2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、护理需求等信息，为患者提供个性化的护理服务。

以下是一份标准格式的入院护理评估单，详细描述了各项评估内容及其数据。

患者信息：姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456 入院日期：2022年1月1日一、主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难，持续2天。

二、既往病史：1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物控制。

2. 糖尿病：患病5年，胰岛素治疗。

3. 冠心病：患病3年，曾行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：患病8年，口服降脂药物控制。

5. 骨质疏松：患病2年，口服钙剂和维生素D。

三、家族史：1. 父亲：冠心病。

2. 母亲：高血压。

四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色苍白。

2. 皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或瘀斑。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无干啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。

5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

五、生命体征：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

2. 心率：80次/分钟。

3. 体温：36.8℃。

4. 呼吸频率：20次/分钟。

六、辅助检查：1. 血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。

2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。

3. 胸部X线片：心脏大小正常，右下肺纹理增多。

七、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述胸痛程度为6分（0-10分视觉模拟评分法）。

2. 呼吸评估：患者呼吸困难，呼吸频率增快，使用辅助呼吸肌。

3. 皮肤评估：患者皮肤湿润，无明显损伤或溃疡。

4. 心理评估：患者情绪低落，焦虑不安。

5. 营养评估：患者体重减轻5kg，食欲不振。

6. 活动评估：患者行走时出现气短，无法完成日常活动。

八、护理诊断：1. 疼痛相关于冠心病引起的心肌缺血。

入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它可以帮助医护人员全面了解患者的健康状况和需求，为患者提供个性化的护理服务。

本文将从五个大点来详细阐述入院护理评估记录单的重要性和应用。

正文内容：1. 入院护理评估记录单的目的和意义1.1 了解患者的身体状况：通过入院护理评估记录单，医护人员可以了解患者的身体状况，包括生理指标、病史、症状等，从而为患者提供个性化的护理服务。

1.2 掌握患者的护理需求：入院护理评估记录单可以帮助医护人员了解患者的护理需求，包括饮食、睡眠、疼痛管理等，从而制定相应的护理计划，提供有效的护理措施。

2. 入院护理评估记录单的内容和要点2.1 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保患者身份准确无误。

2.2 生理指标：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标，以便医护人员了解患者的生理状况。

2.3 病史：包括患者的既往病史、家族病史等，有助于医护人员了解患者的疾病背景，进行针对性的治疗和护理。

2.4 症状描述：详细记录患者的主诉和症状，有助于医护人员了解患者的疾病表现和病情变化。

2.5 心理状况评估：记录患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医护人员提供心理支持和干预。

3. 入院护理评估记录单的填写要求3.1 准确无误：填写入院护理评估记录单时，医护人员应准确无误地记录患者的信息和状况，确保信息的真实性和完整性。

3.2 及时更新：患者的状况可能会随时发生变化，医护人员应及时更新入院护理评估记录单，以便提供准确的护理服务。

3.3 保护隐私：医护人员在填写入院护理评估记录单时应注意保护患者的隐私，确保患者的个人信息不被泄露。

4. 入院护理评估记录单的应用场景4.1 诊断和治疗：入院护理评估记录单提供了患者的详细病史和症状描述，为医生进行诊断和制定治疗方案提供了重要依据。

4.2 护理计划制定：入院护理评估记录单记录了患者的护理需求和心理状况评估，为护理人员制定个性化的护理计划提供了指导。

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要评估工作，旨在全面了解患者的个人状况、病史、症状以及需要的治疗和护理措施。

