临床麻醉监测指南(2017)
于布为王国林邓小明刘进许学兵李民(共同执笔人) 吴新民(负责人) 佘守章(共同执笔人) 岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华
一、引言
临床麻醉学就是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征就是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一,美国麻醉医师协会(ASA)于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准,并于2010年进行了修订,2015年再次确认。英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南,并于2014年进行了更新。近年来,临床监测技术也在不断进展,因此中华麻醉学分会组织专家参考其她国家麻醉监测标准或指南,结合我国国情对指南进行了更新。该指南就是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式,以期提高麻醉的安全与质量。
二、定义与适用范围
临床监测(clinical monitoring)就是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时与连续的物理检测或化学检验,并以数据或图像形式呈现出来,为诊断与治疗提供依据。临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化,帮助麻醉医师做出正确判断与及时处理,以维持患者生命体征稳定,保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备与设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察与判断,不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测
在麻醉期间,所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时与连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸与循环功能正常。
1、心电图
所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2、无创血压
所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。血压反映器官血流灌注压,提示器官血流灌注情况。测量方法与时间间隔取决于患者情况与手术类型。如术中仅进行无创血压监测,间隔时间不应超过5min。有血管异常(如透析动静脉瘘)或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。某些情况下,如烧伤患者,因缺乏测量部位不用这种方法测量血压。
无创血压的测量方法有多种,临床常用无创袖带血压即振荡测量法。袖带大小会影响测量结果的准确度,袖带宽度应能覆盖上臂长度的三分之二,袖带内气囊至少应能包绕测量部位80%。
3、脉搏血氧饱与度
所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱与度( pulse oxygen saturation, SpO2)。血氧含量就是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血红蛋白结合的氧量与溶解于血浆中氧量之与,其中结合氧量占绝大部分。因此SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO2正常值为≥95%,SpO2 90%～94%为失饱与状态,< 90%为低氧血症。监测脉搏血氧饱与度能帮助快速诊断低氧血症。使用SpO2监测仪时,应开启脉搏音与低限报警功能。在麻醉恢复室,监测脉搏血氧饱与度有助于鉴别术后肺部并发症,如严重的通气不足、支气管痉挛及肺不张。有些因素会引起脉搏血氧饱与度数值并不能够准确反映机体的氧合状态,如末梢灌注不良、重度贫血、低体温、给予亚甲蓝染料、传感器位置不正确等。
4、尿量
监测尿量可一定程度上反映肾脏灌注(与有效循环血容量与微循环有关)状态。导尿管置入膀胱就是监测尿量可靠的方法。心脏手术、主动脉或肾血管手术、开颅手术或预计有大量液体转移的手术要求置入尿管,其她适应证还包括长时间手术、术中应用利尿剂,充血性心力衰竭、肾功能障碍或休克患者等。术中尿量应维持在1、0ml·kg-1·h-1以上。ERAS(加速外科术后康复)提出为了手术患者尽早下床活动,器官功能早日恢复,没有必要常规置入尿管,病情稳定应尽早拔出尿管。
5、呼出气二氧化碳
监测呼出气二氧化碳就是反映通气功能的重要指标。全身麻醉患者必须连续监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2),有条件的科室对于镇静下非插管患者可行经鼻咽呼气末二氧化碳分压监测。PetCO2的正常值就是35～
45mmHg,全身麻醉时可根据PetCO2数值调整呼吸参数,维持其正常。呼出气二氧化碳波形图可以快速可靠地显示气管插管就是否误入食管,其波形突然中断可能提示呼吸回路某处脱落。
此外,心排出量、肺血流量与机体代谢活动的变化都会影响PETCO2数值大小。任何引起器官灌注显著下降的因素(如气体栓塞、严重心排出量减少或血压下降)都会使PETCO2明显降低。心肺复苏时,PETCO2可作为有足够器官灌注的指标。相反,恶性高热与甲亢等高代谢状态会引起PETCO2增加。
6、体温
有条件时,应监测麻醉患者体温,尤其以下情况必须监测体温:预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露手术、失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗、长时间小儿手术、高龄患者手术、有恶性高热病史或家族史患者。
中心体温的正常范围就是36、8℃～37、2℃,除非临床需要人工低体温,手术中的核心温度不应低于36℃。核心温度的监测可通过放置在食管(反映心脏与血温)、鼻咽与耳蜗(反映脑温)、膀胱与直肠(反映内脏温度)的温度探头而实现。皮肤就是最常用的监测外周温度位点,休克患者核心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。
四、扩展监测
1、有创血压
动脉内置管可以实现连续动脉内血压测量,能够及时、准确地了解血压的变化。直接动脉测定的压力大小与波形可反映心排出量、外周血管阻力与血管内容量等状态,因而对于下列患者需要进行血管内压力的连续监测:术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者;进行长时间、复杂、预计术中失血量较多手术患者;术中需进行血液稀释或控制性降压的患者;无法测量无创血压患者;须反复监测血气分析患者。常用可供经皮穿刺置管的位置包括桡动脉、肱动脉与足背动脉等。动脉穿刺操作步骤、适应证与禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会《桡动脉穿刺操作专家共识》。
