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高血压急症的问题中国专家共识一、本文概述《高血压急症的问题中国专家共识》旨在汇聚国内高血压领域的专家智慧和经验，针对高血压急症这一临床常见且处理难度大的疾病，提供一套科学、实用、符合中国国情的诊疗指导原则。
高血压急症，作为高血压患者的严重并发症，其快速、准确的处理对于降低患者死亡率、改善预后具有至关重要的作用。
本文在深入分析高血压急症流行病学特点、发病机制、临床表现及诊断治疗难点的基础上，结合国内外最新研究成果和临床实践，提出了针对性的处理策略和建议，旨在指导临床医师科学、规范地处理高血压急症，提高诊疗水平，保障患者生命安全。
二、高血压急症的诊断高血压急症的诊断主要基于患者的临床表现、血压水平以及潜在的靶器官损害。
一般来说，血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）并伴有重要器官如心、脑、肾、眼、大血管等的严重功能障碍或不可逆性损害，即可诊断为高血压急症。
在诊断高血压急症时，应详细询问患者的病史，包括高血压的病程、既往靶器官损害的情况、有无服用可能影响血压的药物等。
同时，进行全面的体格检查，特别关注神经系统、心血管系统、肾脏和眼底的变化。
实验室检查在高血压急症的诊断中也具有重要作用。
心电图、尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂等常规检查有助于评估患者的病情和靶器官损害情况。
对于怀疑有特定靶器官损害的患者，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性肾功能不全等，还需要进行相应的专项检查。
在诊断高血压急症时，还需要注意与其他原因引起的血压升高相鉴别，如嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等。
这些疾病的临床表现和治疗方法与高血压急症有所不同，因此正确鉴别对于患者的治疗至关重要。
高血压急症的诊断需要综合考虑患者的临床表现、血压水平以及潜在的靶器官损害。
准确的诊断有助于制定合适的治疗方案，提高患者的救治成功率。
请注意，以上段落仅为示例，具体内容和表述可能需要根据实际情况进行调整和完善。
三、高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗应以迅速降低血压、控制病情发展为主要目标，同时注重保护重要脏器功能，预防并发症的发生。
苯磺酸左旋氨氯地平临床应用中国专家共识（终稿）关键字：高血压苯磺酸左旋氨氯地平中国专家共识氨氯地平是现今临床应用最广泛的钙离子拮抗剂；由于本品分子结构特点，故具有手性特征，因此有左旋与右旋两种不同化合物。
而左、右旋两种不同化合物在降压作用上具有根本差异，右旋体几乎无降压作用。
以往临床上应用为其1：1的外消旋化合物（指组成上一半左旋另一半为右旋），1999年经过中国科学院研发人员的技术攻关，成功申报具有我国自主知识产权苯磺酸左旋氨氯地平。
苯磺酸左旋氨氯地平在中国上市10年，目前在国内应用广泛，积累了一定临床经验，需对这些经验加以总结，由中国医师协会心血管内科医师分会与中国医师协会循证医学专业委员会共同起草了本专家共识，现予以正式颁布，供临床应用参考。
1 药学部分1.1 手性概念与其临床意义：手性是指一对物体像人的左手和右手一样，相互对映而不能重叠。
手性是自然界基本特征，也包括人体内各种基本生物反应过程及药物治疗效应，人体对药物具有精确的手性识别能力，即立体选择性。
一对对映体中只有匹配的对映体才能发挥药效，故只有左旋氨氯地平才能有降压作用。
1.2 手性药物的发展：由于技术条件限制，在上世纪80年代前，手性药物均以外消旋体上市应用；反应停事件（沙利度胺事件），使人们认识到手性重要性。
1984年荷兰药理学家Ariëns提出手性药物应以单一对映体使用，以达到减小剂量降压不良事件发生与降低人体对药物代谢、清除负担[1]；1992年美国FDA要求外消旋体药物必须以光学纯的单一对映体上市应用[2]；SFDA也于2006年作出了类似规定[3]，在此背景下我国制药工业于1999年研发了有自主知识产权的苯磺酸左旋氨氯地平，上市供临床应用。
1.3 苯磺酸左旋氨氯地平的药学特征：药效学特征：左旋氨氯地平降压作用是右旋体的1000倍，是1：1外消旋体的2倍，右旋体几乎无降压作用，但可引起头痛、头晕、肢端水肿、面部潮红等不良反应[4-5]。
《坎地氢噻降压及靶器官保护应用中国专家共识》（2024）要点1 作用机制坎地沙坦可选择性地阻断血管紧张素Ⅱ与多种器官组织(如血管平滑肌和肾上腺)中的血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)结合；并激活血管紧张素Ⅱ2型受体(AT2R),从而降低外周血管阻力,抑制交感神经系统和增强水钠排泄；坎地沙坦还具有部分直接激活缓激肽释放酶的作用,促使缓激肽释放。
长期使用坎地沙坦治疗具有逆转左心室肥厚(LVH)、改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿等作用。
*氢氯噻嗪是一种噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪早期通过阻滞肾远曲小管上皮细胞的Na+-Cl-同向转运,增加尿钠排泄、减少血容量、减少心输出量而起到降压作用。
坎地沙坦与氢氯噻嗪联用,增加坎地沙坦的降压效应,并减少氢氯噻嗪对肾素-血管紧张素系统(RAS)的不良影响,还可减少氢氯噻嗪对糖脂代谢、血钾的不利影响。
2 药代动力学坎地沙坦和氢氯噻嗪合并使用时,对其中任何一种成分的药代动力学特征没有明显影响。
3 临床研究3.1 降压疗效坎地氢噻(16/12.5mg)降压疗效与双倍剂量的氨氯地平(10mg)相当,不良反应发生率更低。
