有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病相关肾损伤的临床特征

㊃病例报告㊃通信作者:朱敏敏,E m a i l :3291504566@q q.c o m 纤维连接蛋白肾小球疾病合并具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症1例朱敏敏1,马志刚2(1.甘肃中医药大学临床医学院,甘肃兰州730000;2.甘肃省人民医院肾内科,甘肃兰州730000) 摘 要:纤维连接蛋白肾小球疾病(F N G )是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,以大量纤维连接蛋白沉积于肾小球内皮下及系膜区为其特征,临床表现为蛋白尿㊁不同程度的血尿㊁高血压及进展缓慢的肾功能减退,少数患者有肾小管酸中毒㊂其诊断主要依据肾穿刺结果纤维连接蛋白荧光染色阳性,目前无特异性治疗,多给予对症治疗㊂F N G 发病罕见,合并具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MG R S )极少报道㊂本文报道1例F N G 合并MG R S ,并进行相关文献的复习㊂关键词:连接蛋白类;白蛋白疾病;活组织检查,针吸中图分类号:R 559 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)11-1018-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.11.012F i b r o n e c t i n g l o m e r u l a r d i s e a s e c o m b i n e dw i t hm o n o c l o n a l g a m m o p a t h yo f r e n a l s i g n i f i c a n c e --a c a s e r e po r t Z h u M i n m i n 1,M aZ h i g a n g21.C o l l e g e o f C l i n i c a lM e d i c i n e ,G a n s uU n i v e r s i t y o f Ch i n e s eM e d i c i n e ,L a n z h o u 730000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,G a n s uP r o v i n c i a lH o s pi t a l ,L a n z h o u 730000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h u M i n m i n ,E m a i l :3291504566@q q .c o m A B S T R A C T :F i b r o n e c t i n g l o m e r u l a rd i se a s e (F N G )i s a r a r e a u t o s o m a l d o m i n a n t i nh e r i t e dd i s e a s e c h a r a c t e r i z e db y a l a r g e a m o u n t o f f i b r o n ec t i nde p o s i t e d i n t h e g l o m e r u l a r s u b e n d o t h e l i a l a n dm e s a n gi u m.T h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s a r e p r o t e i n u r i a ,ad i f f e r e n t l e v e l o fh e m a t u r i a ,h y p e r t e n s i o n ,a n ds l o w l yp r o g r e s s i n g r e n a ld ys f u n c t i o n .A n das m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s h a v e r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s .T h e d i a g n o s i s i sm a i n l y b a s e do n t h e r e s u l t s o f r e n a l pu n c t u r e ,a n d t h e f i b r o n e c t i n s t a i n i n g i s p o s i t i v e .T h e r e i sn o s p e c i f i c t r e a t m e n t ,a n dm o r e s y m pt o m a t i c t r e a t m e n t s h o u l db eu s e d .F N G i s r a r e ,a n dt h ec o m p l i c a t i o n ,m o n o c l o n a l i mm u n o g l o b u l i n e m i a (MG R S )w i t hr e n a l s i g n i f i c a n c e ,i sr a r e l y r e p o r t e d .T h i s a r t i c l e r e p o r t e da c a s e o fF N Ga c c o m p a n i e db y MGR Sa n d l i t e r a t u r ew e r e r e v i e w e d .K E Y W O R D S :c o n n e x i n s ;b l o o d p r o t e i nd i s o r d e r s ;b i o p s y,n e e d l e 纤维连接蛋白肾小球病是一种具有家族遗传性的常染色体显性遗传性疾病,临床表现为蛋白尿㊁镜下血尿㊁高血压和进展缓慢的肾功能减退,诊断靠肾活检,目前尚无特异性治疗,一般多给予对症治疗㊂具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MG R S )代表由B 淋巴细胞和浆细胞异常增殖产生的单克隆免疫球蛋白所致肾损害,但未达到多发性骨髓瘤㊁华氏巨球蛋白血症㊁慢性淋巴细胞白血病或恶性淋巴瘤的诊断标准的一类疾病,常与淀粉样变㊁单克隆免疫球蛋白沉积病等疾病相关㊂MG R S 相关肾脏疾病的范围广泛,而且早期诊断有利于指导疾病的治疗和改善预后㊂目前MG R S 多采用的针对B 细胞克隆的治疗策略,类似于恶性肿瘤疗法的等效外推㊂此外,及时地评估血液学反应,可帮助判断治疗效果,延长总的生存时间㊂1 临床资料1.1 病史回顾 患者女性,44岁,主因双下肢水肿1个月,加重5天于2018.06.14入院㊂患者于入院前1个月因劳累后出现双下肢水肿,休息后可缓解,化验检查 尿常规示:尿潜血3+;24小时尿蛋白定量3.5g /L ,血常规:血红蛋白(H b )100g /L ,既往身体健康,个人史㊁家族史㊁婚育史㊁月经史无特殊㊂入院体格检查:血压(B P ):120/80mmH g (1mmH g =0.133k P a ),贫血貌,双眼睑无水肿,双下肢轻度水肿㊂全身皮肤黏膜无瘀点㊁瘀斑及牙龈渗血,全身浅表淋巴结未触及肿大㊂1.2 实验室检查 总蛋白48.8g /L ,白蛋白16.6g /L ,血肌酐54μm o l /L ,尿素3.9mm o l /L ,尿酸232μm o l /L ,胱抑素C 1.03m g /L ,甘油三酯3.02mm o l /L ,血红蛋白97g /L ,血小板102ˑ109/L ,红细胞3.34ˑ1012/L ,白细胞3.7ˑ109/L ,甲状腺素58.69n m o l /L ,补体C 30.74g /L ,免疫球蛋白A ㊃8101㊃‘临床荟萃“ 2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.8.66g /L ,免疫球蛋白G3.41g /L ,血清免疫球蛋白A 阳性,轻链κ阳性,血清α1球蛋白6.3%,α2球蛋白12.5%,白蛋白49.6%,β2球蛋白19.7,γ球蛋白6.0,血游离轻链:κ:557.5m g /L ,λ:14.6m g /L ,к/λ:38.184,尿本周氏蛋白阴性;尿游离轻链:к:595m g /L ,λ:147m g /L ,к/λ:4.04;24h 尿蛋白定量15.1g ;尿常规:隐血3+;辅助检查:腹部超声提示:①胆囊多发结石;②肝胆胰脾㊁双肾未见明显异常㊂胸片:①胸部正位未见明显异常;②左侧颈肋形成;骨髓穿刺病检结果示:骨髓增生大致正常,粒红比例略减小,粒系各阶段细胞可见,以中幼及以下阶段细胞可见红系各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞为主,巨幼细胞大致正常,分叶核为主,骨髓中单克隆浆细胞比例3%㊂流式细胞学检查:异常细胞占有核细胞1.22%,表达C D 38,C D 138,C D 117,C D 27,C D 200,部分表达c K a p p a ,符合浆细胞肿瘤表型㊂肾脏活检病理,光镜描述:可见38个肾小球,其中两个肾小球性硬化,其余肾小球系膜区及基底膜内侧大量P A S 