2、中心静脉压
中心静脉压(central venous pressure,CVP)就是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力,正常值为5～12cmH2O,主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。CVP值可与血压、心率、尿量等指标相结合,用于评估循
环血容量与右心功能。行复杂、长时间大手术、预计术中有大量失血、体液量及血流动力学显著变化均需监测CVP;建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量而外周不能满足补液,术后需胃肠外营养治疗、长期输注药物治疗等情况需置入中心静脉导管。
CVP的数值与波形受到三尖瓣功能、胸内压、右心室顺应性等因素的影响。测定CVP时先要将换能器固定在心房水平(仰卧位时在腋中线)并将换能器调零,CVP的连续变化比单一数值重要,判断困难时应观察对液体负荷的反应。中心静脉穿刺操作步骤、禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会《围术期中心
静脉监测专家共识》。
3、血气分析
血气分析可以提供患者通气、氧合、组织灌注与酸碱平衡状态的信息,帮助评估患者通气、携氧状态与肺内分流情况,评估脓毒性休克对治疗的反应与目标导向液体治疗的效果。常用样本为动脉血与混合静脉血(肺动脉中的混合静脉血来自上腔静脉、下腔静脉与冠状窦,混合静脉血氧饱与度综合了氧耗、心排出量与组织灌注等重要指标,完全混合静脉血采自右心室或肺动脉)。检测指标包括氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、碱剩余(BE)及离子与乳酸水平等。
4、麻醉深度
全麻期间镇静深度监测可预防术中知晓的发生,利于改善转归,有助于实现精确化麻醉。监测麻醉深度的神经电生理指标,如脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)、Narcotrend指数、听觉诱发电位(auditory evoked potential, AEP)、熵(Entropy)、脑功能状态指数(cerebral state index, CSI)等可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的客观指标。
BIS将多个不同的脑电图变量综合成为一个单一变量值,并用0～100表示,数字变小表示大脑的抑制程度加深,85～100为清醒状态,65～85为镇静状态,40～65为麻醉状态,<40 表示过深麻醉状态。Narcotrend监测仪将脑电图分为从A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉)6个阶段14个级别的量化指标,并同时显示波的功率谱变化情况与趋势,适宜的麻醉深度应维持在D～E阶段(指数在46～20之间)。中潜伏期听觉诱发电位采用听觉刺激诱发脑电,其潜伏期与波幅与镇静催眠药呈剂量依赖性变化。BIS与Narcotrend就是目前应用最为广泛的麻醉深度监测设备。
5、凝血功能
对于大量失血、输血、各种原因造成的原发或继发性凝血功能障碍、原位肝移植手术应监测与评估凝血功能以满足手术的需要,指导有效治疗;
此外,心脏手术等需全身抗凝的手术也需监测凝血功能以满足手术的需要,维持术后凝血功能正常。常用方法包括传统凝血功能测试法与床旁即时评估法。传统凝血功能测试法包括出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)与纤维蛋白原浓度等;床旁即时评估法从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血功能,其使用的设备包括血栓弹力图描记仪(thromboelastogram, TEG)、Sonoclot凝血与血小板分析仪等,
6、经食管超声心动图
经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可从形态与功能两个方面评估循环系统,具有定位、定性、定时、定量的基本功能,常用于监测血容量状态、心室(EF值)与局部心肌的收缩(节段运动)与舒张状态,评价左心功能与右心功能、评估瓣膜形态及功能变化,为围术期心脏功能与循环容量诊疗提供可靠依据。TEE既就是心脏手术麻醉管理中的标准化监测手段,也就是非心脏手术中评估术中急性、危及生命的血流动力学紊乱的重要监测方法。详见中华医学会麻醉学分会《围术期经食管超声心动图监测操作的专家共识》。
7、神经肌肉传导功能
术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者,合并肝、肾严重疾病、电解质失衡及重症肌无力患者,神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术因而需要精确调控肌松药使用的患者,需要深肌松的腹腔镜手术患者,手术结束需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药以及无法确定肌松作用已完全消退患者,应进行神经肌肉传导功能监测。临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器与加速度肌松监测仪(如TOF-Watch SX)。详见中华医学会麻醉学分会《肌肉松弛药合理应用专家共识》。
8、SVV、PPV与PVI指导容量治疗
机械通气患者的心肺关系可预测其容量状态,动态参数如每搏量变异度(stroke volume variability, SVV)、脉压变异度(pulse pressure variability, PPV)、与脉搏变异指数(pleth variability index,PVI)可指导围术期容量治疗。以上指标的理论基础为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷与心脏每搏出量的相应变化,血容量不足时其变化显著。这些参数的获得需要一定条件:潮气量38mg/kg、正常窦性节律、右心与肺部关系正常等。SVV与PPV需要借助特殊设备(如FloTrac)进行有创压力监测,PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱与度曲线来获得。SVV超过13%、PPV与PVI超过15%,提示患者有效循环血容量不足。围术期在SVV、PPV或PVI监测下,进行目标导向液体治疗可以改善围术期患者转归,避免液体输注过量或输注不足导致的术后严重并发
症。
9、心排出量
心排出量(cardiac output,CO)指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量,心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力决定着心排出量,它反映整个循环系统的功能状态,从而能指导对心血管系统的药物与液体治疗。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术及合并严重心脏功能障碍的患者应进行CO监测。CO正常范围就是4～6L/min,心指数(心排出量/体表面积,CI)正常范围为2、5～3、5L、min-1、m-2),每搏量(SV)为60～90ml。测定心排出量有无创与有创监测两大类。有创方法包括热稀释法、染料稀释法与脉搏波形法等,无创方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法与超声心动图等。
