24-临床麻醉监测指南(2017)
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手术室护士及麻醉监测护士围术期低体温防护知识-态度-行为依从性调查问卷第一部分一般资料以下内容是对您的一般资料的收集,请您在符合的选项前打“√”,或在横线上填写。
1. 性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄(周岁) [填空题] *_________________________________3. 您的最高学历 [单选题] *○中专○大专○本科○硕士○其他 _________________4. 您的专业技术职称 [单选题] *○护士○护师○主管护师○副主任护师○主任护师5. 您的职务 [单选题] *○护士○副护士长○护士长6.您的职级 [单选题] *○N0或N1培训○N1○N2○N3○N4○其他 _________________7.您所在医院的级别 [单选题] *○三级甲等○三级乙等○三级丙等○其他 _________________8. 您所在的城市为 [填空题] *_________________________________ 9.您从事手术室护理工作年限: [填空题] 仅手术室护士填写_________________________________10.您从事麻醉护理工作年限 [填空题]仅麻醉监测护士填写_________________________________11. 您参加围术期低体温及保温相关知识培训的次数 [单选题] *○0次○1次○2次○≥3次12. 您认为您所在医院及科室领导对围术期低体温防护的重视程度 [单选题] *○非常重视○重视○一般○不重视○极不重视13. 您所在医院手术室内除了使用手术敷料和棉被对患者进行保暖外,是否还配备有其他主动保温设施/设备 [单选题] *○是○否14. 您所在医院手术室内是否具有完善的围术期保温流程 [单选题] *○有并严格执行○有但执行情况有待于进一步改善○没有第二部分手术室护士及麻醉监测护士围术期低体温防护知识调查问卷请根据您对围术期低体温相关知识的理解,对以下题目做出正确的判断,并在符合的选项前打“√”。
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室,它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平,我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求,麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括:1.制定科室内部质控方案,明确质控的内容和流程;2.安排专人负责质控工作,指导和监督所有麻醉操作;3.对所有医护人员进行培训和考核,强化麻醉知识和技能;4.制定安全操作规程,明确操作程序、操作风险和安全预防措施;5.建立麻醉质量评估体系,对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节,对此麻醉科进行了如下的质控改进:1.规范评估流程,明确评估指标和评估标准;2.严格落实评估文书,保证评估的真实性和完整性;3.强化评估培训,提高麻醉医生的技能和评估水平;4.加强评估质量监督,及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理,在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作:1.制定麻醉操作管理规范,纪录每一次麻醉操作情况;2.定期召开麻醉操作技术汇报会,交流经验和感悟;3.加强患者安全监测,及时对麻醉操作进行调整;4.对麻醉药物和器械进行管理,保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估,根据患者情况调整镇痛方法;2.加强特殊药物使用管理,严格控制特殊药物开具和使用;3.加强麻醉后质量评估,经验和教训,提高工作质量。
4. 成果和2017年,麻醉质控工作取得了明显的成果:1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高;2.麻醉操作规范化和标准化,操作流程更加安全和科学;3.麻醉后处理更加规范化,患者满意度提高;4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程,我们将继续努力,加强麻醉质控方面的建设和改进,为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
㊃专家论坛㊃加强麻醉恢复室管理㊀提高围术期患者安全程智刚㊀王云姣㊀李靖怡㊀王喜梅㊀郭曲练㊀㊀DOI:10.12089/jca.2021.01.001作者单位:410008㊀长沙市,中南大学湘雅医院麻醉科通信作者:郭曲练,Email:qulianguo@hotmail.com㊀㊀麻醉恢复期患者生理功能尚未恢复正常,加之手术创伤㊁麻醉与镇痛药物的残留作用以及潜在的危险因素,因此,术后恢复早期是患者情况多变的高危时期,保障患者快速安全地从麻醉状态中恢复是围术期管理的关键环节之一㊂麻醉后监测治疗室(postanesthesiacareunit,PACU)可有效降低术后并发症和死亡风险[1-2],提高手术室的利用率㊂麻醉恢复期间并发症或意外的发生率与PACU的管理密切相关[3]㊂本文通过回顾PACU的历史和发展现状,探讨如何持续改善PACU的管理㊂PACU的历史与发展现状1801年英格兰纽卡斯尔医院建立首个麻醉恢复室[4]㊂1873年牙科医师CharlesTomes在美国麻省总医院设立麻醉恢复室供乙醚麻醉的手术患者苏醒㊂随着复杂外科手术的开展,20世纪二三十年代麻醉恢复室在欧美医院相继出现㊂1923年约翰霍普金斯医院开设含3张床位的神经外科监护室㊂1942年美国梅奥诊所等相继设立PACU[5]㊂第二次世界大战期间,美国护理人员短缺促进了PACU快速增长[6]㊂1947年Ruth等[7]报告恢复室的建立使术后第一个24h之内死亡病例下降近一半,促进了PACU的快速发展㊂1949年美国纽约医院手术室委员会提出PACU对于从事外科治疗的医院是不可缺少的㊂1951年Lowenthal等[8]提出设立PACU的标准㊂20世纪八九十年代,日间手术在欧美广泛开展,PACU得到进一步发展㊂2013年英国和爱尔兰麻醉医师协会(AAGBI)提出用PACU指代所有以前被称为麻醉恢复室的地方[9]㊂近10年来,多个国家和地区麻醉学会先后制定PACU相关指南[10-12]㊂亚洲国家中,日本的PACU发展有所不同,Sento等[13]调查了155家日本医疗机构,发现仅有16 1%的医院拥有PACU㊂我国早期的麻醉技术以神经阻滞和椎管内麻醉为主,PACU发展缓慢㊂1950年后仅有少数医院建立麻醉恢复室㊂在原卫生部1989年12号文件推动下,我国麻醉科得到迅速发展㊂1990年后随着全身麻醉的普遍使用,复杂手术㊁高龄患者和重症患者比例增加,同时对提高手术室使用效率的压力如日俱增,使得PACU逐渐在国内普及[14]㊂2019年国家卫生健康委办公厅‘关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知“,提出鼓励有条件的二级及以上医院建立PACU,并明确了PACU的建设与管理的相关要求[15]㊂重视麻醉恢复期不良事件的研究严重不良事件(seriousadverseevents,SAEs)延长患者在PACU滞留的时间,增加非预期转入ICU的几率㊂2002年Kluger等[16]分析澳大利亚事件监测研究数据库表明,419例PACU事件中,43%涉及呼吸/气道损害,24%为心血管事件,11%为用药错误㊂Bruins等[17]回顾性分析了新加坡中央医院PACUSAEs数据库,SAEs发生率为0 