阳性物质沉积,系膜细胞及内皮细胞增生不明显,系膜区明显增宽,系膜区大量嗜复红蛋白沉积,毛细血管腔狭窄㊁闭塞㊁基底膜增厚,未见节段性系膜插入及双轨形成,未见血管瘤样扩张及 睫毛样 结构,未见钉突样结构,壁层上皮细胞无增生,未见新月体形成㊂肾小管上皮细胞颗粒样变性,灶状萎缩,肾间质灶状炎症细胞浸润伴纤维化,小动脉管壁增厚,管腔狭窄,未见红染无结构样物沉积(图1)㊂免疫组化:F N+(图2);石蜡免疫荧光:κ:阳性;λ:阳性(图3A );A A :阴性;刚果红染色阴性㊂免疫荧光:肾小球6个,I g G ++㊁I g M ++㊁I g A +++㊁C 3++㊁C 1q++(图3B )㊂电镜描述:镜下检测到一个肾小球,毛细血管内皮细胞明显空泡变性,个别管腔内可见红细胞,无明显内皮细胞增生,毛细血管袢开放,肾小囊壁层无明显增厚,壁层细胞空泡变性,无明显增生,脏层上皮细胞肿胀,空泡变性㊂足突节段性融合㊂系膜细胞和基质增生㊂系膜区及基底膜内测可见大量团块状电子致密物沉积,高倍下观察电子致密物,可见模糊的纤维样结构㊂肾小管上皮细胞空泡变性㊂间质无特殊病变㊂个别毛细血管管腔内可见红细胞聚集(图4)㊂图1 肾脏病理改变 a :系膜区明显增宽(H E 染色ˑ400),b :系膜区有大量P A S 阳性的物质沉积(P A S 染色ˑ400);c:系膜区有大量非嗜银的物质沉积(P A S M 染色ˑ400)图2 肾脏病理改变免疫组织化学 a :肾小球系膜区和内皮下有大量的纤连蛋白沉积物(免疫荧光ˑ100);b :肾小球F N 染色阳性(免疫荧光ˑ400)图3 肾脏病理改变免疫荧光 a :к+,λ+分布于肾小球系膜区㊁外周袢(石蜡免疫荧光ˑ400);b :肾小球C 3阳性(免疫荧光ˑ100)㊃9101㊃‘临床荟萃“ 2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图4 肾脏病理改变电镜观察 a :系膜区及基底膜内侧大量团块状电子致密物沉积(电镜ˑ8000);b :系膜区及基底膜内侧大量团块状电子致密物沉积(电镜ˑ3000)1.3 治疗及预后 F N G 目前尚无特异的治疗,多给予对症治疗[1],有相关报道给予免疫抑制剂㊁激素及血液透析㊁肾脏移植[2-5]等治疗,在后期的随访过程中大多有复发的表现㊂对于该患者我们给予代文80m g 口服,1次/d ,减少尿蛋白及开同1.89g 口服,3次/d,改善低蛋白血症及延缓肾功能进展㊂针对MG R S 的治疗主要是抑制致病性B 细胞克隆[6],减缓对肾脏的进一步损伤㊂根据不同的病理类型,给予相应对症治疗,但是最主要的治疗仍然是使用肾毒性相对较小的化疗药物[7-8]㊂综合患者临床表现及肾穿结果,我们给予B D 化疗方案(注射用硼替佐米2.0m g d 1,4,8,11㊁地塞米松20m g d1-2,4-5,8-9,11-12),已进行了10个疗程,最近一次骨穿病理结果示:骨髓中单克隆浆细胞比例逐渐由3%下降至0.08%,24小时尿总蛋白定量由15.1g 逐渐下降为5.93g ,血浆白蛋白30g /L ,目前仍在随访中㊂2 讨 论我们在此诊断了1例纤维连接蛋白肾小球疾病(F N G )同时合并具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MG R S )的患者,值得注意的是目前无相关报道提示以上两种疾病存在相关性㊂纤维连接蛋白肾小球疾病(F N G )是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,以大量纤维连接蛋白沉积于肾小球内皮下及系膜区为其特征[9]㊂1980年B u r gi n 等[10]首次报道了这一疾病,随后出现了一系列的病例报告,描述了散发性和家族性的F N G [11]㊂通常以蛋白尿为主要临床表现,多数病例可达到肾病综合征的水平,镜下血尿较常见,目前暂无肉眼血尿的报道,某些患者表现为高血压和肾功能进行性减退,少数患者有肾小管酸中毒[12]㊂该疾病在任何年龄段均可发病,目前已报道的病例中年龄最小3岁[13],最大88岁[14],年轻人多见,无性别差异,本病例符合㊂其诊断主要依据肾穿刺结果纤维连接蛋白荧光染色阳性,光镜下改变:肾小球体积增大,大多呈分叶状㊂高倍镜下示系膜区增宽和内皮下间隙增大,多数病例无或仅轻度系膜细胞增生,个别病例系膜基质增多由于临床表现为特异性;荧光染色,刚果红染色阴性,所有病例纤维连接蛋白染色沿肾小球毛细血管袢和(或)系膜区强阳性分布;电镜下改变:可见肾小球毛细血管袢内皮下及系膜区大量中等密度㊁不均匀或含脂质成分的嗜锇电子致密物沉积,系膜基质中度增多,沉积物多呈细颗粒状或不定向排列的直径10~12n m ㊁长125n m 的纤丝组成,本例符合㊂据相关文献报道该病的发病多考虑与纤维连接蛋白肾小球病的纤维连接蛋白1基因位于2q34突变有关[15],C a s t e l l e t t i 等[16]测序了编码纤连蛋白-1(F N 1)的基因并发现了三个杂合错义突变Y 973C ,W 1925R 和L 1974R ㊂而且O h t s u b o 等[2]认为一些F N 1突变患者无症状,并提示这种遗传异常并不一定会导致表型异常,由于经济条件有限,该患者未行遗传基因检测㊂本病例特殊之处在于肾活检病理结果示κ㊁λ链沉积,刚果红染色阴性,血轻链к阳性,血游离轻链:к:557.5m g/L ,λ:14.6m g /L ,к/λ:38.184,尿游离轻链:к:595m g /L ,λ:147m g/L ,к/λ:4.04;血清蛋白电泳示:有M 带,骨髓中单克隆浆细胞比例3%,根据以上结果首先排除淀粉样变性及血液系统恶性肿瘤,初步诊断为MG R S ㊂2012年,国际肾脏和单克隆球蛋白病研究组提出MG R S ,代表由B 淋巴细胞和浆细胞异常增殖产生的单克隆免疫球蛋白所致肾损害,但未达到多发性骨髓瘤㊁华氏巨球蛋白血症㊁慢性淋巴细胞白血病或恶性淋巴瘤的诊断标准的一类疾病,常与淀粉样变㊁单克隆免疫球蛋白沉积病等疾病相关[17]㊂这些克隆产生的I g M 能够通过其直接机制或间接机制导致永久性肾损害,MG R S 造成肾脏直接损害的证据是肾组织中发现I g M [18-19],间接损害机制是I gM 通过干扰补体的调节来引起C 3肾小球病或不典型溶血尿毒综合征[20],本例肾活检组织中可见I gM ,考虑为直接损害机制㊂以上两种机制可引起起肾小管㊁肾小球单独损害,也可使两者同时受累㊂在怀疑MG R S 的患者中,必须进行血清和尿液蛋白电㊃0201㊃‘临床荟萃“ 2019年11月20日第34卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.泳㊁免疫固定电泳和血清游离轻链测定的一整套检查以评估I g M,并结合骨髓和淋巴结检查,排除其已经对应的恶性淋巴和(或)浆细胞疾病[21],此外,还必须仔细发现其他肾外表现㊂为了准确地诊断肾脏疾病,需要行肾活检以明确肾脏的病理变化,评估疾病的严重程度㊂在某些情况下还要通过同型I g免疫荧光分析,免疫电子显微镜和蛋白质组学分析,才能做出进一步的明确诊断[22]㊂MG R S与F N G均可引起肾脏损害,针对该患者我们给予B D化疗方案,后期随访过程中尿蛋白逐渐下降㊂F N G是一种遗传性疾病,无特异性治疗,多给予对症治疗,行B D化疗方案后尿蛋白也不会快速下降,多考虑MG R S引起的大量蛋白尿,进一步证实本例为F N G合并MG R S㊂在我们所查阅的文献中MG R S病理分型有多种,但是均未发现F N G,由此推测上述两种疾病无一定的相关性㊂F N G合并MG R S在我们所检索的文献中尚无报道过,虽然两者临床表现相似,均可引起肾脏的损害,出现蛋白尿㊁肾性高血压及最终有可能进展为终末期的肾脏病,但是其致病机制却完全不同,对于诊断比较困难者可进行基因检测,以减少漏诊及误诊率,从而收集更多的病例,研究其发病机制,为临床提供帮助㊂参考文献:[1] A s s m a n n K J,K o e n e R A,W e t z e l s J F.W e t z e l s.F a m i l i a lg l o m e r u l o n e p h r i t i s c h a r a c t e r i z e d b y m a s s i v e d e p o s i t s o ff i b r o n e c t i n[J].A mJK i d n e y D i s,1995,25(5):781-91.[2] O h t s u b o H,O k a d a T,N o z u K,e t a l.I d e n t i f i c a t i o n o fm u t a t i o n s i nF N1l e a d i n g t o g l o m e r u l o p a t h y w i t hf i b r o n e c t i nd e p o s i t s[J].P e d i 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ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－７３８６.２０１９.０７.０４１病例报告与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病１例王倩㊀袁鲁亮㊀李林倩㊀张思㊀张海松㊀高燕作者单位:０７１０００㊀河北省保定市ꎬ河北大学医学部(王倩㊁李林倩㊁张思)ꎻ中国人民解放军３２３１０部队(袁鲁亮)ꎻ河北大学附属医院肾内科(张海松㊁高燕)通讯作者:高燕ꎬ０７１０００㊀河北省保定市ꎬ河北大学附属医院ꎻＥ￣ｍａｉｌ:ｇａｏｙａｎ２２７＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病ꎻ肾脏淀粉样变性ꎻ肾病综合征ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ６９３.２㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００２－７３８６(２０１９)０７－１１１６－０５㊀㊀意义不明的单克隆免疫球蛋白病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅꎬＭＧＵＳ)是一种临床无症状的淋巴细胞和(或)浆细胞增殖异常疾病ꎬ是非恶性或癌前病变[１]ꎬ不引起靶器官病变ꎬ尚未达到多发性骨髓瘤(ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａꎬＭＭ)㊁华氏巨球蛋白血症(ｗａｌｄｅｎｓｔｒｏｍｍａｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｍｉａꎬＷＭ)㊁慢性淋巴细胞白血病(ｃｈｒｏｎｉｃｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａꎬＣＬＬ)或其他恶性淋巴瘤的诊断标准ꎬ且无上述病变特征ꎮＭＧＵＳ临床特征包括血清单克隆免疫球蛋白(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｓꎬＭＩｇ)<３０ｇ/Ｌꎬ骨髓克隆性浆细胞比例<１０％ꎬ无器官损害(如贫血㊁溶骨性病变㊁肾功能不全或高钙血症ꎬ称为ＣＲＡＢ征)[２]ꎮ与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅꎬＭＧＲＳ)是２０１２年由国际肾脏病与单克隆免疫球蛋白研究组(ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙａｎｄＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｙＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐꎬＩＫＭＧ)提出的新概念ꎬ是指符合ＭＧＵＳ诊断标准ꎬ伴肾脏损害ꎬ且肾活检免疫荧光检测提示ＭＩｇ沉积ꎮ本文现报道１例与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病及相关文献复习ꎮ１㊀病例资料㊀㊀患者ꎬ男ꎬ６９岁ꎬ主因间断颜面部及双下肢水肿５年入院ꎮ患者５年前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿ꎬ呈对称指凹性水肿ꎬ就诊于当地医院ꎬ诊断为 肾病综合征 ꎬ未行肾穿刺活检ꎬ给予口服醋酸泼尼松治疗ꎬ后定期复查激素减量ꎮ患者既往多次因水肿就诊河北大学附属医院ꎬ给予对症治疗后均好转出院ꎮ目前口服醋酸泼尼松５ｍｇ１次/ｄꎮ近期患者水肿加重ꎬ双眼视物模糊ꎮ高血压㊁冠心病病史３年ꎮ否认家族遗传史ꎮ查体:双眼睑水肿ꎬ双眼视力减退ꎻ舌体肥大ꎻ双肺呼吸音低ꎬ胸骨无压痛ꎻ心腹查体未见异常ꎻ背部㊁四肢可见散在红色皮疹ꎬ双下肢指凹性水肿ꎮ辅助检查:血常规:白细胞计数９.３９ˑ１０９/Ｌꎬ红细胞计数４.０１ˑ１０１２/Ｌꎬ血红蛋白１２２ｇ/Ｌꎬ血小板计数２７８ˑ１０９/Ｌꎻ２４ｈ尿蛋白定量２.５２ｇ/２４ｈꎻ血清总蛋白３９ｇ/Ｌꎬ白蛋白２３ｇ/ＬꎻＮＳＥ１７.８ｎｇ/ｍｌꎻ电解质㊁空腹葡萄糖㊁肾功能㊁甲功均未见异常ꎻ抗核抗体谱㊁抗中性粒细胞浆抗体阴性ꎻ乙型肝炎五项㊁丙型肝炎㊁梅毒特异性抗体㊁人类免疫缺陷病毒抗体均阴性ꎻ血清ＰＬＡ２Ｒ抗体ＩｇＧ阴性ꎻ血清免疫球蛋白:ＩｇＧ１.６３ｇ/ＬꎬＩｇＥ４５７Ｕ/ｍｌꎻ尿本周蛋白阴性ꎻ血免疫固定电泳ＩｇＧＬＡＭＢＤＡ轻链阳性ꎻ尿免疫固定电泳ＬＡＭＢＤＡ轻链阳性ꎻ双肾超声:双肾大小形态正常ꎬ实质回声略增强ꎮ双侧肋骨㊁头颅㊁骨盆正侧位:颅骨骨质㊁双侧肋骨骨质㊁骨盆诸组成骨骨质均未见异常ꎮ骨密度测定正常ꎮ异常免疫球蛋白血症实验报告:血清免疫球蛋白Ｇ３５４ｍｇ/ｄｌꎬκ轻链(血)２３８ｍｇ/ｄｌꎬλ轻链(血)１７１.２ｍｇ/ｄｌꎬκ/λ(血)１.３９ꎬκ轻链(尿)<１.８５ｍｇ/ｄｌꎬλ轻链(尿)<５.０ｍｇ/ｄｌꎬＩｇＧ￣ＬＡＭ型伴ＬＡＭ型Ｍ蛋白血症ꎮ骨髓穿刺:浆细胞增多ꎮ骨髓活检:骨髓增生大致正常ꎬ粒红巨三系细胞增生伴红系比例增高ꎻ骨髓活检刚果红染色阳性(图１㊁２)ꎮ流式细胞检查:可见异常浆细胞ꎬ约０.３％ꎻ表达ＣＤ３８㊁ＣＤ１２８㊁ｃＬａｍｂｄａ㊁ＣＤ２８㊁ＣＤ２００ꎬ部分表达ＣＤ２７ꎬ不表达ＣＤ１９㊁ｃＫａｐｐａ㊁ＣＤ１１７㊁ＣＤ５６㊁ＣＤ８１㊁ＣＤ２０㊁ＣＤ４５ꎻ染色体核型:４６ＸＹꎬＩＮＶ(９)(ｐ１２ｑ１３)[３]ꎮ于超声引导下行肾穿刺活检术ꎬ肾脏病理结果:光镜检查可见１５个肾小球ꎬ４个球性硬化ꎬ其余肾小球系膜区无细胞性增宽伴特殊蛋白沉积ꎬ刚果红染色阳性ꎻ肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性ꎬ灶状萎缩ꎬ部分管腔内见ＰＡＳ阳性蛋白管型ꎻ肾间质灶状淋巴单核细胞浸润ꎬ多灶状及片状淀粉样蛋白沉积ꎻ小动脉管壁增厚伴淀粉样蛋白沉积ꎬ管腔狭窄(图３㊁４)ꎮ免疫荧光可见８个肾小球ꎬλ:系膜区㊁肾间质片状ꎬＴＢＭ团块㊁片状ꎬ小动脉团块状沉积系膜区颗粒样沉积ꎬＩｇＭ(＋)ꎬＣ３(ʃ)ꎬλ(＋~＋＋)ꎬκ(－)ꎬＩｇＧ(－)ꎬＩｇＡ(－)ꎬＣ１ｑ(－)ꎻＦＲＡ(－)ꎬＡｌｂ(－)ꎬＨＢｓＡｇ(－)ꎬＨＢｃＡｇ(－)ꎮ电镜观察可见５个肾小球ꎬ肾小球系膜区及节段基底膜无细胞性增宽ꎮ可见杂乱分布的细纤维结构ꎮ上皮足突广泛融合ꎮ肾小管萎缩ꎻ肾间质片灶状杂乱分布细纤维结构样胶原纤维增生(图５㊁６)ꎮ肾脏病理结果:肾淀粉样变性(ＡＬ￣λ型)ꎮ结合患者病史㊁症状㊁体征及辅助检查ꎬ诊断为与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病肾淀粉样变性(ＡＬ￣λ型)ꎮ图１㊀骨髓活检光镜(ＨＥ染色ˑ４０)图３㊀肾活检光镜(ＰＡＳＭ＋Ｍａｓｓｏｎ染色ˑ１００)图５㊀肾活检电镜(电镜１ˑ５０００)㊀㊀图２㊀骨髓活检光镜(ＨＥ染色ˑ４００)㊀㊀图４㊀肾活检光镜(刚果红染色ˑ１００)图６㊀肾活检电镜(电镜２ˑ５００００)２㊀讨论㊀㊀ＭＧＲＳ是克隆增殖的Ｂ淋巴细胞和(或)浆细胞合成并分泌大量完整ＭＩｇ㊁游离轻链(ｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎꎬＦＬＣ)或其组成部分轻链(ｌｉｇｈｔｃｈａｉｎꎬＬＣ)㊁重链(ｈｅａｖｙｃｈａｉｎꎬＨＣ)沉积于肾脏并引起肾小球㊁肾小管㊁肾间质和(或)血管损伤的疾病[４]ꎮＭＧＲＳ[５ꎬ６]描述了由于ＭＩｇ沉积直接或间接导致的肾脏疾病ꎬ伴或不伴其他器官的损害ꎬ包括淀粉样变性病(ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ)㊁单克隆免疫球蛋白沉积病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｉｓｅａｓｅꎬＭＩＤＤ)㊁冷球蛋白血症肾损害(ｃｒｙｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｍｉａ)㊁轻链近端肾小管病(ｌｉｇｈｔ￣ｃｈａｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｔｕｂｕｌｏｐａｔｈｙꎬＬＣＰＴ)㊁增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇｄｅｐｏｓｉｔｓꎬＰＧＭＩＤ)㊁Ｃ３肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(Ｃ３ＭＩＤ)等ꎮＭＧＲＳ[７ꎬ８]依据肾脏病理中有无结构物沉积可分为有结构沉积物ＭＧＲＳ肾损害和无结构沉积物ＭＧＲＳ肾损害ꎻ依据结构沉积物不同分为纤维㊁微管㊁结晶或包涵体ꎻ纤维沉积疾病包括淀粉样变性(ＡＬ㊁ＡＨＬ㊁ＡＨ)㊁纤维样肾小球肾炎(ｆｉｂｒｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ)ꎻ微管沉积疾病包括免疫触须样肾小球病(ｉｍｍｕｎｏｔａｃｔｏｉｄｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａｔｈｙ)㊁Ｉ型冷球蛋白血症肾小球肾炎ꎻ结晶或包涵体沉积物疾病包括轻链近端肾小管病㊁结晶储积组织细胞增多症㊁结晶储积等ꎮ无结构沉积物ＭＧＲＳ包括单克隆免疫球蛋白沉积病(ＬＣＤＤꎬＬＨＣＤＤꎬＨＣＤＤ)㊁增生性肾炎(ＰＧＮＭＩＤ)㊁Ｃ３肾小球病等ꎮＭＧＵＳ在５０~６９岁的成年人患病率约为３％ꎬ７０岁以上人群中患病率约为５.３％ꎬ８５岁及以上人群患病率约为８.９％ꎬ随着成年人年龄的增长ＭＧＵＳ患病率显著增加[９]ꎮＭａ等[１０]研究显示中国人群中ＭＧＵＳ患病率与上述发病率基本一致ꎮＣｉｏｃｃｈｉｎｉ等[３]发现ＭＧＲＳ在５０岁以上和７０岁以上人群的患病率分别为０.３２％和０.５３％ꎮＭＧＵＳ比ＭＧＲＳ患病率明显偏高ꎬ两者疾病转归也各不相同ꎮＭＧＵＳ每年进展为ＭＭ风险为１％[１１]ꎬＭＧＲＳ进展为ＭＭ风险为１０％[１２]ꎬＭＧＲＳ比ＭＧＵＳ患者更容易进展成ＭＭꎮ２.１㊀ＭＧＲＳ发病机制２.１.１㊀ＭＩｇ直接作用机制:ＭＩｇ直接沉积在肾脏组织中ꎬ它的理化性质和大小可能是重要的致病因素ꎮ由ＨＣ和ＬＣ组成完整的ＭＩｇꎬ分子量较大ꎬ不能通过肾小球滤过屏障ꎬ导致肾小球沉积ꎬ并发肾小球炎症(ＰＧＭＩＤ和免疫触须样肾小球病)[１３]ꎮ然而ꎬ仅由单克隆游离轻链(ＦＬＣ)组成的低分子量ＭＩｇ分子可通过肾小球基底膜并到达管腔ꎬ超过近端肾小管重吸收能力ꎬ导致ＬＣＣＮ和ＬＣＰＴ等管状疾病ꎮＭＩｇ与其他蛋白相互作用ꎬ如载脂蛋白(如ＡＬ)[１４]或基质蛋白(如ＭＩＤＤ)ꎬ影响ＭＩｇ沉积物的类型和位置ꎬ造成不同部位肾脏损害ꎮ２.