10、肺动脉导管
肺动脉导管(pulmonary arterial catheter, PAC)就是右心导管的一种,经皮穿刺后,导管经上腔或下腔静脉到右房、右室,再进入肺动脉及其分支。通过PAC可连续监测肺动脉压、CVP、右心腔内压力、肺小动脉楔压,用热稀释法测定CO,测定混合静脉血氧饱与度(SvO2),与外周动脉压、心率、动脉血氧含量等结合可计算心内分流量、全身血管与肺血管阻力、氧供与氧耗等一系列参数,来评价心肺功能与病变的严重程度。PAC监测常用于指导血流动力学极不稳定的高危患者的治疗。PAC监测的准确性受到肺血管阻力、左心室顺应性等因素的影响,其正确应用的前提就是能够对血流动力学资料合理分析,并依据获得的资料正确调整治疗方案。PAC的临床应用详见中华医学会麻醉学分会《围术期肺动脉导管临床应用指南》。
11、脑灌注
目前常用的脑灌注监测包括颈静脉球血氧饱与度(jugular bulb saturation, SjvO2)、经颅多普勒监测(transcranial Doppler, TCD)与局域脑氧饱与度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)监测等。
SjvO2就是通过颈内静脉将导管向头方向置入至C1～C2之间的颈静脉球部,连续或间断测定颈静脉血氧饱与度。它反映了大脑半球氧供与氧耗之间的平衡状态,正常值为50%～75%。
TCD利用低频超声信号,通过视窗测定脑血管内移动的红细胞引起的多普勒偏移,计算脑血流速度,以降低围术期脑缺血的危险。其主要监测部位有颞窗(测量大脑前中后动脉内血流速度)、眼窗(测量眼动脉与颈内动脉内血流速度)与枕骨大孔窗(测量颅内椎动脉与基底动脉内血流速度)。
rScO2监测就是采用近红外光谱技术(near-infrared spectroscopy, NIRS) 测得局部脑组织的氧合血红蛋白浓度,反映局部脑组织氧供氧耗平衡的新型方法。研究表明在心脏手术、大血管手术、神经外科等手术中采用rScO2
监测,并在rScO2绝对值或相对值降低时采取改善脑氧含量的措施,能够减少术后神经系统并发症。
12、神经电生理
术中可能出现神经损伤的手术需要进行神经电生理监测,常用的监测为诱发电位,即通过刺激感觉或运动神经传导通路,测量相应的电位变化,从而实现无创评估相关神经的功能。主要包括脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked responses, BAER)、体感诱发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP)与运动诱发电位(motor evoked potentials, MEP)等。BAER多用于与第8颅神经相关的手术,特别就是听神经瘤切除术或脑干相关的手术以及后颅窝手术。SSEP一般用于术中评估脊髓、脑干以及局部皮层功能。MEP一般用于脊髓或脊柱手术中保护脊髓运动传导通路的完整性。相关内容详见中华医学会麻醉学分会《神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识》。
附表
常用临床监测的正常值
常用麻醉深度监测
凝血功能检查
*以各医院正常值为准,仅供参考
血栓弹力图
Sonoclot凝血及血小板功能分析
血气分析
*以各医院正常值为准,仅供参考
临床麻醉监测指南（完整版） 一、引言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。 中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。 二、定义与适用范围 临床监测（clinicalmonitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。 本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。 三、基础监测 在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测,必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。 1.心电图 所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
中医骨伤科临床诊疗指南·指骨骨折 1 目的和范围 1.1本《指南》的目的旨在为成人闭合性指骨骨折患者的中医临床诊疗提供参考与规范，提高指骨骨折的中医临床诊疗水平。 1.2本《指南》提出指骨骨折的诊断、辨证、分类、治疗和功能锻炼。 1.3本《指南》限用于16岁以上成人单纯外伤性闭合性指骨骨折患者的诊断和治疗。儿童骨折、骨骺损伤、病理性骨折及合并脱位或神经、血管、肌腱、韧带等软组织损伤的指骨骨折不在本指南适用范围。 1.4本《指南》适用于中医骨伤科、中西医结合骨科、骨科、中医科、康复科等相关临床医师。为其在进行成人闭合性指骨骨折的中医诊疗过程中，提供循证证据参考。 2 术语和定义:下列术语和定义适用于本《指南》。 2.1术语：指骨骨折、fracture of phalanges、phalangeal fracture、fracture of finger bones 2.2定义：人体手部指骨在损伤及外力作用下，骨骼的连续性或完整性受到破坏。 3 诊断[1] 3.1病史 手指外伤史。 3.2症状体征 指骨骨折处疼痛，并见局部肿胀、功能障碍，可触及压痛，伤指纵轴挤压痛阳性，或可见畸形、骨擦感及异常活动。 3.3影像检查 X线摄片检查多可明确骨折部位和类型，对于部分无移位骨折或应力性骨折，可结合CT 或MRI进一步协助诊断。 3.4分类[1][2][3] 根据受伤时间可分为新鲜指骨骨折与陈旧性指骨骨折。根据骨折部位不同，则分为近节指骨骨折、中节指骨骨折与远节指骨骨折。根据骨折是否累及关节面分为关节内骨折与关节外骨折。 3.4.1 根据受伤时间分类 3.4.1.1新鲜指骨骨折：受伤时间在3周以内者； 3.4.1.2陈旧性指骨骨折：受伤时间超过3周者。 3.4.2 根据骨折受累部位分类 3.4.2.1 近节指骨骨折：多由直接暴力造成，因骨间肌与蚓状肌的收缩，多向掌侧成角； 3.4.2.2 中节指骨骨折；亦多由直接暴力造成，如骨折位于指浅屈肌止点以远，易造成掌侧成角，反之，则多见背侧成角。 3.4.2.3 远节指骨骨折：多见挤压伤造成，或肌腱止点撕脱骨折。根据骨折部位再细分为甲粗隆骨折、干部骨折、基底骨折。 3.4.3 根据骨折是否累及关节分类 3.4.3.1关节外骨折：骨折端可位于指骨颈、指骨干及指骨基底部。近、中节指骨颈骨折多向掌侧成角；指骨干骨折根据骨折线走行分为为横形、斜形、螺旋形以及粉碎形骨折。