73%,大多数患者ASAⅠ或Ⅱ级(55 8%),必须引起临床医师的高度关注㊂其中71 4%的SAEs发生于普通外科手术和矫形手术患者㊂SAEs主要与心血管系统(41 8%)㊁呼吸系统(22 1%)㊁神经系统(7 4%)㊁外科(6 7%)和气道(4 9%)相关㊂2018年Kellner等[17]第一次报道PACU不良事件相关索赔资料,48 8%的索赔支付了赔偿金,37 2%的索赔原因是患者死亡,漏诊或延误诊断是PACU病例的主要死亡原因㊂PACU中SAEs引起患者损害导致的巨额赔偿已不鲜见㊂对自愿报告系统围手术期事件分析发现,围手术期患者安全问题与医护人员的差错密切相关,如不遵守标准化操作规程㊁错误㊁遗忘和沟通不足等[18]㊂因此,需要对PACU进行系统设计,以防人为错误的发生㊂PACU内严重呼吸系统不良事件(criticalrespir⁃atoryevent,CRE)的发生率为0 8% 6 9%[19],多种患者㊁多种手术因素以及麻醉管理与PACU中CRE的发生有关㊂王云姣等[20]研究表明,全麻苏醒期间严重低氧血症发生率为2 96%㊂术后肺不张㊁麻醉诱导时肺泡通气不足㊁V/Q失衡㊁肺分流明显增加㊁手术类型和解剖位置导致肺呼吸力学的改变㊁血流动力学的损伤和麻醉药物残留作用引起的呼吸抑制等均与术后低氧血症有关㊂手术部位是影响术后呼吸系统并发症重要的因素之一,切口越靠近膈肌,术后发生呼吸系统并发症的风险越大㊂其他危险因素包括高龄㊁ASAⅡ级及以上㊁慢性阻塞性肺疾病㊁充血性心力衰竭和血清白蛋白水平<30g/L[21]㊂PACU中肌松残留发生率为29 7%,与CRE密切相关[22],故PACU应注意肌松药物残留的监测㊂Lee等[23]研究表明再次气管插管中55%发生在手术室,45%发生在PACU㊂因此,应常规采取有效措施来降低PACU中非计划再次气管插管的发生率㊂术后低血压㊁急性手术后高血压和心律失常是PACU中常见的心血管系统不良事件[3]㊂麻醉因素对PACU心血管系统不良事件的发生作用很小,患者本身状态和手术因素起关键作用㊂PACU发生心脏骤停的几率较小,但往往导致灾难性后果㊂2020年Kaiser报告非心脏手术术中CPR发生率为0 03%,术后CPR发生率为0 33%㊂高ASA分级㊁SIRS/脓毒症㊁手术类型㊁急症手术和麻醉技术不良是围术期CPR和死亡的5个重要预测因素[24]㊂PACU中心脏骤停很少见,且大多数是可预防的,但术后早期需要警惕心脏骤停风险㊂改进PACU中的急性疼痛治疗围手术期疼痛治疗不足是普遍存在的问题[25],PACU期间47%的患者存在中度和重度疼痛[26]㊂危重护理疼痛观察工具用于评估PACU镇静患者急性疼痛优于非语言疼痛量表修订版[27]㊂不仅要评估疼痛的强度,也要评估术后疼痛的特征,根据疼痛强度和疼痛类型制定有效的术后镇痛方案㊂对每位手术后患者应常规进行疼痛评估并进行个体化的疼痛治疗,术后镇痛首选多模式镇痛[28]㊂最新版的‘急性疼痛指南“推荐多模式镇痛和术前非阿片类镇痛药,并推荐使用区域麻醉技术[29]㊂需要注意的是,采用静脉注射吗啡控制PACU患者的疼痛,当出现阿片类药物镇痛时患者的疼痛可能仍没有充分缓解[30]㊂在目前的情况下,处理术后疼痛完全不使用阿片类镇痛药是不现实的[31],可以采用多模式镇痛管理策略减少对阿片类药物的过度依赖㊂目前PACU的疼痛治疗首先使用静脉注射对乙氨基酚和非甾体类抗炎药如酮咯酸㊁氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠,但并不能完全解除疼痛㊂Byrne等[32]研究表明,对于PACU中静脉注射吗啡10mg后仍有严重疼痛的患者,静脉注射曲马多或追加吗啡均可有效控制疼痛㊂床旁超声技术促进了麻醉与疼痛医学领域应用区域麻醉技术[33-36]㊂Zhu等[37]研究表明,采用超声引导肋间神经阻滞可有效㊁安全地缓解PACU食管切除术患者术后中㊁重度疼痛(VAS疼痛评分ȡ5分)㊂单侧腭成形术治疗的患儿接受1 3%脂质体布比卡因腭大神经阻滞和手术野局部阻滞,可减少术后阿片类药物的使用[38]㊂神经阻滞可能是PACU减少依赖阿片类药物控制疼痛的有效方法㊂加强PACU护理人才队伍建设低氧血症和动脉低血压的发生率与PACU护理人员配备不足密切相关,要预防患者数量和护理需求与护士可用数量之间的不平衡[39]㊂目前大多数医院PACU麻醉护士未得到规范化培训,极大地限制了PACU的发展[40]㊂PACU专科护士的工作范围包括临床实践㊁管理㊁教育及科研4个维度,建议制定PACU合格护理实践标准和PACU专科护士核心能力评价指标体系㊂加速PACU专科护士培训的进程,为我国麻醉科PACU建立自己的专科护士队伍㊂建议与卫生行政管理部门和护理学会协调尽快建立PACU专科护士制度,成立麻醉后护士协会㊂PACU院内感染的防控医院感染多发生于接受手术治疗㊁化疗和放疗的患者中㊂PACU是交叉感染的高风险部门,PACU工作人员(healthcareworkers,HCWs)未严格执行无菌操作原则㊁消毒隔离不严是诱发医院感染的主要因素[41]㊂PACU必需建立预防医院感染制度,加强HCWs对医院感染知识和消毒隔离技术的培训,提高HCWs对预防和控制医院感染重要性的认识㊂PACU采取保护性隔离措施,HCWs需要熟练掌握各项消毒隔离技术,严格遵守无菌操作㊂HCWs手卫生依从性很低[42],需要建立手卫生监测制度[43]㊂PACU空气污染是导致患者发生医院获得性呼吸道感染的重要危险因素[44]㊂PACU环境污染亦对HCWs的健康构成威胁,需要制定相关制度或标准保护HCWs[45]㊂建立麻醉呼吸机和仪器设备的消毒制度,妥善处理一次性耗材等医疗废弃物[46]㊂特殊感染如开放性肺结核㊁流脑㊁水痘㊁多重耐药菌感染㊁气性坏疽等感染的患者不得进入PACU㊂转出PACU的评价工具评估患者早期恢复情况可降低其转出PACU后并发症的发生率,加速PACU周转效率,提高患者的安全性及满意度[47]㊂1975年制定的Steward苏醒评分是评估患者是否可转出PACU的工具,该量表精简版在国内应用较广泛[48]㊂1984年Fraulini等开发REACT评分作为评估患者是否可转出PACU的工具,但REACT评分达到出室标准时,患者在病房亦可能出现麻醉相关并发症㊂2007年Alderte设计了麻醉后患者恢复评分(postanestheticrecoveryscore,PARS),但PARS没有经过验证㊂1995年Al⁃derte等[49]将PARS中的皮肤颜色修改为动脉血氧饱和度评估,成为改良Alderte评分量表㊂陈罡等[50]研究表明妇科全麻术后患者在苏醒室使用改良Aldrete评分量表评估保证了术后患者出苏醒室时生命体征的平稳性和舒适性㊂2004年Truong等编制了PACU临床转出评分系统,该评分系统可降低患者早期恢复阶段的时间㊂Brown采用预定转出评分标准,可使患者在PACU内的时间减少24%,无明显增加的不良事件,且患者病情稳定㊂RDAT转出评估工具虽然信效度良好,但尚未得到广泛应用㊂目前使用的转出PACU评估工具的信效度与患者安全的关系仍需进一步研究㊂持续改进PACU质量管理PACU质量管理不仅要注重结果质量,也要加强控制结构质量和过程质量,并进行持续质量改进㊂建立有效的质量管理机构和不断完善质量管理体系是确保PACU质量管理的基石㊂PACU应该组建独立的质量管理小组,建立PACU质量指标体系(包括PACU护理质量管理体系),降低麻醉恢复期患者并发症的发生率,提高PACU的利用率,保障麻醉恢复期患者的安全㊂参考文献[1]㊀国家卫生健康委办公厅.