１.２㊀ＭＩｇ间接作用机制:疾病发生发展过程中分泌的各种生物因子和(或)具有自身抗体活性的ＭＩｇ在肾组织沉积直接引起经典补体通路和补体旁路途径组分活化ꎬ或间接引起沉积在肾脏中的补体组分活化ꎮ也可能是由于免疫球蛋白沉积(轻链或重链)造成补体旁路途径失调而间接累及肾脏ꎮＭＩｇ抑制血浆补体调节因子ꎬ例如Ｈ因子㊁Ｂ因子ꎬ导致Ｃ３沉积在肾和全身毛细血管[１５ꎬ１６]ꎮ细胞因子激活参与多神经病变㊁内分泌病变㊁器官肿大㊁单克隆免疫球蛋白病㊁皮肤变化综合征等ꎮ这些对补体旁路途径调节的改变可能是继发于基因突变或获得性疾病ꎬ发病机制尚不明确ꎮ２.２㊀ＭＧＲＳ病理特征㊀仅有血或尿ＭＩｇꎬ同时存在肾脏损害临床表现并不能推论得出肾脏病与之存在因果关系[１７]ꎮ为了准确地描述肾脏疾病ꎬ评估肾小球病变特征ꎬ若无禁忌需行肾穿刺活检ꎬ进行光镜㊁免疫荧光(ＩＦ)和电镜(ＥＭ)研究ꎬ以确定沉积物组成及肾脏病理类型ꎮ肾穿刺活检是ＭＧＲＳ肾脏损害诊断金标准ꎬ可用于评估ＭＧＲＳ类型和评估肾脏疾病的严重程度ꎬ对于治疗及预后至关重要ꎮ对于ＭＩｇ患者来说ꎬ肾穿刺活检一种安全的方法ꎬＦｉｓｈ等[１８]对１４８例ＭＩｇ患者的肾脏病理研究显示ꎬ肾活检的出血并发症发生率为４.１％ꎬ与对照组相似ꎮＭＧＲＳ的发病机制不同ꎬ病理表现不同[１９]ꎮ２.２.１㊀ＭＩｇ直接作用２.２.１.１㊀单克隆免疫球蛋白相关增生性肾小球肾炎:在大多数情况下肾活检显示膜增生性ꎮ免疫荧光显示系膜和毛细血管壁ＭＩｇ沉积ꎮＭＩｇ多为重链ＩｇＧꎬ较少为ＩｇＭꎬ极少为ＩｇＡꎬ可见κ或λ轻链ꎮ电镜可见系膜和内皮下电子致密物沉积ꎬ很少有上皮下和基底膜沉积ꎮ２.２.１.２㊀纤维性肾小球肾炎:光镜下表现为增生性肾小球肾炎ꎬ免疫荧光显微镜下可见ＩｇＧ沉积ꎬ电子显微镜下系膜区和毛细血管壁可见纤维结构沉积ꎮ典型光镜检查显示系膜增生或膜基底增生ꎮ免疫荧光可见ＩｇＧ沉积ꎬ多数ＩｇＧ沉积为多克隆ꎮ电镜显示随机定向的纤维沉积在系膜和毛细血管壁ꎻ基底膜和内皮下也可能存在纤维结构沉积ꎮ纤维直径１０~３０ｎｍꎬ刚果红染色呈阴性ꎮ在纤维性肾小球肾炎中肾小管和间质纤维沉积极为罕见ꎮ２.２.１.３㊀免疫触须样肾小球病:光镜检查显示典型的增生性肾小球肾炎ꎮ免疫荧光显微镜下多为单克隆ＩｇＧ沉积ꎬ可见κ或λ轻链沉积ꎮ电镜下可见毛细血管壁微管状结构沉积ꎮ沉积的微管状亚结构ꎬ其直径３０~６０ｎｍꎮ２.２.１.４㊀结晶储积组织细胞增多症:是一种罕见疾病ꎬ肾小球或肾小球间质可见大量含有ＭＩｇ的组织细胞或泡沫细胞ꎮ在光镜下ꎬ肾小球内可见含有嗜酸性粒状细胞质包裹体的组织细胞明显浸润ꎮ有时肾小球也表现为膜增生性肾小球肾炎ꎬ伴有血管壁增生和双轨征形成ꎻ这与沿毛细血管壁的ＭＩｇ沉积有关ꎮ免疫荧光显微镜下可见肾小球内ＭＩｇ沉积ꎬＭＩｇκ轻链最为常见ꎮ电子显微镜下可见毛细血管内布满晶组织细胞ꎮ㊀㊀管型肾病的特点是肾小管损伤ꎬ苏木精和伊红染色呈明显嗜酸性ꎬＰＡＳ染色呈阴性ꎮ管型多位于远端小管ꎬ通常呈断裂或其他几何形状ꎬ周围有单核细胞㊁中性粒细胞浸润ꎬ偶有巨细胞的炎症反应ꎮ免疫荧光可见轻链(κ或λ轻链)ꎮ㊀㊀近端小管病变特点是近端小管细胞的细胞质中包涵体可见κ或λ轻链沉积ꎮ包涵体内可见结晶或者非结晶物质ꎮ肾小球未见异常ꎬ肾小管表现为退行性改变ꎬ并伴有不同程度的肾小管萎缩和间质纤维化ꎮ免疫荧光显微镜可见几乎所有有晶体的ＬＣＰＴ中都存在κ轻链沉积ꎬ而没有晶体的ＬＣＰＴ中有１/３可见λ轻链沉积ꎮ电镜检查证实晶体呈针形㊁矩形或菱形ꎮ㊀㊀单克隆免疫球蛋白沉积病的特征是ＩｇＭ沿着肾小球和肾小球管基底膜沉积ꎮ当沉积物仅由轻链组成时为ＬＣＤＤꎬ仅由重链组成时为ＨＣＤＤꎬ由重链和轻链组成时为ＨＣＤＤꎬＬＣＤＤ是最常见的ꎬ沉积物多由κ轻链构成ꎮＨＣＤＤ沉积物多由γ链组成ꎮ许多情况下ꎬ光镜检查可见结节硬化性病变ꎬ膜增生和系膜增生也很常见ꎬ但很少出现新月体ꎮ肾小球和肾小管基底膜增厚ꎮ根据ＭＩＤＤ的类型ꎬ免疫荧光显微镜显示ＨＣ或ＬＣ的弥漫性线性沉积ꎬ或两者兼有ꎮ电子显微镜下可见系膜及肾小球和肾小管基底膜点状颗粒沉积ꎮ２.２.１.５㊀轻链/重链淀粉样变性:淀粉样变是蛋白质异常折叠形成β折叠的纤维样结构的细胞外沉积ꎮ电子显微镜中可见无分支纤维结构ꎮ免疫荧光或免疫组化可见κ或λ轻链沉积ꎮ淀粉样变的特征是在肾小球㊁间质或血管中发现κ或λ轻链沉积ꎮ对于出现淀粉样变症状的患者ꎬ可进行腹壁脂肪㊁小唾液腺㊁黏膜和肾脏等部位的微创活检ꎮ当ＩｇＭ患者肾脏病理和(或)脂肪组织㊁黏膜等部位发现ＩｇＭ沉积ꎬ可被诊断为ＭＧＲＳꎬ但是皮肤黏膜和(或)直肠黏膜活检病理特异性及敏感性均较肾穿刺活检结果偏低[２０]ꎮＡＬ为淀粉样轻链沉积ꎬ光镜下可见系膜区㊁基底膜沉积ꎻ血管㊁间质出现嗜伊红的无定形物质ꎻ在偏振光显微镜下淀粉样蛋白呈现苹果绿双折射ꎻ免疫荧光:ＡＬ轻链沉积物约７０％为λ轻链ꎻ电镜:杂乱无章排列㊁无分支的纤维直径７.５~１０ｎｍꎬ刚果红染色阳性[２１]ꎬ本例老年临床表现为典型肾病综合征ꎬ经激素治疗病情未缓解ꎬ符合肾穿刺活检指征ꎬ行肾穿刺活检肾脏病理表现为肾小球系膜区及节段基底膜无细胞性增宽ꎮ可见杂乱分布的细纤维结构ꎮ上皮足突广泛融合ꎮ结果提示肾脏淀粉样变(ＡＬ￣λ型)与上述病理表现相符ꎮ２.２.２㊀ＭＩｇ间接作用:ＭＩｇ相关的Ｃ３肾小球病:Ｃ３肾小球病是一种罕见的疾病ꎬ其特点是补体的替代途径失调ꎬＣ３和其他补体蛋白沉积于肾小球ꎮＣ３肾病包括Ｃ３肾小球肾炎(Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓꎬＣ３ＧＮ)和致密沉积病(ｄｅｎｓｅｄｅｐｏｓｉｔｄｉｓｅａｓｅꎬＤＤＤ)ꎮＣ３ＧＮ的特征是系膜和内皮下ꎬ偶尔也有膜内和上皮下的电子致密沉积ꎬ而ＤＤＤ的特征是电子显微镜下基底膜内和膜内致密沉积ꎮ２.３㊀ＭＧＲＳ临床表现㊀本例患者临床表现为大量蛋白尿(>３.５ｇ/２４ｈ)㊁低蛋白血症(<３０ｇ/Ｌ)的肾病综合征ꎬ无高钙㊁贫血㊁溶骨㊁肾功能不全的临床表现ꎮ患者既往合并高血压㊁冠心病病史ꎬ病程中出现视物模糊ꎬ纳差㊁恶心ꎬ腰背痛ꎬ皮肤紫癜ꎬ舌体肥大ꎬ体位性低血压等多系统受累的表现ꎮ血液中发现ＩｇＭꎬ骨髓穿刺病理活检及流式细胞检查(可见异常浆细胞ꎬ约０.３％)均尚未达ＭＭ诊断标准ꎬ经肾穿刺活检确诊为肾脏淀粉样变(ＡＬ￣λ型)ꎮ结合患者症状㊁体征及各项辅助检查诊断为ＭＧＲＳꎮ心肌活检是心脏淀粉样变确诊检查ꎬ但此项检查手术风险极大ꎬ目前临床开展有限ꎬ患者未行此项检查ꎬ不能确定患者是否存在心脏淀粉样变受累ꎮ本例患者最终死于突发心肌梗死ꎮＭＧＲＳ临床表现分为肾脏损害和肾脏外损害ꎮ肾脏损害可表现为蛋白尿㊁血尿㊁高血压㊁肾功能不全和肾小管功能不全ꎮＭＧＲＳ患者约７０％~８０％有肾脏受累ꎬ约７５％的ＡＬ患者存在蛋白尿ꎬ３６％ＡＬ患者表现为典型肾病综合征(ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＮＳ)ꎬ然而ꎬ肾小球没有受累的患者可能表现为进行性肾功能不全ꎮＭＧＲＳ也能引起心血管系统㊁神经系统㊁皮肤㊁眼部和其他多系统疾病ꎮ肾脏外损害表现可表现为胃肠道功能受累ꎬ部分患者出现巨舌ꎮ周围神经系统病变可表现为剧烈疼痛ꎬ自主神经受累可表现为直立性低血压ꎮ淀粉样关节炎㊁腕管综合征等表现ꎮ受累器官不同ꎬ临床表现不同ꎮ侵犯心脏ꎬ引起限制性心肌病㊁心脏扩大㊁心律失常㊁传导阻滞㊁心绞痛和心肌梗死ꎬ心力衰竭和心律失常为最常见的致死原因ꎮ２.４㊀ＭＧＲＳ治疗与预后㊀ＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ治疗及预后显著不同ꎬ快速㊁准确地评估ＭＩｇ特征㊁潜在的Ｂ细胞克隆㊁肾脏病理类型及其对肾功能的影响ꎬ对于患者预后至关重要ꎮ肾小球滤过率是多数ＭＧＲＳ患者肾脏预后的主要决定因素ꎬ如ＡＬ㊁ＭＩＤＤ㊁ＰＧＮＭＩＤꎮ此外ꎬ必须仔细寻找肾脏外损害的临床表现ꎬ例如肝脏㊁心脏和肾脏部位受累临床表现ꎬ这可能会影响治疗方案的制定和患者预后ꎮ尤其对于ＡＬ患者ꎬ该病患者常伴有心脏㊁肝脏或周围神经受累ꎬ有明显心脏受累的ＡＬ患者中位生存期约为６个月ꎮ快速诊断评估患者脏器受累情况对ＡＬ淀粉样变患者尤其重要ꎬ直接影响治疗策略ꎬ同时与生存率明显相关ꎮＡＬ心肌受累患者推荐应用环磷酰胺硼替佐米地塞米松方案的高效化疗ꎬ以实现快速和深入的血液学反应ꎬ改善患者预后ꎮＭＧＲＳ中浆细胞恶性程度较低ꎬ但积极治疗仍能延缓肾功能恶化ꎬ防止肾移植术后ＭＧＲＳ复发及移植物的功能丧失ꎬ降低死亡率[２２]ꎬ目的是阻止疾病的自然演变ꎬ防止进展到终末期肾病ꎮ尤其重要的是ꎬ进行移植前未进行原发病治疗ꎬＩｇＭ损伤机制仍然持续存在ꎬ肾移植术后可能会导致移植物功能丧失ꎬ甚至复发ꎬ所以ＭＧＲＳ患者在进行肾脏移植前ꎬ首先进行原发病治疗ꎮＭＧＲＳ具有肾脏移植后高复发率以及高病死率特点[２３]ꎬ进展为恶性疾病发病率高ꎬ早期识别㊁及时治疗是至关重要的ꎮ快速和完全抑制ＭＩｇ的分泌是改善ＭＧＲＳ患者预后的必要条件ꎮＭＧＲＳ治疗策略是基于化疗(包括烷化剂㊁免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂)[２４ꎬ２５]ꎮ以硼替佐米为基础的方案可作为新确诊和复发ＡＬ的一线治疗方案[２６]ꎮＭＧＲＳ患者肾移植后出现ＰＧＮＭＩＤ并发症ꎬＷｅｎＪｉｑｉｕ[２７]应用利妥昔单抗和硼替佐米有助于降低部分患者蛋白尿和血肌酐ꎮ为了防止血栓性微血管病的发生ꎬ我们可能可以通过早期的血浆置换ꎬ新鲜冷冻血浆置换和皮质激素联合硼替佐米来预防ꎮ㊀㊀对于单克隆免疫球蛋白血症患者ꎬ同时存在肾病综合征或者病因不明的肾功能不全考虑存在ＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ可能性ꎮＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ患者治疗㊁预后和疾病转归显著不同ꎮ及时完善肾脏病理㊁骨髓穿刺ꎬ准确识别ＭＧＲＳꎮ及时给予正确治疗ꎬ改善患者预后ꎮ参考文献１㊀ＷｅｉｓｓＢＭꎬＡｂａｄｉｅＪꎬＶｅｒｍａＰꎬｅｔａｌ.Ａｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｐｒｅｃｅｄｅｓｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａｉｎｍｏｓｔｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｂｌｏｏｄꎬ２００９ꎬ１１３:５４１８￣５４２２.２㊀ＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬＤｉｍｏｐｏｕｌｏｓＭＡꎬＰａｌｕｍｂｏＡꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｍｙｅｌｏｍａｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐｕｐｄａｔｅｄｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ.ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌｏｇｙꎬ２０１４ꎬ１５:ｅ５３８￣ｅ５４８.３㊀ＣｉｏｃｃｈｉｎｉＭꎬＡｒｂｅｌｂｉｄｅＪꎬＭｕｓｓｏＣＧ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＲＳ):ｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆａｎｅｗｍｅｔａ￣ｅｎｔｉｔｙ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＵｒｏｌｏｇｙ＆Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ４９:２１７１￣２１７５.４㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＦｅｒｖｅｎｚａＦＣꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶ.Ｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｌｅｓｉｏｎｓ.ＣｕｒｒｅｎｔＯｐｉｎｉｏｎｉｎＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ＆Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎬ２０１６ꎬ２５:１２７￣１３７.５㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＨｕｔｃｈｉｓｏｎＣＡꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ｗｈｅｎＭＧＵＳｉｓｎｏｌｏｎｇｅｒｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｏｒｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ.Ｂｌｏｏｄꎬ２０１４ꎬ１２０:４２９２￣４２９５.６㊀Ａｌ￣ＨｕｓｓａｉｎＴꎬＨｕｓｓｅｉｎＭＨꎬＡｌＭＨꎬｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｍｏｎｏｃｌ￣ｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ.ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＡｎａｔｏｍｉｃＰａｔｈｏｌｏｇｙꎬ２０１５ꎬ２２:１２１￣１３４.７㊀ＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＬｅｕｎｇＮꎬＨｕｔｃｈｉｓｏｎＣＡꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１５ꎬ８７:６９８￣７１１.８㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＢａｔｕｍａｎＶꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙａｎｄＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｙＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ.ＮａｔＲｅｖＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１９ꎬ１５:４５￣５９.９㊀Ｐéｒｅｚ￣ＰｅｒｓｏｎａＥꎬＶｉｄｒｉａｌｅｓＭＢꎬＭａｔｅｏＧꎬｅｔａｌ.Ｎｅｗｃｒｉｔｅｒｉａｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｒｉｓｋｏｆｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｃｅｒｔａｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅａｎｄｓｍｏｌｄｅｒｉｎｇｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａｂａｓｅｄｏｎｍｕｌｔｉｐａｒａｍｅｔｅｒｆｌｏｗｃｙｔｏｍｅｔｒｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｐｌａｓｍａｃｅｌｌｓ.Ｂｌｏｏｄꎬ２００７ꎬ１１０:２５８６￣２５９２.１０㊀ＭａＬꎬＸｕＳꎬＱｕＪꎬｅｔａｌ.ＭｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ:Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ.ＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１９ꎬ３７:７５￣７９.１１㊀ＫｙｌｅＲＡꎬＤｕｒｉｅＢＧＭꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＵＳ)ａｎｄｓｍｏｌｄｅｒｉｎｇ(ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ)ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ:ＩＭＷＧｃｏｎｓｅｎｓｕｓｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ.Ｌｅｕｋｅｍｉａꎬ２０１０ꎬ２４:１１２１￣１１２７.１２㊀ＳｔｅｉｎｅｒＮꎬＧｏｂｅｌＧꎬＳｕｃｈｅｃｋｉＰꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＲＳ)ｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｉｓｋｆｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ:ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆ２９３５ＭＧＵＳｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔꎬ２０１８ꎬ９:２３４４￣２３５６.１３㊀ＤｏｓｈｉＭꎬＬａｈｏｔｉＡꎬＤａｎｅｓｈＦＲꎬｅｔａｌ.Ｐａｒａｐｒｏｔｅｉｎ￣ｒｅｌａｔｅｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ:ｋｉｄｎｅｙＩｎｊｕｒｙｆｒｏｍｐａｒａｐｒｏｔｅｉｎｓ￣ｗｈａｔｄｅｔｅｒｍｉｎｅｓｔｈｅｓｉｔｅｏｆｉｎｊｕｒｙ?ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ１１:２２８８￣２２９４.１４㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＶｒａｎａＪＡꎬＴｈｅｉｓＪＤꎬｅｔａｌ.Ｌａｓｅｒｍｉｃｒｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｍａｓｓｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ￣ｂａｓｅｄｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓａｉｄｓｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｙｐｉｎｇｏｆｒｅｎａｌａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１２ꎬ８２:２２６￣２３４.１５㊀Ａｌｏｎｓｏ￣ＴｉｔｏｓＪꎬＰｅｒｅａ￣ＯｒｔｅｇａＬꎬＳｏｌａＥꎬｅｔａｌ.Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ.ＢＭＣＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１９:１２９￣１３３.