下面是一个标准格式的患者入院评估单的示例：患者入院评估单患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主要诉求患者主要来院原因：XXXXX（如：呼吸难点、胸痛等）病程：XXXXX（如：发病时间、病情变化等）既往病史1. 个人病史：- 过敏史：无/有，过敏源：XXXXX- 遗传病史：无/有，具体病种：XXXXX- 疾病史：无/有，具体疾病：XXXXX- 手术史：无/有，具体手术：XXXXX2. 家族病史：- 父亲：无/有，具体疾病：XXXXX- 母亲：无/有，具体疾病：XXXXX- 兄弟姐妹：无/有，具体疾病：XXXXX体格检查1. 生命体征：- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg2. 普通情况：- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等- 粘膜：湿润/干燥3. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/减弱/湿啰音/干啰音- 咳嗽：无/有，性质：干咳/咳痰，痰量：少/中/多，痰液性质：清/黄/白/血痰等- 呼吸难点：无/有，程度：轻/中/重4. 心血管系统：- 心率：XX次/分钟- 心律：齐/不齐- 心音：正常/异常- 杂音：无/有，位置：XXXXX5. 消化系统：- 腹部：平整/膨胀，压痛：无/有，位置：XXXXX- 食欲：正常/减退/无- 排便：正常/便秘/腹泻，次数：X次/天，性状：干燥/稀水等6. 泌尿系统：- 尿量：正常/减少/增多，颜色：黄/深黄/透明等- 尿频：无/有，次数：X次/天- 尿痛：无/有，性质：灼热/刺痛等7. 神经系统：- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 运动功能：正常/异常，肢体活动度：正常/减退/无- 感觉功能：正常/异常，特殊感觉：无/有，具体症状：XXXXX 诊断与治疗计划初步诊断：XXXXX鉴别诊断：XXXXX治疗计划：XXXXX（如：药物治疗、手术、康复护理等）护理需求1. 安全护理：- 防跌倒措施：床栏/陪护/防滑垫等- 防压疮护理：翻身/按摩/减压垫等- 防感染措施：洗手/消毒/隔离等2. 伤口护理：- 伤口情况：无/有，位置：XXXXX，大小：XXXXX- 伤口处理：清洁/消毒/敷药等- 伤口观察：渗液量/颜色/异味等3. 营养护理：- 饮食要求：普食/流质/半流质/禁食等- 饮食摄入：正常/减少/无- 饮食辅助：饮食宣教/饮食计划等4. 活动护理：- 体位转换：床上活动/卧床歇息/辅助行走等- 功能锻炼：肢体活动/关节活动/呼吸训练等- 康复护理：物理治疗/康复训练等以上是一个标准格式的患者入院评估单示例，具体内容和数据可根据实际情况进行编写。

患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的详细评估，了解患者的病情、身体状况、病史等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。

本文将按照标准格式，详细描述入院评估单的内容和要求。

1. 患者基本信息- 姓名：王小明- 性别：男- 年龄：45岁- 身份证号：XXXXXXXXXXXXX- 联系电话：XXXXXXXXXXX- 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号2. 主诉患者入院时主要症状和不适描述，如呼吸困难、胸痛等。

3. 病史- 既往病史：包括过去是否有过类似疾病、手术史、外伤史、药物过敏史等。

- 家族史：包括家族成员是否有遗传性疾病、慢性病等。

- 过敏史：包括对药物、食物、环境等是否有过敏反应。

4. 现病史- 发病时间：描述患者症状出现的具体时间。

- 病情变化：描述病情的发展过程，如症状加重、缓解等。

- 相关检查：列举与病情相关的检查项目及结果，如血常规、心电图等。

5. 体格检查- 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体型等。

- 皮肤黏膜：描述皮肤和黏膜的颜色、湿度、有无异常情况等。

- 头颈部：包括头颅、眼、耳、鼻、口腔等的检查。

- 胸部：包括心肺听诊、胸廓检查等。

- 腹部：包括腹部触诊、压痛等。

- 四肢：包括肢体活动度、肌力、肢体水肿等。

6. 辅助检查- 实验室检查：列举患者进行的实验室检查项目及结果，如血常规、血生化等。

- 影像学检查：列举患者进行的影像学检查项目及结果，如X光、CT等。

- 特殊检查：列举患者进行的特殊检查项目及结果，如心电图、超声心动图等。

7. 诊断与治疗计划- 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。

- 治疗计划：根据患者的病情和诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

8. 护理评估- 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等的评估。

- 疼痛评估：根据患者的自述和观察，评估患者的疼痛程度。

- 营养评估：评估患者的饮食摄入情况、体重变化等。

入院护理评估单入院护理评估单是在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和个人情况，为后续的护理计划制定和护理实施提供依据。

本文将详细介绍入院护理评估单的标准格式及其内容要求。

一、入院护理评估单的标准格式入院护理评估单通常由医疗机构根据临床实际情况制定，但普通包含以下几个部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

2. 主诉和病史：记录患者的主要症状、疾病史、手术史、过敏史等。

3. 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果。

4. 体格检查：对患者的各系统进行详细的体格检查，包括心肺、神经、消化、泌尿等系统。

5. 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括进食、穿衣、洗漱、排便、排尿等。

6. 皮肤评估：评估患者的皮肤状况，包括有无破损、潮湿、压疮等情况。

7. 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等。

8. 心理社会评估：评估患者的心理状态、社会支持情况、家庭背景等。

9. 营养评估：评估患者的饮食摄入情况、体重变化、营养不良风险等。

10. 特殊护理需求：记录患者是否存在特殊护理需求，如导尿、换药、吸氧等。

11. 诊断和治疗计划：记录患者的主要诊断和医疗团队制定的治疗计划。

12. 护理问题和护理措施：根据评估结果，列出患者存在的护理问题和相应的护理措施。

二、入院护理评估单的内容要求1. 全面准确：入院护理评估单应全面准确地记录患者的基本信息、病史、生命体征、体格检查等内容，以确保后续的护理计划和护理实施的准确性。