关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知.(2019⁃12⁃9).http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201912/7b8bee1f538e459081c5b3d4d9b8ce1a.shtml.[2]㊀王明安,王明德,主编.麻醉后恢复期病人的评估与治疗.北京:人民卫生出版社,2002:336⁃340.[3]㊀陈江辉,郭曲练.麻醉后恢复室常见并发症及防治.中国现代医学杂志,2002,12(14):81⁃82.[4]㊀ZuckD.Anaestheticandpostoperativerecoveryrooms.Somenotesontheirearlyhistory.Anaesthesia,1995,50(5):435⁃438.[5]㊀HarveyAM.Neurosurgicalgenius⁃WalterEdwardDandy.JohnsHopkinsMedJ,1974,135(5):358⁃368.[6]㊀BaroneCP,PabloCS,BaroneGW.AhistoryofthePACU.JPerianesthNurs,2003,18(4):237⁃241.[7]㊀RuthHS,HaugenFP,GroveDD.AnesthesiaStudyCommission;findingsof11years 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临床麻醉监测指南(2017)前言麻醉是一种使患者进入全身或局部无感觉、麻痹状态的药物,它为手术或医学检查等操作提供了必要的条件。
作为一种创伤性的介入性医疗操作,麻醉在操作过程中存在一定的风险。
因此,为了确保麻醉过程的安全性、有效性和监测的准确性,监测在麻醉中尤为重要。
麻醉监测是指在麻醉中对患者的生理状况进行连续、监控和评估的过程。
其目的是通过实时观察和记录患者生理参数的变化情况,及时发现异常和预测可能的并发症,从而采取相应的措施保障患者的安全和手术质量。
在麻醉监测中,需要对患者的心率、血压、呼吸、麻醉深度、氧合情况、体温等参数进行监测。
本指南旨在为医务人员提供临床麻醉监测的指导和建议,以确保麻醉过程的安全和有效。
麻醉监测指南心率监测心率是反映患者循环系统功能的重要指标。
通过监测患者的心率,可以预测可能的心律失常和心功能衰竭。
在麻醉监测过程中,需要对患者的心率进行连续监测,记录其变化趋势,以便及时发现异常情况并采取相应措施。
通常情况下,心电监护是较为常见的监测方法。
心电监护模块可以监测患者的心电图,实时记录心脏电活动的变化情况。
此外,还可以通过贴片式心电监护仪、手指式脉搏血氧仪等设备监测患者的心率变化情况。
血压监测血压是反映患者循环系统血液动力学状况的重要指标。
通过监测患者的血压,可以预测可能的失血、休克等情况。
在麻醉监测过程中,需要对患者的血压进行连续监测,记录其变化趋势,以便及时发现异常情况并采取相应措施。
常用的血压监测方法包括动脉血压测量和非侵入式血压监测。
动脉血压测量需要在患者体内插入一根动脉导管,轻轻压迫患者的动脉,记录血压变化情况。
非侵入式血压监测可以通过贴片式血压测量仪、袖带式血压测量仪等设备进行监测。
呼吸监测呼吸是维持生命的必要过程。
在麻醉过程中,需要对患者的呼吸进行连续监测,记录其变化趋势,以便及时发现呼吸异常情况并采取相应措施。
常用的呼吸监测方法包括氧饱和度监测和呼出气二氧化碳浓度监测。
麻醉和监测标准与要求麻醉是一种医学技术,通过使用药物或其他方法,使患者在手术或其他疼痛性操作中不会感到痛苦。
为了确保麻醉安全有效,医疗行业制定了一系列的标准和要求,旨在保护患者的安全和健康。
本文将介绍麻醉和监测的标准和要求,提醒医护人员在实施麻醉时需要注意的事项。
一、麻醉标准与要求1. 患者评估:在给患者进行麻醉前,医生需要进行全面评估,了解患者的健康状况、药物过敏情况、麻醉史等重要信息,以便确定麻醉方案和药物选择。
2. 麻醉设备:麻醉设备应保持良好的工作状态,包括麻醉机、监测仪器、氧气供应等。
医院应定期对麻醉设备进行检修,确保其准确可靠。
3. 麻醉药物:麻醉药物的选择应根据手术类型、患者病情和年龄等因素来确定,医生应熟悉各种麻醉药物的特点和使用方法,避免不当使用或过量使用。
4. 麻醉操作:医生在实施麻醉时应严格按照操作技术要求进行,包括适当的穿刺点和技术,避免在手术中出现并发症。
5. 病情监测:麻醉过程中,医护人员需要密切监测患者的生命体征,包括血压、心率、呼吸等。
监测设备应保持准确度和敏感度,以便及时发现异常情况并采取措施。
6. 麻醉后护理:手术结束后,医护人员应对患者进行密切观察,避免术后并发症的发生。
同时提供有效的镇痛措施,减轻患者疼痛。
二、监测标准与要求1. 术前准备:在手术前,医生需要对监测设备进行检查和校准,确保其正常工作。
同时,应检查患者的血液、气道和呼吸系统等基本情况,为手术做好充分准备。
2. 生命体征监测:手术过程中,医护人员应不断监测患者的生命体征,包括呼吸、循环、体温等。
对于重症患者,还需要监测中心静脉压、动脉压力等指标。
3. 麻醉药物监测:麻醉药物的使用和监测需要严格按照标准程式进行,包括计量、浓度、给药途径等。
医护人员应及时记录使用的麻醉药物和剂量,避免过量使用或错误使用。
4. 术中事件监测:手术过程中,出现的意外事件和并发症需要及时记录和报告,以便进行事后分析和改善。
临床麻醉监测指南(2017)于布为王国林邓小明进许学兵民(共同执笔人)吴新民(负责人)佘守章(共同执笔人)岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一,美国麻醉医师协会(ASA)于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准,并于2010年进行了修订,2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南,并于2014年进行了更新。
近年来,临床监测技术也在不断进展,因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南,结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式,以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用围临床监测(clinical monitoring)是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验,并以数据或图像形式呈现出来,为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化,帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理,以维持患者生命体征稳定,保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断,不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间,所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压,提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