住院医师规范化培训试题 姓名：得分：带教老师： 一、选择题 1下列哪项不是少尿型肾衰的诊断依据（） A、尿量少于100ml／d B、血清肌酐在基础水平上至少增加44．2μmol／L C、 血清肌酐在基础水平上至少增加50％ D、预测肌酐清除率至少下降50％ E、需 要某种肾脏替代疗法维持肾功能 400ml 答案：A 2新生儿呼吸低于多少次提示有缺氧 ( ) A、20次/分 B、30次/分 C、40次/分 D、50次/分 E、60次/分答案：A 3子宫体的感觉神经纤维传入不经过 ( ) A、盆腔神经丛 B、上腹下神经丛 C、主动脉神经丛 D、腹腔丛 E、下腹下神经 丛答案：D 4下面哪条与腹部手术麻醉选择无关 ( ) A、一般情况 B、重要器官损害程度 C、手术部位和时间长短 D、麻醉设备条件 E、麻醉医师的偏执爱好答案：E 5 关于骶管阻滞，下述哪个错误 ( ) A、骶管腔是蛛网膜下腔的延续终池 B、骶角是骶管阻滞的进针标志 C、骶管 容量为20～30ml D、骶管腔内充满脂肪 E、骶管阻滞也会出现单侧阻滞答案： A 6硬膜外腔是指 A、棘间韧带和黄韧带之间的间隙 B、椎管内壁和硬脊膜之间的间隙 C、硬脊膜和 蛛网膜之间的间隙 D、蛛网膜和软脊膜之间的间隙 E、软脊膜和脊髓之间的间隙 答案：B
7下列哪些情况不出现窦性心动过缓 ( ) A、伤寒 B、发热性感冒 C、颅内压增高 D、运动员 E、刺激迷走神经后答案：B 8下列哪种情况中。心电图上看不到OT延长的现象 ( ) A、左心肥厚 B、心肌梗死 C、低血钾症 D、服洋地黄制剂 E、服奎尼丁制剂答案：D 9关于低二氧化碳血症下列哪项不正确 ( ) A、在临床麻醉中比较常见 B、可影响氧合血红蛋白的解离 C、可引起低血钾 D、 可降低颅内压 E、可使脑血管收缩，但因有其限度故不会引起脑缺氧答案：E 10 酸碱平衡不通过下列哪项环节调节 ( ) A、以呼吸系统为主 B、肾脏功能调节 C、以血液缓冲系统为主 D、以循环系统 为主 E、靠血管升压素与醛固酮作用答案：E 11 肝硬化病人应用哪种肌松药其作用可增强 ( ) A、阿曲库铵 B、泮库溴铵 C、维库溴铵 D、琥珀胆碱 E、以上均是答案：D 12下述监测中哪项更能反映组织灌注情况 ( ) A、平均动脉压 B、ETCO C、SpO D、尿量 E、心输出量答案：D 13目前认为心肌保护效果更好、也方便手术的心肌保护方法是 ( ) A、低温晶体液 B、低温氧合血 C、心肌预缺血+低温晶体液 D、不阻断主动脉 E、 常温氧合血答案：B 14漏斗部狭窄的四联征麻醉中不应 ( ) A、心率增加 B、PVR增加 C、SVR增加 D、前负荷增加 E、心肌收缩力不变或稍 增加答案：E
全身麻醉操作规范 一麻醉科接到手术通知单后 由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。二术前准备： 术前访视患者掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。介绍麻醉方案、安全措施及注意事项和麻醉前病人的准备并麻醉前谈话和签字。行术前用药。 三麻醉前准备： 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备麻醉机和监护仪、插管 器具、吸引器等器具准备。 2、药品：诱导药（略）肌肉松弛药（略）吸入麻醉药（略）^ 静脉麻醉药（略）急救药品（略） 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧 饱和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路。 5、核查病历 6.查对： ①.由麻醉医生主持与巡回护士主刀医生三方查对患者姓名、住 院号、科室、诊断、手术方式及部位、术前用药及麻醉方法等 ②.药品查对：名称、剂量等
③．麻醉机等器械的再次检查。 （ 四麻醉诱导： 以经口明视插管为例，按以下顺序进行： 1、进行手部消毒打开一次性全麻包并检查喉镜、一次性气管导管。 2、病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持气道 通畅；令病人自主呼吸，必要时予以间歇辅助呼吸。 3、维持输液管道通畅，缓慢静注一定浓度、剂量的麻醉诱导药， 继续辅助呼吸；待病人入睡后，注入诱导剂量的肌松药；右手扶 持面罩并托病人下颌，左手控制麻醉机呼吸囊进行控制呼吸，直 至病人呼吸停止，肌松完善。 4、取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇；自 病人右口角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手托住病人颞枕 部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显露悬雍垂，直至看到会厌。 5、喉镜片尖端放置在会厌与舌根交界处，向上向前提起喉镜，即 可显露声门；如使用直喉镜片，则用镜片前端挑起会厌。 6、右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声 门轻柔插入气管内，退出管芯，按压胸壁可感知气流逸出，初步 确定导管在气管内。 ） 7、调节导管深度，放置牙垫，导管气囊充气，接麻醉机。挤压麻醉 机呼吸囊，胸廓应有对称起伏，即进一步确定导管在气管内。在 挤压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对称，再听诊剑
急诊医学科临床诊疗指南目录 1、人工气道及管理、氧疗 2、控制出血及休克处理 3、发热 4、头痛 5、胸痛 6、腹痛 7、呼吸困难
8、昏迷 9、基础生命支持 10、高级生命支持 11、脑复苏 12、呼吸衰竭 13、慢性阻塞性肺疾病急性发作 14、急性心力衰竭 15、急性胰腺炎 16、上消化道出血 17、急性肾衰竭 18、过敏性紫癜 19、脑梗死 20、脑出血 21、糖尿病酮症酸中毒 22、急性蜂窝组炎 23、低钾血症 24、代谢性酸中毒 25、急性有机磷中毒 26、百草枯中毒 27、急性酒精中毒 28、急性毒菇中毒 29、急性镇静催眠药物中毒
30、毒蛇咬伤 31、急性一氧化碳中毒 32、淹溺 33、过敏性休克 人工气道及管理、氧疗 【概述】人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或气管切开所建立的气体通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源间建立的有效连接。此环节开展得好坏直接关系到心肺复苏、脑血管意外、严重中毒、多发伤等患者的抢救成功率。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管，气管内插管(经口、经鼻)，气管切开置管。 人工气道是重要的抢救治疗措施，人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。 氧疗是指将氧气以多种形式作用于患者局部或全身，从而达到提高血氧饱和度和动脉氧分压，改善损伤组织的供血、供氧，恢复组织有氧代谢的功能并加速创面愈合的目的。氧疗是使用氧气来纠正缺氧的一种治疗方法。 【临床表现】 1，临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法。 2.缺氧的临床表现患者出现心悸、胸闷、气促、发绀。