１６㊀ＺａｎｄＬꎬＫａｔｔａｈＡꎬＦｅｒｖｅｎｚａＦＣꎬｅｔａｌ.Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ:ａｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ.ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０１３ꎬ６２:５０６￣５１４.１７㊀ＡｎｄｅｒｓｅｎＣＡꎬＭａｒｃｕｓｓｅｎＮꎬＧｒｅｇｅｒｓｅｎＪＷ.Ｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｓｕｃｃｅｅｄｉｎｇｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔ:ａｃａｓｅｏｆＣ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｉｒｉｔｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ.ＣｌｉｎＫｉｄｎｅｙＪꎬ２０１３ꎬ６:６３９￣６４２.１８㊀ＦｉｓｈＲꎬＰｉｎｎｅｙＪꎬＪａｉｎＰꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍａｊｏｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｒｅｎａｌｂｉｏｐｓｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｉｅｓ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１０ꎬ５:１９７７￣１９８０.１９㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬＤ'ＡｇａｔｉＶＤ.Ｔｈｅｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙａｎｄｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅｓ.ＪＡｍＳｏｃꎬＮｅｐｈ￣ｒｏｌꎬ２０１８ꎬ２９:１８１０￣１８２３.２０㊀李婷ꎬ黄湘华ꎬ陈文萃ꎬ等.皮肤脂肪及直肠黏膜活检对诊断系统性轻链淀粉样变性的意义.肾脏病与透析肾移植杂志ꎬ２０１５ꎬ２４:４２５￣４２８.２１㊀ＧｅｒｔｚＭＡ.Ｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｔｙｐｉｎｇｏｆａｍｙｌｏｉｄｄｅｐｏｓｉｔｓ.ＡｍＪＣｌｉｎＰａｔｈｏｌꎬ２００４ꎬ１２１:７８７￣７８９.２２㊀ＫｏｕｒｅｌｉｓＴＶꎬＮａｓｒＳＨꎬＤｉｓｐｅｎｚｉｅｒｉＡꎬｅｔａｌ.Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｉｓｅａｓｅ.ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ９１:１１２３￣１１２８.２３㊀ＨｅｒｒｍａｎｎＳＭＳꎬＧｏｖａｎｉＭＶꎬＦｉｄｌｅｒＭＥꎬｅｔａｌ.ＲｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇＡｌａｍｂｄａｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｉｎｋｉｄｎｅｙａｌｌｏｇｒａｆｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ.ＣｌｉｎＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１５ꎬ８４:２４１￣２４６.２４㊀ＨｏｇａｎＪＪꎬＷｅｉｓｓＢＭ.ＢｒｉｄｇｉｎｇｔｈｅＤｉｖｉｄｅ:ＡｎＯｎｃｏ￣ＮｅｐｈｒｏｌｏｇｉｃＡｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｉｅｓｏｆＲｅｎａｌＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ１１:１６８１￣１６９１.２５㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＤｒｏｓｏｕＭＥꎬＮａｓｒＳＨ.ＤｙｓｐｒｏｔｅｉｎｅｍｉａｓａｎｄＧｌｏｍｅｒｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１３:１２８￣１３９.２６㊀王妍ꎬ王頔ꎬ孙世仁.肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症的治疗进展.临床内科杂志ꎬ２０１７ꎬ３４:４４１￣４４４.２７㊀ＷｅｎＪｉｑｉｕꎬＷａｎｇＷｅｉꎬＸｕＦｅｎｇꎬｅｔａｌ.ＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇＧｄｅｐｏｓｉｔｓｉｎ５ｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｓ.ＢＭＣＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１９:１７３.(收稿日期:２０１８－１２－０９)(上接１１１５页)ＡｎＯｖｅｒｖｉｅｗ.ＪＰｅｒｉｎａｔＮｅｏｎａｔａｌＮｕｒｓꎬ２０１６ꎬ３０:４５￣５３.１４㊀ＰｅｔｒｏｖｉｃＳ１ꎬＰｒｉｂｉｃＲＬꎬＲｏｄｉｃＢＢꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｎａｔａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ￣ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈ.ＭｅｄＰｒｅｇｌꎬ２０１２ꎬ６５:４９６￣５０１.１５㊀ＣｈｅｕｎｇＪＹꎬＳｈｉｍＳＳꎬＫｉｍＹ.Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｐｒｅｇｎａｎ￣ｃｙ￣ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａ１５￣ｙｅａｒｓｔｕｄｙｉｎＳｅｏｕｌ.ＣｌｉｎＥｘｐＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１１ꎬ３８:３５１￣３５４.１６㊀李金莲.妊娠合并粟粒型肺结核１７例.中华结核和呼吸杂志ꎬ１９９８ꎬ２１:３４３￣３４３.１７㊀ＭａｔｈａｄＪＳꎬＧｕｐｔａＡ.Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎｐｒｅｇｎａｎｔａｎｄｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｗｏｍｅｎ:ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙꎬｍａｎａｇｅｍｅｎｔꎬａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｇａｐｓ.ＣｌｉｎｉｃａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓꎬ２０１２ꎬ５５:１５３２￣１５４９.１８㊀丰有吉ꎬ沈铿ꎬ马丁主编.妇产科学.第３版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１７.１９９.１９㊀袁博云ꎬ宫小薇ꎬ袁雅冬.２０１７年呼吸疾病主要进展.临床荟萃ꎬ２０１８ꎬ３３:１６￣２２.２０㊀雷素英ꎬ潘莹.妊娠期合并肺结核诊治时机与产妇预后的关系.中国防痨杂志ꎬ２００２ꎬ２４:２４￣２５.２１㊀韩丹ꎬ陈志飞ꎬ刘妍丽ꎬ等.抗结核治疗对中晚期妊娠结核病患者的婴幼儿生长发育影响.中国防痨杂志ꎬ２０ｌ３ꎬ５:３６１￣３６４.２２㊀ＭｎｙａｎｉＣＮꎬＭｃｉｎｔｙｒｅＪＡ.Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ.ＢＪＯＧꎬ２０１１ꎬ１１８:２２６￣２３１.２３㊀ＨｏｆｆｍａｎｎＣＪꎬＶａｒｉａｖａＥꎬＲａｋｇｏｋｏｎｇＭꎬｅｔａｌ.ＨｉｇｈＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｂｕｔＬｏｗＳｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆＳｙｍｐｔｏｍＳｃｒｅｅｎｉｎｇａｍｏｎｇＨＩＶ￣ＩｎｆｅｃｔｅｄＰｒｅｇｎａｎｔＷｏｍｅｎｉｎＳｏｕｔｈＡｆｒｉｃａ.ＰｌｏｓＯｎｅꎬ２０１３ꎬ８:ｅ６２２１１.２４㊀ＧｏｕｌｄＪＭꎬＡｒｏｎｏｆｆＳＣ.ＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓａｎｄＰｒｅｇｎａｎｃｙ￣ＭａｔｅｒｎａｌꎬＦｅｔａｌꎬａｎｄＮｅｏｎａｔａｌＣｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ.ＭｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙＳｐｅｃｔｒｕｍꎬ２０１６ꎬ４.２５㊀中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会ꎬ中国医师协会新生儿科医师分会.新生儿期疫苗接种及相关问题建议.中华儿科学杂志ꎬ２０１７ꎬ３２:１６１￣１６４.(收稿日期:２０１８－１２－０８)。