3.2 靶器官保护坎地氢噻在强效降压的同时,还可缓解心力衰竭症状,改善LVH,降低新发糖尿病事件发生率,减少糖尿病视网膜病变,减少蛋白尿,具有良好的肾脏保护作用等。
3.2.1 LVH 高血压是导致LVH发生的主要危险因素,积极管理高血压可有效预防或逆转LVH。
研究显示,坎地沙坦不仅能显著降低血压,且能显著降低高血压患者的LVMI、左心室内径、左心室后壁厚度及室间隔厚度。
3.2.2 慢性心力衰竭坎地沙坦降低心房利钠肽、脑利尿钠肽水平,扩张血管、减轻水钠潴留等,有利于改善心力衰竭患者的血流动力学效应；通过降低心脏前后负荷,改善血管内皮功能,增加冠状动脉血液灌注,防止左心室重构等,改善左室射血分数(LVEF)。
*利尿剂是心力衰竭患者标准治疗中必不可少的部分,合理使用利尿剂是心力衰竭药物治疗的基础。
*宁夏中卫市第二人民医院（755000）**宁夏中卫市镇罗卫生院（750000）2012年1月8日收稿关键词：利尿剂；高血压；中国专家共识中图分类号：R972+.4文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）06-0137-02浅谈对《利尿剂治疗高血压中国专家共识》的认识王志翔*黄丽**利尿剂主要通过抑制肾脏钠的重吸收，促进体内钠、水的排出。
按其在肾脏的作用部位进行分类，噻嗪类利尿剂主要抑制远端肾小管的钠转运；袢利尿剂主要作用于髓袢升肢的钠钾转运，产生显著的排钠作用。
噻嗪类利尿剂和袢利尿剂在排钠的同时有排钾的作用。
醛固酮拮抗剂能竞争性抑制醛固酮敏感性的肾集合小管钠通道，促进钠水的排出，但保留钾离子。
1利尿剂应用的循证医学证据1.1世界卫生组织推荐的每人每天盐的摄入量是6克的标准。
但是据调查我国城乡居民平均每人每天盐的摄入量为12克，远远超过6克的标准。
而且个体之间对盐的遗传易感性存在很大的差异，而利尿剂的缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，因此尤其适用于我国高血压患者，对提高治疗率和控制率所发挥的作用是不可低估的。
1.2文献表明中国专家一致认为利尿剂是对于老年高血压、单纯收缩期高血压及血压控制不佳、难治性高血压患者的最佳选择。
1.3研究提示老年人与年轻人相比对盐比较敏感且血肾素水平较低，RAAS 系统不如年轻人的反应强烈，故利尿剂用于这类患者效果会更好。
上世纪90年代初期MRC\SHEP\STOP3向大规模的老年患者及降压研究证实了利尿剂显著降低心血管疾病引起并发症的风险。
ADVANCE 研究结果显示对于2型糖尿病患者接受单独吲达帕胺缓释片或必要时联合配朵普利的治疗方案可使各种致死性和非致死性心血管事件及死亡率均显著下降。
1.4容量负荷增加是高血压患者高血压难以控制的常见病理改变。
如慢性肾病、糖尿病患者、高血压合并心衰患者等都具有容量依赖性的病理特征改变。
由此看来利尿剂的正确用药是关键，是重中之重。
《高龄老年人血压管理中国专家共识》要点汇总高龄老年人的血压管理是一个重要的公共卫生问题,因为高血压是老年人最常见的疾病之一,而且与老年人的生活质量和生活预期密切相关。
高龄老年人血压管理中国专家共识提供了一系列的指导原则和治疗建议,下面是该共识的要点汇总:1. 高龄老年人的血压管理应个体化、综合性、全程化。
应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案,同时考虑患者的心理、生理、社会和经济因素。
2. 高龄老年人的血压控制目标值为收缩压<150mmHg和/或舒张压<90mmHg,但对于具有心血管疾病和肾脏疾病的患者,应根据具体情况进行调整。
3. 药物治疗应根据患者的具体情况选择合适的药物,包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂等。
应从小剂量开始,逐步调整至合适剂量。
4. 非药物治疗也是高龄老年人血压管理的重要组成部分,包括健康教育、饮食调整、运动锻炼、戒烟限酒等。
5. 高龄老年人的血压管理需要全面评估患者的健康状况,包括心血管状况、肾功能、认知功能、视力、听力等,以及患者的家庭和社会支持系统。
6. 高龄老年人的血压管理需要定期随访和评估,及时调整治疗方案,以保证患者的血压稳定和身体健康。
重点和难点解析1. 个体化治疗方案：高龄老年人的血压管理应充分考虑患者的个体差异。
由于高龄老年人常伴随多种慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等，血压管理目标值可能需要根据患者的具体情况适当调整。
患者的年龄、性别、种族、生活习惯以及居住环境等因素也会影响血压水平。
因此，在制定治疗方案时，应综合考虑这些因素，以确保治疗方案的合理性和有效性。
2. 血压控制目标值：共识建议高龄老年人的血压控制目标值为收缩压<150mmHg和/或舒张压<90mmHg。
然而，这一目标值并非一成不变，需要根据患者的具体情况进行调整。
例如，对于合并心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等患者，可能需要更严格的血压控制目标。
对于老年人，过于严格的血压控制可能导致 cognitive功能障碍、晕厥等不良反应。
利尿剂治疗高血压的中国专家共识与要点
噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年。
由于其良好的疗效和性价比，增强其他抗高血压药物的效力，并且可降低高血压相关的病残率和死亡率，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药。
1利尿剂的临床药理学