麻醉科技术操作规范 目录 一、全身麻醉操作规范 二、硬膜外阻滞麻醉操作规范 三、骶管阻滞麻醉操作规范 四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范 五、颈丛神经阻滞麻醉操作规范 六、臂丛神经阻滞麻醉操作规范 七、深静脉穿刺置管操作规范 八、麻醉机安全操作常规
一. 全身麻醉操作规范 1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。气管导管三根（根据年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引起一台。 2．麻醉用药 1）麻醉诱导药：丙泊酚，依托眯脂，地西泮，力月西，芬太尼等。 2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。 3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。 4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及胺酮。 麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。 3. 麻醉诱导以经口明视插管为例，安以下顺序进行： 1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。 2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通常。 3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。 4）取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。 5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
麻醉科住院医师规范化培训标准细则 麻醉学是一门涉及面广、整体性强的临床医学，它与临床各学科关系密切，更是临床各学科特别是外科手术医疗的基础。麻醉学科根据医疗技术特点分为：普通外科麻醉、心胸外科麻醉、神经外科麻醉、小儿麻醉、妇产科麻醉、口腔麻醉、眼耳鼻咽喉科麻醉、骨科麻醉、手术室外麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗和体外循环等亚专业。麻醉科住院医师不仅要掌握麻醉科医师必须具备的监测、调控和支持人体基本生命功能的基本理论、基本知识和基本技能，而且需要了解相关学科的基本医疗知识。 一、培训目标 通过3年的规范化培训，使住院医师打下扎实的麻醉科临床工作基础，能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病情、正确书写麻醉记录；系统掌握麻醉学相关的基本理论，了解本专业国内外新进展，熟练掌握麻醉科常用的临床技能；能基本正确和独立地实施常规临床麻醉。培训结束时，能够具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事麻醉科临床工作的能力。 二、培训方法 采取在麻醉科各亚专业和非麻醉科室轮转的方式进行。通过管理病人、参加门、急诊工作和各种教学活动，完成规定的病种和基本技能操作数量，学习麻醉科的专业理论知识，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》，规范书写病历，参与见习/实习医生和住院医师的麻醉科临床教学工作。 麻醉科轮转应包括麻醉科所有亚专业的基本训练。非麻醉科室轮转由各基地根据实际情况安排在普通外科、神经内科、神经外科、胸心外科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、小儿内科、急诊科、心电图室、影像科等科室中任选2～3个科室，各轮转2～3个月，合计不能少于6个月。轮转科室及时间安排见表1。 轮转时间和顺序由各培训基地根据具体情况适当调整，但不能缺项。33个月的基本培训后可以有3个月的机动培训时间，建议安排非临床麻醉科室的轮转。
第一节临床麻醉日常工作规范 麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】 一、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如
果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。 二、手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。 2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。 三、麻醉方面 在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 一、麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病 人： （1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。 （2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 （3）查阅术前有关检查资料。 （4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力;同时根据
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
麻醉科临床诊疗指南? 麻醉前病情估计与术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会（AＳＡ)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病?Ⅲ级:有严重系统性疾病,日常活动受限，但未完全丧失工作能力. Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级：不论手术与否,生命难以维持24小时得濒死病人. 急症手术在每级前加注“急”或(E)。?I、Ⅱ级病人得一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备与并发症防治，ＩＶ级病人得危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外得可能，术前必须向手术医师与家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病得评估与准备 一、高血压病?1、高血压病病人得麻醉风险取决于就是否继发重要脏器得损害及损害程度,包括脑、心脏、冠脉供血与肾功能等改变。?2、高血压病病人术中,术后可能发生高血压，低血压,心力衰竭,心脑血管意外等并发症.合并糖尿病与肥胖者麻醉手术得危险性更大.?3、术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在１60/９0mｍHg以下,改善其她重要脏器功能及水电解质平衡后,方可进行手术麻醉。?４、急症手术前亦应调控好血压及全身状态后,方可施行麻醉。? 