如术中仅进行无创血压监测,间隔时间不应超过 5min。
2017版中国麻醉学指南与专家共识一、引言随着现代医学的快速发展,麻醉学在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
为了规范我国麻醉医疗行为,提高麻醉质量与安全,2017版中国麻醉学指南与专家共识应运而生。
本指南汇集了我国麻醉学领域的众多专家智慧,旨在为临床麻醉实践提供科学、实用的指导。
本文将对2017版中国麻醉学指南与专家共识进行概括和解读,以期为广大麻醉工作者提供有益的参考。
二、麻醉基本原则1.麻醉前评估与计划麻醉前应全面评估患者病情、身体状况和实验室检查结果,以制定合理的麻醉方案。
评估内容包括患者一般情况、心肺功能、肝肾功能、药物过敏史等。
根据患者病情和手术特点,选择合适的麻醉方法、药物和监测手段。
2.麻醉方法选择根据手术类型、患者病情和麻醉医师经验,选择恰当的麻醉方法。
常见的麻醉方法包括气管内插管全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、吸入麻醉等。
3.麻醉用药原则根据患者年龄、体重、病情和手术需求,选择合适的麻醉药物。
用药原则包括:依据药代动力学和药效学特点选择药物;尽量选择作用时间短、代谢产物无毒性的药物;注意药物间的相互作用,避免不良反应。
4.麻醉监测与管理麻醉过程中应密切监测患者生命体征,包括心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等。
根据监测结果及时调整麻醉药物剂量和呼吸循环支持措施,确保患者安全。
三、常见手术麻醉1.开腹手术麻醉:根据手术类型和患者病情,选择全身麻醉或椎管内麻醉。
注意术中肌松药物的应用和术后疼痛管理。
2.腔镜手术麻醉:采用气管内插管全身麻醉,根据手术需求调整麻醉深度和药物种类。
注意保持患者循环稳定和呼吸功能良好。
3.心脏手术麻醉:重点关注患者心血管功能,采用心肺转流技术,确保手术安全顺利进行。
4.神经外科手术麻醉:要求患者血压稳定,降低颅内压,选择合适的麻醉方法和药物。
5.创伤手术麻醉:快速评估患者病情,优先处理危及生命的创伤,根据患者状况选择麻醉方法。
四、特殊人群麻醉1.孕妇麻醉:遵循产科麻醉原则,选择对胎儿影响小的麻醉药物,注意监测胎心率。
麻醉后监测治疗专家共识(2017)邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练(负责人/执笔人)黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中,由于麻醉的作用和手术创伤的影响,患者易出现生理功能紊乱,严重时可危及患者的生命,需要加强监测和治疗。
麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者,保障患者在麻醉恢复期间的安全,改进麻醉后监护质量,以改善预后。
本专家共识不作为强制性标准,可根据具体情况采用或部分采用。
一、麻醉后监测治疗麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗,在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。
二、麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit, PACU)PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。
它具有以下特点:①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所,以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。
②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。
③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。
在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位,所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。
三、PACU的功能1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复;2.术后早期治疗,包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗;3.改善患者情况,以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗;4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间;5.特殊情况下(如需要紧急再次手术)对患者状况进行术前处理和准备。
四、PACU的管理和人员职责PACU由麻醉科管理,应建立健全管理制度和岗位职责,应制定明确的患者转入、转出标准与流程。
医护人员在合作的基础上,应该明确各自的专业范围和职责。
2017版中国麻醉学指南与专家共识摘要:一、引言二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念2.临床麻醉3.疼痛治疗4.重症监护5.复苏与急救6.麻醉科建设与管理四、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的意义与影响五、结语正文:一、引言随着医学科技的发展,麻醉学在临床治疗中的地位日益重要。
为了提高我国麻醉学的临床水平,规范麻醉诊疗行为,保障患者安全与舒适,我国于2017 年发布了《中国麻醉学指南与专家共识》。
本文将对这一版本的指南与共识进行详细解读。
二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程自20 世纪80 年代以来,我国麻醉学发展迅速,取得了一系列显著成果。
从1997 年开始,我国开始制定麻醉学指南与专家共识,以规范临床诊疗行为,提高麻醉质量。
至今,我国已发布了多个版本的麻醉学指南与专家共识,为临床麻醉工作提供了重要参考。
三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念本部分内容强调了麻醉学的基本原则,包括:个体化、微创化、精准化、舒适化、快速康复等。
同时,要求麻醉医师遵循人文关怀理念,关注患者心理需求,提高医疗服务质量。
2.临床麻醉本部分详细阐述了临床麻醉的各个环节,包括:麻醉前评估、麻醉方法选择、麻醉药物使用、麻醉监测、麻醉管理、麻醉后复苏等。
对于各类手术的麻醉处理,也给出了具体建议。
3.疼痛治疗本部分介绍了疼痛治疗的原理、方法与技术,以及各类疼痛疾病的诊疗策略。
同时,强调了疼痛治疗中的患者教育与心理干预,以提高患者的生活质量。
4.重症监护本部分内容包括:重症监护室的设置与设备、患者评估与监测、常见危重症的诊疗规范、复苏与急救技术等。
旨在提高我国重症监护水平,降低患者死亡率。
5.复苏与急救本部分重点介绍了心肺复苏、创伤复苏、急性中毒救治等急救技术,以及相关疾病的诊疗原则。
以提高我国复苏与急救能力,降低死亡率。