“意义未明单克隆免疫球蛋白血症”的临床诊断及治疗方法一概述意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是指血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白＜3g/dl），尿中少量或无M蛋白，骨髓浆细胞比例小于10%，无终末脏器损伤的一类良性疾病。

这里的终末脏器损伤是指多发性骨髓瘤（MM）相关的CRAB表现，包括高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性损伤。

根据M蛋白类型主要分为非IgM型（IgG或IgA型）、IgM型和轻链型MGUS，其中IgG型最为常见。

偶见双克隆型MGUS。

患者多因体检或患其他无关疾病进行检查时偶然发现，处理原则是无需治疗、长期随诊；监测M蛋白是否稳定，从而判断疾病是否出现转化进展。

二病因病因尚不明了。

遗传因素、环境因素、放射线、化学药品（如杀虫剂、除草剂等）对该病的发生可能存在一定影响。

随着年龄增长患病风险增高，50岁以上2%～3%，70岁以上约5%；此外，人种（黑人）、男性、肥胖者患病风险相对增高。

三临床表现患者一般不具有多发性骨髓瘤或其他B淋巴细胞增生性疾病的症状和体征，如贫血，骨痛，肾损害等。

有些患者常常是因蛋白电泳偶然发现血、尿中出现M蛋白而确诊。

国外资料显示某些患者因为正常的免疫球蛋白下降，感染的风险较正常人有所升高；个别患者因为已出现骨微结构的改变，骨质疏松和骨折的风险相对升高；还有少数患者血栓风险相对升高；至于M蛋白诱发的雷诺现象、溶血性贫血、免疫性血小板减少、凝血异常、皮肤改变等非常罕见。

四鉴别诊断MGUS首先要和多发性骨髓瘤（MM）进行鉴别。

血常规、血肌酐、血钙、白蛋白、M蛋白水平、骨髓浆细胞、影像学检查可助两者的鉴别。

由于MM的核型和FISH（荧光原位杂交）异常在MGUS中也可以存在，所以核型分析和FISH对于MGUS与MM的鉴别来说意义不大。

其他需要鉴别的疾病还有巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、POEMS综合征等（表）。

五治疗虽然MGUS患者不具有骨髓瘤等疾病的相应临床表现，但存在不同程度地发展为多发性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血症（WM）、轻链淀粉样变性（AL）或淋巴瘤的风险。

1病例资料病例1患者男性，52岁，主因“发现血糖升高10年，泡沫尿2年”入院。

10年前诊断２型糖尿病，先后口服“二甲双胍、格列本脲”等药物治疗，现给予甘精胰岛素16IU qn皮下注射、米格列醇50mg bid降糖，血糖控制达标。

2年前患者发现泡沫尿，无血尿，就诊内分泌科，查24小时尿蛋白定量2.5g，考虑2型糖尿病肾病可能，给予ARB类药物降尿蛋白对症，建议就诊肾内科行肾穿刺活检术，患者拒绝。

2月前复查24小时尿蛋白定量2.7g。

既往史：高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，现给予缬沙坦胶囊、美托洛尔缓释片降压，血压控制达标；肘管综合征病史半年，2019年2月13日行左侧尺神经松解术+腱鞘囊肿切除术。

个人史、家族史无特殊。

查体：血压110/80mmHg，心肺腹（-），双下肢无浮肿。

辅助检查：血浆白蛋白47.9g/L，球蛋白21.1g/L，血肌酐50μmol/L，总胆固醇3.82mmol/L；尿蛋白+++；24h尿蛋白定量2.57g，肝功能无异常；尿本周氏蛋白弱阳性；ANA1∶100，ANCA、抗GBM阴性；血清免疫固定电泳：IgA弱阳性，轻链κ弱阳性。

血游离轻链未见异常；尿游离轻链：游离κ194mg/L，游离λ11.8mg/L，κ/λ比值16.4407（正常范围0.46~4）。

心电图正常；腹部超声：双肾皮质回声增强，双肾体径大小正常。

心脏超声未见明显异常，IVS=9/13mm。

骨髓活检：HE及PAS染色示送检少量骨髓增生较低下（约40%），粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞散在分布，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；少量淋巴细胞、浆细胞散在分布。

网状纤维染色（MF-0级）。

流式细胞学检查：异常细胞群占有核细胞的0.06%，表达CD38、CD138、cKappa、CD117、CD27、CD200，部分表达CD56，弱表达CD45，不表达cLambda、CD19、CD81、CD20，为异常浆细胞表型，符合浆细胞肿瘤表型。

具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病中医辨治思路任翼1，2，李深2，饶向荣2，张改华21.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053摘要：具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）是由单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，MIg）引起肾损伤的一组疾病，临床症状严重、肾脏病理复杂，且目前尚无特效治疗手段抑制MIg沉积。

中医缓解MGRS临床症状具有一定优势。

本文基于现代医学研究成果，结合中医治疗MGRS实践经验，阐述其病因病机、证候特点和辨治策略。

关键词：单克隆丙种球蛋白病；肾损害；辨证论治；中医疗法中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2020)12-0126-04DOI：10.19879/ki.1005-5304.202006140 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：Thoughts on TCM Syndrome Differentiation and Treatment inMonoclonal Gammopathy of Renal SignificanceREN Yi1,2, LI Shen2, RAO Xiangrong2, ZHANG Gaihua21. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China;2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, ChinaAbstract: Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS) is a group of kidney diseases caused by monoclonal protein (MIg). The clinical symptoms are serious, the kidney pathology is complicated, and there is currently no specific treatment to suppress MIg deposition. TCM has some advantages in relieving MGRS clinical symptoms. Based on the research of modern medicine and combined with the practice of TCM in treating MGRS, this article expounded the etiology, pathogenesis, syndrome characteristics, differentiation and treatment strategies.Keywords: monoclonal gammopathy; kidney damage; syndrome differentiation and treatment; TCM therapy具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）是指克隆性B细胞或浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，MIg）引起肾损伤的一组异常增殖性疾病。