二、心脏病 1、心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好,心功能３～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰.控制心率与快速房颤,心室率应控制在 100次/ｍｉｎ以下。室性早搏应小于5次／mｉn,除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏得药物。 2、心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3、对缺血性心脏病,应从病史中明确就是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况,心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 ４、特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差得病人，术前应安置临
麻醉科住院医师规范化培训计划 一、培训目标 通过全面、正规、严格的培训，使住院医师在完成培训后达到低年资麻醉科医师水平，能独立和基本正确地运用常规麻醉方法，对接受常见手术和检查的病人实施麻醉和检测，为围手术期医疗工作提供麻醉专科会诊。 二、培训方法 麻醉科住院医师培训采取麻醉科内部和非麻醉科室轮转的方式。 三、培训基地医疗设备的要求： （1）临床麻醉医疗设备的要求： ①每个手术室的最低配置：可实施低流量麻醉的麻醉机，具有心电图、氧饱和度监测、无创血压监测等功能的监护仪及备有常用麻醉药品、急救药物及基本麻醉与复苏用品。 ②麻醉科公用设备：每层手术室应配有下列设备至少一台：除颤器、血气分析仪、快速输血系统、保温及降温设备、微量注射泵、血糖仪、肌松监测仪、神经刺激器、血液回收机、纤维支气管镜及应对呼吸困难的常用设备。 ③ICU每个病床最低配置：具备特殊通气方式的呼吸机1台、具备心电图、氧饱和度、温度监测、无创及有创血压监测的监护仪1台、多通道输液泵1台。ICU公用设备：除颤器、血气分析仪、快速输血系统、保温及降温设备、血糖仪、纤维支气管镜。 ④疼痛门诊及病房最低配置：急救复苏设备、神经刺激器、激光理疗仪。 （2）医疗资源： 麻醉科医师培训基地必须提供足够的资源使受训医师在三年内完成《专科医师培养标准---麻醉科细则》所列麻醉学专科医师基本麻醉训练最低要求。 每年招生总数的计算： I. 针对《专科医师培养标准--麻醉科细则》中基本麻醉方法要求的受训项目，根据公式：“基地每年平均实施总数/ 住院医师基本要求数目”, 计算每一个项目的“每年可接受的限定人数”。
II. 按《专科医师培养标准--麻醉科细则》中基本麻醉方法要求计算出的最 小的“每年可接受的限定人数”为每年能够招收的最高人数。 四、麻醉科医师培训基地师资条件： 1．师资人数与每年招收受训者人数比例：2∶1（麻醉学科的主任、副主任和 主任医师均为临床师资人员）。 ２．主任∶副主任∶主治医师比例为1∶4∶6。 ３．本领域应有1～2个研究方向，不同研究方向的主任或副主任医师人数应为1～2名。 ４．科室学科带头人的水平要求： 具有副主任或副教授以上专业技术职务，在临床上，至少在麻醉学某一亚专 业能独挡一面，有一个明确的研究方向，熟练掌握一门外语。 ５．专科指导医师基本要求： 本科以上学历，主治医师以上，有较强的教学能力。 麻醉科医师培训基地必须有足够的师资力量保质保量地完成专科医师的培训工作。要有足够的主治医师以上人员为本专业住院医师授课，每位授课老师的教学学时数每年不应超过40学时，才能保证教学质量。建议采用教学周老师负责制。 ６.麻醉科医师培训基地需有一定的模拟教学设备。气管插管模型，桡动脉和中心静脉穿刺模型和心肺复苏模型等。 五、对基地所在科室组织、实施、管理的要求： 1.专人、专职管理制度及配套规章制度：麻醉科医师培训基地应由教学主任具体负责，临床麻醉、疼痛诊疗和ICU需有负责人，基地若由几家医院构成，每家医院均应有负责人。基地应设住院医师协调人（秘书）１名，负责档案建设和管理。 2.培训计划：为实现上述总目标，麻醉学专科医师培训基地必须按照全国专科 医师培养麻醉科实施细则进行安排： （1）培训时间：所有的麻醉专科医师培训基地必须安排不少于三年的总体培训时间，必须在三年之内安排6个月的非麻醉科室临床轮转和麻醉学所包括的所有亚专科的基本训练。
淇县福利医院 麻 醉 科 技 术 操 作 规 范
目录 一、全身麻醉操作规范 二、硬膜外阻滞麻醉操作规范 三、骶管阻滞麻醉操作规范 四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范 五、颈丛神经阻滞麻醉操作规范 六、臂丛神经阻滞麻醉操作规范 七、深静脉穿刺置管操作规范 八、麻醉机安全操作常规
一. 全身麻醉操作规范 1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。气管导管三根（根据 年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。 2．麻醉用药 1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。 2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗 库溴铵等。 3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以 及氟烷等。 4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。 麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。 3. 麻醉诱导 以经口明视插管为例，安以下顺序进行： 1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹， 分放床头。 2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病 人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通常。 3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人