6.麻醉科建设与管理本部分内容涉及麻醉科的科室设置、人员配置、设备要求、质量控制、信息管理等方面,为麻醉科建设与发展提供了指导。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)王秀丽王庚(共同执笔人)冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋(共同执笔人)郭向阳(共同负责人)止血机制正常的患者,区域麻醉导致封闭腔隙内(颅内、眼内或椎管内等)于使用抗凝、服用抗血栓药物通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域对于围术期使用抗血栓药的患者,区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点,选择合适的时机,将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者,药物的代谢亦不同,应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查,有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南,结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用,为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见,规范围术期的相应管理,供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
(一)抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性(1mg鱼精蛋白。
UFH在低剂量(≤5000U)使用时即可抑制Ⅸa。
监测活化部分凝血活酶时间(aPTT)可以了解其抗凝程度。
通常,皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。
此外,UFH 可能会引起血小板减少,长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素(LMWH):LMWH的分子量为2000~10000 D,皮下注射2h~4h达峰,半衰期3h~4h。
LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。
针对不同适应证的推荐剂量,LMWH不延长出血时间。
预防剂量LMWH不显著改变aPTT,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
临床应用时无需常规监测aPTT;如需监测,使用抗因子Ⅹa活性单位。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)之阿布丰王创作2017-12-13 06:41 来源:未知编纂:点击: 203王天龙(共同负责人)王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳(共同负责人)梅伟(执笔人)髋部骨折是老年患者罕见的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和合并症,麻醉及围术期管理不妥,术后并发症和死亡率显著增加.本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理.一、发病率和预后髋部骨折罕见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万,髋部骨折中年龄年夜于70岁的老年患者占75%.由于对骨质疏松和颠仆的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%.老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病.最罕见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%).约70%患者为ASA Ⅲ~Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病.由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍.调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关.转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储藏功能下降、并存疾病和合并症多.老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年来由于临床诊疗技术和流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势.老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难,能完全恢复术前活动能力的仅占1/3,50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,25%患者需要长期家庭护理.二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采纳外科治疗,手术能改善患者的预后.采纳非手术治疗者30d住院死亡率是采纳手术治疗者的2倍,因此应积极缔造条件及时手术治疗.早期手术治疗(如入院48h内实施手术)除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力.与入院48h内手术相比,48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%,一年全因死亡率增加32%;患者手术拖延时间越长,住院死亡率越高;而在48h内手术可降低术后死亡风险(OR=0.74,95%CI 0.67-0.81).另外,错过最佳手术时机也会招致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加.招致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素.需要尽量防止因管理因素招致的手术延迟.对老年髋部骨折,目前英国指南推荐36h内手术,部份欧美国家推荐24h内手术.因此,基于国外资料和我国国情,建议应积极缔造条件及早手术,条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术.三、术前评估和准备1. 急诊室处置急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成低级评估,4h内将其收入专科病房.评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等,并进行影像学检查(X线、CT或MRI扫描).评估同时,详细追问病史,较长时间颠仆不起可引起高温、肌肉溶解和消化道溃疡,需要时应给予针对性处置.建议积极开展对症治疗,包括镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多陪伴重度疼痛,入院后立即进行疼痛评估,建议尽早(入院30min内)开始镇痛治疗,术前骨牵引对缓解疼痛效果有限,尽早手术为最佳方案.