住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明之欧侯瑞魂创作1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表示为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不容易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（2）体位：凡是评估为自愿体位的，需描述具体的自愿体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（2）其他：对以上评估未涉及内容的弥补，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴随其他症状或主动体位。

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。

住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。

住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。

3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。

4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。

5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。

6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。

7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。

8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。

9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。

评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。

结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。

护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。

入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分 高危; ≤9分 极高；当Braden ≤12分时需上报。

评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。

已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。

◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项 目评 估 分 值 跌倒/坠床史 有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器 家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗 有20 无0 步 态 缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。

入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。

二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。

三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。

四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。

五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。

六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。

注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。

对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。

本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。

评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。

评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。

如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。

评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。

为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。

同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。

三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。

2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。

3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。

4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。

5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。

四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。

2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。

3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。

4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。

五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。

2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。

3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。

4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。

5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。

6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。

排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。

7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。

六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。

同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。

2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。