入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。 4）取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。 5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。 6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。 7）调节道观深度，放置牙垫，退出喉镜导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊，胸廓应有对成起伏，即进一步确定导管在气管内，在按压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对成，在听诊尖突下无气过水声，方可确定导管在气管内，否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。 8）胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，施行吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。 4．麻醉维持和管理麻醉结束前30分钟，首先停用肌松药，待缝皮时停吸入麻醉药，继续吸氧，静脉复合麻醉时，则依所用药物性质酌情减量止停用。严格掌握拔除气管导管指正：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气良正常，对指令反映良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后予以面罩吸氧，
临床麻醉监测指南（2017） 于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华 一、引言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。 中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。 二、定义与适用范围 临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。 三、基础监测 在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。 1.心电图 所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。 2.无创血压 所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。如术中仅进行无创血压监测，间隔时间不应超过5min。有血管异常（如透析动静脉瘘）或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。某些情况下，如烧伤患者，因缺乏测量部位不用这种方法测量血压。 无创血压的测量方法有多种，临床常用无创袖带血压即振荡测量法。袖带大小会影响测量结果的准确度，袖带宽度应能覆盖上臂长度的三分之二，袖带内气囊至少应能包绕测量部位80%。 3.脉搏血氧饱和度 所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱和度( pulse oxygen saturation, SpO2)。血氧含量是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血
《肝包虫病临床诊疗指南》 肝棘球蚴病(肝包虫病) 〔概述〕肝棘蚴球病(hepatic echinococcosis)又称肝包虫病(hepatic hydatidosis)是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。对人体构成危害的主要有两种包虫病类型，即由细粒棘球绦虫(亦称犬绦虫)虫卵感染所致肝囊性包虫病(hepatic cystic echinococcosis,HCE)约占97%和由多房棘球绦虫(狐、狼绦虫)虫卵感染所致的肝泡性包虫病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)约占3%。分布于亚洲，非洲，南美洲，中东地区，中欧地区及北美阿拉斯加和日本北海道，中国西部属包虫病高发地区。 狗是犬绦虫的主要终末宿主，而羊、牛、马、人是中间宿主。犬绦虫寄生在狗的小肠内，虫卵随粪便排出。人误食的虫卵在十二指肠内孵化成六钩蚴脱壳而出，穿肠粘膜小静脉进入门静脉血流，首先在肝脏(约占75%)寄生，部分可随血流到肺脏(约占20%)，通过肺循环进入体循环可播散至全身(腹腔、脾、肾、脑、骨、肌肉、眼眶等)寄生并发育成包虫，多脏器多发约占8%-10%。包虫囊肿病理形态结构分为内囊和外囊，内囊为包虫的本体，其内层是较薄的生发层，可产生原头节和生发囊，外层是白色透明状多层角质层，状似粉皮样。外囊则由于肝组织的免疫防御反应在内囊周围形成一层纤维包膜，病程久时外囊肥厚并常发生钙化。 〔临床表现〕可有流行病史或过敏反应病史，儿童及青年为好发年龄。早期无明显症状，包虫增大产生压迫症候群：即上腹部胀满感，肝顶部巨大包虫使膈肌抬高，影响呼吸；肝门部包虫可压迫门静脉和胆道，引起梗阻性黄疸、脾肿大和腹水；肝左叶包虫压迫胃导致胀满不适。主要并发症是包虫破裂和包虫感染。各种外力所致包虫破裂最为常见，腹痛和腹部包块骤然缩小或消失，常伴有皮肤瘙痒，荨麻疹，腹膜炎等过敏反应，严重者可突发过敏性休克。包虫破裂原头节随囊液播散种植形成多发性包虫病。包虫囊破入肝内胆管可表现为类似胆石症征象；囊皮或子囊阻塞胆道可继发感染，表现为胆管炎的三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)，严重者可演变为急性化脓梗阻性胆管炎。包虫并发感染多因囊肿形成胆漏后继发细菌性感染，临床表现为肝脓肿，因纤维外囊较厚故中毒症状相对较轻。肝顶部包虫感染可穿透膈肌破入肺内形成胆管—包虫囊—支气管瘘。 〔诊断要点〕 1、包虫病的流行病学史或过敏反应史。 2、影像学检查：B型超声为首选检查方法，可显示囊肿部位、大小和形态结构，囊肿的“双层壁”或周边“弧形钙化”是包虫囊肿的特征性影像。X线亦能显示肝包虫囊肿外形和周边“弧形钙化”囊壁影，是肺包虫囊肿的首选检查方法。此外，CT和MRI在包虫病的定位分型及大血管相互关系方面具有特殊的影像诊断价值。 3、免疫学检查：包虫病人的抗体检测是免疫学诊断的主要方法，常用方法有：酶联免疫吸咐试验(ELISA)，间接血凝法(IHA)，点免疫法(Dot-ELISA)，点免疫胶体金渗滤法(Dot Immunogold Filtration Assay)等，目前趋向于使用包虫病组合抗原(含2-4种粗制和纯化抗原)以兼顾诊断的特异性和敏感性，可达90%以上，已完全替代已废止使用的Casoni 试验(包虫病囊液皮内试验)。此外，夹心ELISA法检测人体循环抗原，补体结合试验等虽然诊断敏感性较低，但其诊断特异性和免疫随访仍具有一定价值。 〔鉴别诊断〕 1、肝囊肿：囊壁较薄，无“双层壁”囊的特征，并可借助包虫病免疫试验加以区别。 2、细菌性肝脓肿：无包虫特异性影像，其脓肿坒相对较薄且全身中毒症状较重。 3、肝右叶包虫囊肿还应与右侧肾盂积水，胆囊积液相鉴别，除影像学特征外免疫检测是主要鉴别方法。
麻醉住院医师培训计划 篇一：麻醉科住院医师规范化培训计划 麻醉科住院医师规范化培训计划 一、培训目标 通过全面、正规、严格的培训，使住院医师在完成培训后达到低年资麻醉科医师水平，能独立和基本正确地运用常规麻醉方法，对接受常见手术和检查的病人实施麻醉和检测，为围手术期医疗工作提供麻醉专科会诊。 二、培训方法 麻醉科住院医师培训采取麻醉科内部和非麻醉科室轮转的方式。 三、培训基地医疗设备的要求： （1）临床麻醉医疗设备的要求： ①每个手术室的最低配置：可实施低流量麻醉的麻醉机，具有心电图、氧饱和度监测、无创血压监测等功能的监护仪及备有常用麻醉药品、急救药物及基本麻醉与复苏用品。 ②麻醉科公用设备：每层手术室应配有下列设备至少一台：除颤器、血气分析仪、快速输血系统、保温及降温设备、微量注射泵、血糖仪、肌松监测仪、神经刺激器、血液回收机、纤维支气管镜及应对呼吸困难的常用设备。