超声引导下髂筋膜阻滞镇痛把持简单有效,容易掌握,建议在急诊室内早期开展.约40%患者并存分歧水平肾功能损害(肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2);未明确肾功能状态时,应慎用NSAIDs 类药物.注意控制阿片类药物剂量,重视阿片类药物对呼吸和意识的影响.由于老年患者心肺功能差,肾脏代偿能力有限,容量治疗须谨慎,建议在严密监测下进行.低体温者要积极复温.2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》系统全面进行.重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物,同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查,了解手术麻醉史及服药史等情况.注意是否存在深静脉血栓风险,如果条件具备,建议术前惯例行深静脉血栓筛查.高龄危重患者,建议按老年人综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment)原则,由多学科团队根据表1进行全面系统评估.约25%患者存在分歧水平认知功能损害,需重视相关术前评估.建议对所有患者进行营养状态评估,营养不良(BMI<18.5kg/m2)可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率,合理的营养治疗能有效减少术后并发症.建议借助相关量表预测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分(表2)可预测术后30d死亡率(表3).疾病累积评分(Cumulative Illness Rating Scale)与患者远期死亡率密切相关.表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率3. 术前检查应重视惯例体格检查与实验室检查,重点关注反映心肺功能的检查项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉;血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术.高钾血症提示可能存在横纹肌溶解.如患者倒地时间长,建议检查肌酸激酶(CK)了解有无肌溶解,并注意观察有无肌红卵白尿.血肌酸激酶超越正常值5倍提示横纹肌溶解,可招致肾脏衰竭和预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红卵白水平12h~36h,严重升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症,可能由感染或利尿药所致.建议行动脉血气检查,可提供有关氧合和内环境的重要信息.建议术前惯例行12导联心电图检查和胸部X线检查.一般的冠心病患者无需惯例行冠脉造影,除非急性冠状动脉综合征.有下列情况建议行心脏超声检查:活动后气促需评估左心室功能者;心脏听诊杂音;有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者;脉搏波形升支平缓;第二心音缺失;无高血压史而ECG提示左室肥厚;怀疑主动脉瓣狭窄者;慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检查,更要防止因等候惯例心脏超声延误手术时机.对明显心力衰竭或严重心律失常患者,应立即请相关科室会诊并控制症状.4. 术前并存疾病的处置术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高,应尽早明确诊断.呈现如下情况可酌情推迟手术时间,建议内科治疗改善后应积极手术:①Hb<80g/L;②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L;③血钾浓度<2.8mmol/L,或>6.0mmol/L;④可纠治的出凝血异常;⑤可纠治的心律失常,心室率>120次/min.对新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量缺乏、感染、疼痛和高温等,并及时针对病因治疗;如复律失败或存在复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病,术前40%患者存在贫血.如未及时纠正,严重贫血可招致心、脑等重要器官氧供缺乏,并可严重影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血.对复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备.氧疗可明显降低围术期谵妄发生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度(SpO2).而且无论老年髋部骨折后状态如何,建议伤后12 h内均应吸氧,12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧,目标是维持SpO2水平在92%~98%.对并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者,维持SpO2在88%~92%即可.术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力办法,并鼓励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗.老年髋部骨折患者易发生压疮,建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见,建议根据相关指南管理.除非有酮症酸中毒或脱水,纯真高血糖无须延期手术.但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕见.建议调整透析计划,尽早手术治疗.5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞风险进行评估,有技术条件单元建议术前惯例行下肢加压超声DVT筛查.骨科年夜手术近50%患者存在DVT,其中20%呈现有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》,评估DVT风险.诊断流程为:①根据病史及危险因素分析评估,进行DVT形成危险分级和Wells评分(表4);②Wells 评分<2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可排除DVT;如异常,进行加压超声探查及各项相关检查;③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相关检查.老年髋部骨折患者Wells 评分多年夜于2分,需要积极筛查和预防DVT.表4 Wells评分表建议采纳DVT基本预防办法,包括抬高患肢、适度补液、防止脱水、控制血糖及血脂等.物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在整个围术期穿着弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者,不建议惯例使用弹力袜预防血栓后综合征.