1.1 利尿剂的分类：①襻利尿剂/袢利尿剂；②噻嗪类利尿剂，该类药物又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。
噻嗪型药物包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗；③保钾利尿剂
1.2 噻嗪类利尿剂的降压机制长期降压机制，主要与降低外周血管阻力有关。
1.3 噻嗪类利尿剂的降压疗效低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用。
氢氯噻嗪有研究表明，该药降低收缩压和舒张压的谷峰比分别只有39.76%和30.79%，其作用难以维持24h。
吲达帕胺降代收缩压和舒张压的谷峰比分别为89%和85%，吲达帕胺缓释片1.5mg/d降低老年患者收缩压的幅度明显大于氢氯噻嗪25mg/d，而对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响。
目前的高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利尿剂。
虽然氢氯噻嗪是大多数单片复方制剂中的主要成分，但是其降压疗效弱于氯噻酮和吲达帕胺。
3 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗
利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，一方面通过机制互补增强降压效果，另一方面抵消利尿剂的某些不良反应。
3.1 噻嗪类利尿制与RAAS抑制剂联合噻嗪类利尿剂与直接肾素抑制剂、ACEI或ARB联合，一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重机制增强降压效果，另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压治疗方案。
3.2 噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合该拮抗剂能够促进肾脏钠离子排泄，与噻嗪类利尿剂降压作用机制部分重叠，都能导致交感神经系统和RAAS 激活，因此噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。
3.3 噻嗪类利尿剂与ß受体阻滞剂联合ß受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。
3.4 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。
噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂使用能够减少低钾血症发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。
3.5 噻嗪类利尿剂的多药联合及单片复方制剂高血压指南推荐噻嗪类利尿剂，RAAS抑制剂和钙拮抗剂3药联合，收缩压和舒张压达标率远高于2药联合。
我国传统的噻嗪类利尿剂单片复方制剂（如降压0号、复方降压片、复方罗布麻、珍菊降压片等）长期应用能否起到足够的器官保护及降低心脑血管事件发生率作用有待更多循证医学证据支持。
新型单片复方降压制剂多为噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB或保钾利尿剂之间的联合，其配伍更加科学合理，有更多循证医学证据支持。
4 利尿剂的不良反应
大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症、加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能，引起血钾、血钙降低、血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
5 利尿剂降压治疗的使用建议
5.1 适应证和禁忌证噻嗪类利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。
利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，对于提高我国高血压患者的血压治疗率和控制率的作用不可低估。
襻利尿剂主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。
保钾利尿制的降压作用弱，不宜单独使用，常与其它利尿剂合用。
醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。
服药前血清钾超过5.5mmol/L者禁用。
痛风、低钾血症为利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证，妊娠头7月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。
5.2 用法和用量噻嗪类利尿剂，由于剂量一反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即氢氯噻嗪12.5～25mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d或其缓释片1.5mg/d。
作为最常使用的氢氯噻嗪，大多数专家赞成并使用12.5mg/d，且多和其他降压药物合用。
吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生的相对危险较低。
eGF R＜30 mL/（mi n·1.73m2），可选用襻利尿剂。
呋塞米降压剂量通常为20～80mg/d，分2次口服；醛固酮受体桔抗剂螺内酯20～40mg/d；。