③ICU每个病床最低配置：具备特殊通气方式的呼吸机1台、具备心电图、氧饱和度、温度监测、无创及有创血压监测的监护仪1台、多通道输液泵1台。I CU公用设备：除颤器、血气分析仪、快速输血系统、保温及降温设备、血糖仪、纤维支气管镜。 ④疼痛门诊及病房最低配置：急救复苏设备、神经刺激器、激光理疗仪。 （2）医疗资源： 麻醉科医师培训基地必须提供足够的资源使受训医师在三年内完成《专科医师培养标准---麻醉科细则》所列麻醉学专科医师基本麻醉训练最低要求。 每年招生总数的计算： I、针对《专科医师培养标准--麻醉科细则》中基本麻醉方法要求的受训项目，根据公式：“基地每年平均实施总数/ 住院医师基本要求数目”, 计算每一个项目的“每年可接受的限定人数”。 II、按《专科医师培养标准--麻醉科细则》中基本麻醉方法要求计算出的最 小的“每年可接受的限定人数”为每年能够招收的最高人数。 四、麻醉科医师培训基地师资条件： 1、师资人数与每年招收受训者人数比例：2∶1（麻醉学科的主任、副主任和
麻醉科技术操作规程公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
淇县福利医院 麻 醉 科 技 术 操 作 规 范 目?录 一、全身麻醉操作规范 二、硬膜外阻滞麻醉操作规范 三、骶管阻滞麻醉操作规范 四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范 五、颈丛神经阻滞麻醉操作规范 六、臂丛神经阻滞麻醉操作规范 七、深静脉穿刺置管操作规范 八、麻醉机安全操作常规 一.全身麻醉操作规范
1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。气管导管三根（根据年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。 2．麻醉用药? 1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。 2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。 麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。 3.麻醉诱导 4. 以经口明视插管为例，安以下顺序进行： 1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通常。
3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。 4）取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。 5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。 6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。 7）调节道观深度，放置牙垫，退出喉镜导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊，胸廓应有对成起伏，即进一步确定导管在气管内，在按压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对成，在听诊尖突下无气过水声，方可确定导管在气管内，否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。 8）胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，施行吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。 4．麻醉维持和管理?麻醉结束前30分钟，首先停用肌松药，待缝皮时停吸入麻醉药，继续吸氧，静脉复合麻醉时，则依所用药物性质酌情减量止停用。严格掌握拔除气管导管指正：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气良正常，对指令反映良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后予以面罩吸氧，继续术中基本检测。麻醉维持期管理和麻醉后注意事项按“围麻醉期检测处理要点”规定执行。
麻醉科医疗服务能力建设指南（试行） 一、麻醉科医疗服务领域 麻醉科医疗服务酒盖临床麻醉、疼痛诊疗、监护治疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务多个领域。 （一）门诊服务。主要包括麻醉门诊、疼痛门诊以及其他利用麻醉相关技术开展的门诊诊疗服务。有条件的医院，可以整合资源设置门诊儿童镇静中心、无痛诊疗中心。设置疼痛科的医院，也可以由疼痛科提供疼痛门诊服务。 1.麻醉门诊。负责麻醉前评估、准备、预约和咨询，出院后麻醉相关情况随访，以及麻醉相关并发症的诊疗。 2.疼痛门诊。负责急慢性疼痛、癌性疼痛诊疗。可以利用医联体、远程诊疗等将疼痛诊疗服务向基层延伸，探索开展居家疼痛管理新模式。 3.麻醉治疗门诊。有条件的医院，可以开设麻醉治疗门诊，利用麻醉学技术探索开展睡眠障碍、免疫性疾病、药物依赖等病症的治疗。（二）手术操作相关麻醉。主要包括手术室内麻醉、手术室外麻醉。 1.手术室内麻醉。在手术室内为手术患者提供的麻醉医疗服务，包括择期手术、急诊手术、日间手术。 2.手术室外麻醉。在手术室外为各类内镜、介入、组织活检等有创诊疗操作，以及自然分娩、康复治疗等疼痛程度较高的诊疗操作提供麻醉医疗服务。鼓励有条件的医院建立无痛诊疗中心，对手术室外麻醉患者进行集中管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 （三）围手术期管理。主要包括麻醉前评估与准备、术中麻醉、麻醉
后恢复、麻醉后监护治疗及围手术期急性疼痛管理。 1.麻醉前评估与准备。麻醉前对手术麻醉患者进行评估与准备，制定围手术期管理方案。 2.麻醉后恢复。负责所有麻醉后患者的麻醉恢复，直至患者符合返回普通病房的标准，并对术后早期麻醉和域手术并发症进行诊疗。 3.麻醉后监护治疗。为保障麻醉后患者安全，提高手术患者医疗质量，鼓励有条件的二级及以上医院建立麻醉后监护治疗病房，重点为手术后的高龄、存在术前严重合并症或术中严重并发症、大手术后需要继续进行重要脏器系统功能支持和管理的患者，提供预计时间不超过24小时的监护及治疗服务。 4.围手术期急性疼痛管理。为患者提供围手术期因疾病及手术引起的急性疼痛诊疗服务。 （四）住院服务。鼓励有条件的医疗机构开设疼痛病房、麻醉治疗病房、日间手术中心（日间手术病房）、临终关怀病房等麻醉相关的专科住院服务。 （五）急救复苏。参与本医疗机构内门（急）诊和住院患者的急救复苏工作，承担院内和医联体内医务人员急救复苏技术的指导及培训。（六）重症监护治疗。没有单独设置重症医学科的医疗机构，可以由麻醉科负责重症监护病床的集中管理。 二、人力资源配置 各级医疗机构应当根据业务范畴和临床工作量合理配置人力资源，加强麻醉科队伍建设，根据实际需求和国家有关规定配备充足的麻醉科