免疫球蛋白G4相关小管间质性肾炎2例报告及文献复习刘红;侯君;蔡锋晴;丁小强【摘要】目的:通过个案报告及文献复习,认识一种新的肾脏疾病——免疫球蛋白G4(IgG4)相关小管间质性肾炎.方法:分析2例IgG4相关小管间质性肾炎的诊断、病理表现及治疗经过,并复习相关文献.结果:IgG4相关小管间质肾炎是IgG4相关性系统性疾病累及肾脏时最常见的病变,患者除有高球蛋白血症、高IgG4血症、低补体血症外,肾脏损伤表现主要为少量蛋白尿、偶见镜下血尿伴肾功能损伤.肾间质中大量IgG4阳性浆细胞浸润、间质纤维化为其特点.糖皮质激素治疗有效.结论:IgG4相关性系统性疾病可以导致肾小管间质炎症,值得临床重视.%Objective:To study a new renal disease: IgG4 -related tubulointerstial nephritis. Methods: Analyze clinical feature, laboratory examination, renal biopsy, treatment and follow-up data of two case of tubulointerstitial nephritis associated with IgG4 -related systemic disease and review the literature. Results: IgG4-related systemic disease was a protean disorder that covers a wide variety of lesions. Tubulointerstitial nephritis was the major finding when kidney affected by it. The injuries were associated with a high level of serum IgG4 and abundant IgG4-positive plasma cell infiltration into the renal interstitial with fi-brosis. Corticosteroids therapy is effective. Conclusions: We should pay more attention to IgG4-related autoimmune disease, which could be one cause of tubulointerstitial nephritis.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2011(018)005【总页数】5页(P659-663)【关键词】免疫球蛋白G4;小管间质炎症;自身免疫性疾病【作者】刘红;侯君;蔡锋晴;丁小强【作者单位】复旦大学附属中山医院肾脏科,上海200032;复旦大学附属中山医院病理科,上海200032;复旦大学附属中山医院肾脏科,上海200032;复旦大学附属中山医院肾脏科,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R692.3小管间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN）是指肾组织中大量炎症细胞（包括巨噬细胞、淋巴细胞等）浸润，疾病早期可见肾小管上皮细胞增生、小管扩张、管型形成等，后期可以出现肾小管萎缩和肾间质纤维化［1］。

单克隆免疫球蛋白血症患者M蛋白浓度检测的临床意义张亦儒^刘丰田红2徐峰2梁少姗2梁丹丹2杨雪2杨帆2曾彩虹摘要目的：探讨单克隆免疫球蛋白血症患者M蛋白浓度检测的临床意义。

方法：检测M蛋白浓度，收集患者临床和病理资料，分析M蛋白浓度与疾病类型及预后特征的关系。

结果：142例M蛋白阳性患者男女比1.49:1,中位年龄为60. 0岁。

其中IgG型88例(62.0%),IgA型35例（24. 7%)，IgM型9例（6.3%),单纯轻链型7例(4.9%),单纯重链型1例（0.7%),lgA与IgG双M蛋白型2例（1.4%)。

轻链分型中，《型占36.2%, \型占63. 8%。

疾病谱包括具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症（MGRS)78例（54. 9%)，意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（M GUS)39例（27. 5%),血液系统恶性肿瘤合并单克隆免疫球蛋甶血症（MG)25例（17.6%)。

血液系统恶 性肿瘤合并MG患者中位M蛋白浓度显著高于MGRS(4.25g/L ro2.4〇g/L,P= 0.0丨9)及MGUS患者（4.：25 g/L ra2.56 g/L,P=0.043)。

所有患者M蛋白浓度与血清钙（Ca)呈正相关，与血清总胆固醇（TC)、24h尿蛋甶定量呈负相关（P<0. 05)。

血液系统恶性肿瘤合并MG患者M蛋白浓度与血清肌酐、尿素氮（BUN)、以呈正相关，与血红蛋 白、血小板、TC呈负相关;MGRS患者M蛋白浓度与血清TC呈负相关（P<0.05)。

结论：本研究中M蛋白阳性患者以中老年男性为主，血液系统恶性肿瘤患者M蛋白浓度最高。

M蛋白浓度与部分实验室指标有一定的相关 性。

关键词单克隆免疫球蛋白血症肾脏疾病M蛋白浓度Clinical significance of M-protein concentration detection in patients with monoclonal immunoglobulinemiaZHANG Yiru'-2', LIU Feng2", TIAN Hong2, XU Feng2, LIANG Shaoshan, LIANG Dandan, YANG Xue2, YANG Fan, ZENG Caihong1'2'Southeast University School oj Medicine,Nanjing 210009,China2National Clinical Research Center o f Kidney Diseases, Jinling Hospital, Southeast University School o f Medicine, Nanjing 210016, China*ZHANG Yiru and LIU Feng are considered to be first authorsCorresponding author：ZENG Caihong(E-m ail：*********************)ABSTRACT Objective：To discuss the clinical significance of the M-protein concentration detection in patients with monoclonal immunoglobulinemia. Methodology ： Data from monoclonal immunoglobulin cases screened in our laboratory for 8 months were used to assemble a cohort of 142 cases selected according to immunofixation interpretation. The serum protein electrophoresis and image analysis software were used to detecte the M-protein concentration.The clinical, laboratory and pathological characteristics of 142 patients with M-protein were analyzed comprehensively. Results ：A total of 142 patients were included in the study.There were 85 males and 57 females with male predominance,with a median age of 60. 0 years.The M-proteins in that cohort were 62.0%IgG,24. 7% IgA,6. 3% IgM,4. 9% free light chain,0.1%heavy chain,1.4% IgG and IgA；K accounted for 36. 2% and X accounted for 63. 8% among the light chain types.Monoclonal gammopathyof renal significance ( MGRS) accounted for the highest proportion ( 53. 9%), monoclonal gammopathies of undeterminedDO] ：10.3969/j.issn.l006-298X.2021.02.006[基金项目]国家“精准医学研究”重点研发计划项目（2016YFC0901202);国家自然科学基金面上项目（82070793)[作者单位]1东南大学医学院（南京,210009) ;2东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所，张亦儒和刘丰为共同第一作者[通信作者]曾彩虹（E-mail:*********************)©2021年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有significance (MGUS, 27. 5%) , hematopoietic malignancies associated with monoclonal gammopathy (M G) (17.6%). Patients with hematopoietic malignancies associated with MG had a high medium M-protein concentration than those with MGRS (4. 25g/L vs.2. 40g/L, P = 0. 019) and MGUS (4.25g/L vs.2. 56 g/L, P = 0. 043 ) .The M-protein concentration was positively correlated with serum calcium,and negatively correlated with total serum cholesterol,24 hour urinary protein (P< 0. 05 ). In patients with hematopoietic malignancies associated with MG, M-protein concentration was positively correlated with serum creatinine, urea nitrogen and calcium, and negatively correlated with hemoglobin, platelets and total serum cholesterol；in patients with MGRS, it was negatively correlated with total serum cholesterol. Conclusion ：In this research, patients with monoclonal immunoglobulinemia were mainly elderly men. Patients with hematopoietic malignancies associated with MG had the highest M-protein concentration. The M-protein concentration correlated with some laboratory results.Key words monoclonal immunoglobulinemia renal diseases M-protein concentration单克隆免疫球蛋白（M蛋白）是由单克隆B淋 巴细胞或浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸顺 序和蛋白质结构的免疫球蛋白分子或其片段[1]，常 见于多发性骨髓瘤（MM)、华氏巨球蛋白血症(WM)、系统性淀粉样变性、意义未明的单克隆丙种 球蛋白病（MGUS)等疾病。

单克隆球蛋⽩病的诊断及治疗MGRS肾脏意义的单克隆球蛋⽩病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋⽩病研究组提出，以区别良恶性⾎液疾病导致的单克隆球蛋⽩病。

MGRS 是指 B 淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋⽩⾎症肾损害，但其不能达到多发性⾻髓瘤（MM）、华⽒巨球蛋⽩⾎症（WM）、慢性淋巴细胞⽩⾎病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。

轻链管型肾病（LCCN）常由 MM 引起，其不属于 MGRS 导致的肾脏损害。

MGRS 相关肾损害单克隆免疫球蛋⽩（Ig）沉积可以发⽣在肾⼩球、肾⼩管间质和肾⾎管。

肾⼩球⽑细⾎管和系膜区是单克隆 Ig 最常见沉积部位。

MGRS 肾损害类型常根据 Ig 沉积部位区分。

MGRS 相关⼩肾⼩球球病变分为有序沉积和⽆序沉积。

有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1型和 2 型冷球蛋⽩⾎症肾病和免疫结晶样肾⼩球病。

⽆序沉积病变包括 MIDD、增⽣性肾⼩球病伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID）和 C3 肾⼩球病伴单克隆免疫球蛋⽩病。

MGRS 相关肾⼩管间质病变包括轻链近端⼩管病伴或不伴 Fanconi 综合征。

MGRS 相关肾病的临床特点患者年龄为中⽼年，⼤部分患者年龄>50 岁。

MIDD 和淀粉样变多见于男性，PGNMID 多见于⼥性。

肾⼩球病的患者常表现为蛋⽩尿、肾功能损害、镜下⾎尿及⾼⾎压。

淀粉样变性肾损害的患者常⽆明显⾎尿及⾼⾎压，常出现肾病⽔平蛋⽩尿。

肾外表现常见于 AL 淀粉样变性、1 型冷球蛋⽩⾎症、MIDD。

其主要肾外受累器官为肝脏、肺、⽪肤、关节和周围神经。

肾⼩管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋⽩尿和近端⼩管功能异常（糖尿、1 型肾⼩管酸中毒及氨基酸尿等），⾻软化等。

肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及⾓膜等。

MGRS 相关肾病在移植肾有⾼复发倾向。

复发时间各种肾脏病变各异。

化疗或者⾃体⼲细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。

MGRS 相关肾病的诊断由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并⾮所有 MG 患者都可以诊断为MGRS 相关肾病，所以其诊断较难。