术前药物预防主要包括采纳低分子量肝素和普通肝素皮下注射,其使用方便,较平安,可根据体重调整剂量,严重出血并发症较少,一般无须惯例监测凝血功能变动.给药分为治疗剂量(如皮下注射依诺肝素1 mg/kg,bid或1.5 mg/kg,qd,皮下注射达肝素100 IU/kg,bid或200 IU/kg,qd,皮下注射亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5~2倍)和预防剂量(如皮下注射依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下注射达肝素5 000 IU,qd,静脉注射普通肝素 5 000~7 500 IU,bid).建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防,预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成.建议预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用;术前24h需停用治疗剂量低分子肝素,术前4~6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素.在进行椎管内置管把持(如手术、穿刺等)前、后的短时间内,防止使用抗血栓药物,并注意抗血栓药物停药及拔管时间(拜会相关专家共识).早期手术、早期下床活动、使用区域阻滞麻醉、保暖和预防脱水,也有利于预防深静脉血栓.严重肾损害患者不建议使用低分子量肝素.6. 术前药物的管理60岁以上患者多有长期服药史,70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物.建议入院后立即明确患者日经常使用药,并做出适当调整计划.抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药,敌手术无影响.长期服用苯二氮卓类药物者突然停药易招致术后谵妄,要注意积极预防.对术前长期使用华法林抗凝的患者,一般需停用5d(5个清除半衰期)以上凝血功能才华恢复,血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝.为确保24~48h内及时手术,建议主动纠正由于华法林抗凝招致的凝血功能异常.对国际标准化比值年夜于 1.5的患者,纯真使用维生素K(1~3mg)难以迅速矫正凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物(20 IU/kg)迅速纠正国际标准化比值至<1.5,之后实施手术比力平安.不建议首选新鲜冰冻血浆拮抗华法林作用.约1/3患者术前长期口服阿司匹林.对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛患者或近期脑卒中患者,建议不中断阿司匹林;长期服用氯吡格雷患者的手术时机目前尚有争议,对需尽早手术者,建议弥补适量血小板,并在血小板功能监测指导下尽早手术,以防止血小板功能异常致术中失血过多.新型口服抗凝药物,如直接凝血酶抑制剂(达比加群)和Xa因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班),由于其抗凝作用较强,且尚无有效拮抗剂,建议对长期口服上述药物的患者需延迟手术,具体停药时间要根据患者具体情况,权衡个体化出血与血栓栓塞风险,建议出血风险高时术前停药时间4~6个半衰期,血栓栓塞风险高时术前停药时间2~3个半衰期.服用达比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝,肌酐清除率>50 ml/min患者,建议术前停用3d;肌酐清除率30~50 ml/min患者,术前停用4~5d.四、术中管理1. 手术室管理由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多,麻醉风险年夜且管理复杂,建议安插经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组,特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施.建议手术室温度控制在20℃~23℃之间,湿度控制在50%~60%.联合充气温毯和液体加温办法积极保温,既能符合感染控制要求,也有利于减少围术期低体温的发生.2. 麻醉方法选择在高龄患者,由于预期寿命有限,仅以死亡率判断手术转归存在局限性,应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式.麻醉方案选择上,建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求,选择个体化麻醉方案,要防止因强求某种类型麻醉方式而延期手术.临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势.一些研究标明区域阻滞麻醉优于全麻,采纳区域阻滞麻醉患者住院死亡率(OR=0.71,95%CI 0.541-0.932)和肺部并发症风险(OR=0.752,95%CI 0.637-0.887)更低,术后30d并发症发生率更低.无论是合并症多的危重患者还是一般患者,蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻.但也有年夜样本观察性研究显示,全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似.目前认为与全身麻醉比力,区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少,住院时间缩短;但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论.建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉,并在患者摆体位前,实施患侧局麻药髂筋膜阻滞(解剖定位,或超声引导均可).推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上),建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液(≤5~7.5mg),推注30~40s,患侧向上体位坚持10~15min,然后进行其它把持.其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛,硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超越3ml,并在测定麻醉平面后决定追加剂量,以防止麻醉平面过广,为防止硬膜外麻醉相关低血压发生,可在局麻药液中加入麻黄素(1mg/ml),并准备相应a1受体激动剂.存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时,可选择外周神经阻滞技术,经常使用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等.外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段,或全身麻醉的辅助手段.