2. 详细描述：对于每一项评估内容，应详细描述患者的情况，包括具体数值、症状描述、体征表现等，以便医护人员能够准确理解患者的状况。

3. 客观记录：入院护理评估单应以客观的方式记录患者的情况，避免主观性评价和臆断性描述，以确保评估结果的客观性和可比性。

4. 时效性和连续性：入院护理评估单应及时完成，以确保护理工作的连续性和有效性。

入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。

通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。

1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。

二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。

2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。

2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。

三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。

3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。

3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。

四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。

4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。

4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。

五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。

5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。

5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。

结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。

护理安全入院评估单
护理安全入院评估单是医疗机构用来评估患者入院期间可能出现的风险和安全问题的一种工具。

根据患者的个体情况和病情，护士使用该评估单对患者进行全面的评估和记录，以便在入院期间提供安全的护理服务。

护理安全入院评估单通常包括以下几个方面的内容：
1.患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2.患者病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等。

3.患者自理能力评估：评估患者在入院期间的自理能力，包括
如何进食、如何洗漱、如何活动等。

4.身体状况评估：评估患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压、心率等指标的记录。

5.风险评估：评估患者在入院期间可能面临的风险，如跌倒风险、意外伤害风险、压疮风险等。

6.特殊护理要求：记录患者是否有特殊的护理需求，如管道护理、偏瘫护理、导尿护理等。

7.通知医务人员：记录患者是否需要特殊通知医务人员的情况，如近期药物过敏史、特殊病史等。

护理安全入院评估单的目的是为了确保患者在入院期间得到安全的护理服务，并及时了解患者的病情、需求和安全风险，以便采取相应的护理措施和防范措施。

护士需按照评估单的要求进行评估，并将评估结果记录在患者的护理记录中，以备参考和交接。

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人需求，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式及详细内容。

1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456789- 入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉右侧胸痛、胸闷、气短已持续1周。

3. 现病史- 发病时间：1周前- 症状变化：逐渐加重- 伴随症状：无- 就诊情况：门诊就诊，拍胸部X光片，发现右侧胸腔积液4. 既往史- 高血压病史：有，10年- 冠心病史：无- 糖尿病史：无- 肺部疾病史：无- 肾脏疾病史：无- 过敏史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：父亲有高血压6. 体格检查- 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白- 体温：36.8℃- 脉搏：80次/分钟，规整- 呼吸：20次/分钟，无明显困难- 血压：140/90 mmHg- 心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音；肺部呼吸音清晰，无湿啰音 - 腹部触诊：软，无压痛，无包块7. 辅助检查- 心电图：窦性心律，心电图正常- 胸部X光片：右侧胸腔积液8. 诊断- 主要诊断：右侧胸腔积液- 次要诊断：高血压病9. 入院护理问题列表- 体温调节障碍：无- 呼吸困难：有- 饮食问题：无- 排尿问题：无- 疼痛问题：有- 睡眠问题：无- 心理问题：无- 皮肤问题：无- 活动能力问题：无- 药物治疗问题：有10. 入院护理计划- 呼吸困难：监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，辅助患者进行呼吸训练 - 疼痛问题：评估疼痛程度，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育11. 入院护理措施- 呼吸困难：安排氧疗，监测血氧饱和度，辅助患者进行呼吸训练- 疼痛问题：根据疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育12. 入院护理效果评价- 呼吸困难：呼吸频率和深度恢复正常，血氧饱和度稳定在正常范围- 疼痛问题：疼痛程度减轻，患者舒适度提高- 药物治疗问题：患者正确使用药物，无明显药物副作用以上是入院护理评估单的标准格式及详细内容。

湘乡市妇幼保健院入院患者护理评估单姓名科室床号住院病历号一、一般资料性别：□男□女年龄岁入院时间：年月日时分民族职业状态：□学生□在岗□下岗□退休□务农□无业□个体经营□其他文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专及以上家属关心程度：□过于关心□关心□欠关心□无人照顾费用支付：□职工医保□城镇居民医保□新农合□商业医保□自费患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□背送□□抱送入院诊断联系人：与患者关系：联系电话：二、护理评估既往史：□无□有/过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无其他营养：□正常□中等□恶液质皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘□腹泻次/天□失禁口造口对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解三、其他入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□患者□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍自理能力：Barthel评分：分分级：备注：评估护士：评估时间：年月日时分湘乡市妇幼保健院Barthel指数评定表备注：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动能力进行评定，根据总分确定自理能力等级。

评分标准：总分≤40分重度依赖，日常生活明显或完全依赖；总分41~60分中度依赖，日常生活需要帮助；总分61~99分轻度依赖，生活基本自理；总分100分无需依赖。