外周神经阻滞要到达手术麻醉效果,需熟练掌握多种神经阻滞联合技术,阻滞T12-S2脊神经发出的神经(12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经),如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞,但把持难度年夜,要注意控制局麻药总量,防止中毒反应.实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时,如果需辅助镇静时可以给予继续输注低剂量右美托咪定(0.1~0.3mg·kg-1·h-1).由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等),禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞,该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉.无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩,气管插管全身麻醉可作为最后选择.全麻期间注意实施呵护性肺通气战略,尽量防止使用年夜剂量肌松剂,可考虑给与非肝肾代谢的肌松药,有条件单元可考虑肌松监测.3. 术中监测惯例监测包括ECG、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测.对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者,建议惯例监测有创动脉血压.目标导向血流动力学管理和血容量优化办法在年夜手术患者中取得了良好效果,值得在老年髋部骨折术中推广.建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量,根据目标导向容量管理原则精确管理,维持理想血流动力学状态;老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性,建议预防性或治疗性给予a1受体激动剂维持血压.血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期.建议有条件单元术中镇静或全麻惯例监测麻醉深度,保证个体化用药和控制理想的麻醉深度.懦弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2),维持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%;术中如果呈现rSO2低于正常值,可考虑提升血压或检测是否血红卵白下降.全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35~45mmHg,维持Hb不低于90g/L.4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型.囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型,骨折后出血少.移位不明显的囊内骨折可考虑守旧治疗,但再脱位率高达30%~50%.无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉.手术方式可选半髋关节置换,但囊内骨折远期易发关节炎,因此对非高龄患者可考虑全髋置换.囊外型骨折包括转子间和转子下骨折,碎裂水平越重出血越多,可高达1L.由于骨膜撕裂水平重,其疼痛水平也较囊内骨折严重.外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗办法.使用内固定患者一年内再手术率为23%,满意度较低,而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%.切皮前0.5~1h惯例静脉预防性输注抗生素.术毕不放置引流或尽早(术后24h)革除引流,切口缝合使用皮下可吸收线,其并发症少于皮钉.建议术后及时革除留置导尿管.尽早(48h内)下床活动可加速功能恢复.骨水泥植入综合征:由于骨水泥的植入使患者呈现一过性或明显的低血压和PaO2的降低,并使约0.6%~1%患者呈现心搏骤停,此类特殊症状称为骨水泥植入综合征.在骨水泥和假体植入过程中,呈现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应.改良手术技巧(如髓腔清洗、骨水泥植入前充沛止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体)可降低骨水泥反应风险.使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥招致的相关并发症.植入骨水泥时,要提高吸入氧浓度、防止容量缺乏、加强监护.呈现骨水泥反应时,吸入纯氧、弥补液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素(5~50mg,可屡次重复)维持循环稳定.四、术后管理1. 一般处置术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察,重症患者建议直接转ICU继续监测与治疗.术后建议氧疗至少24h,有低氧血症者继续吸氧.建议术后尽早恢复口服补液,维持容量平衡.虽然25%患者可发生围术期尿潴留,要防止长期留置导尿管,争取尽早拔出导尿管,否则会增加尿路感染风险.老年患者易发生吞咽困难而招致吸入性肺炎,应加强护理.便秘较为罕见,可招致不适,延迟康复,诱发并发症,建议及时处置.髋部骨折患者中60%存在分歧水平营养不良,建议所有患者均应进行营养状态评估,需要时给予能量弥补,以增进患者康复,减少并发症,降低病死率.术后贫血发生率约为50%,贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率,输血指征与术前相同.2. 术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术,效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合.目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案.次选硬膜外镇痛,可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分,但术后活动能力并没有明显改善.外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛.切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果欠安.由于NSAIDs药物在老年人副作用增加,包括消化道出血和肾脏毒性,建议谨慎使用.对乙酰氨基酚相对平安,建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择.建议谨慎应用阿片类药物;如果使用,应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制招致严重并发症.3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应惯例抗凝,以防治DVT和肺栓塞.经常使用方法包括:(1)低分子量肝素低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物.预防剂量于术后12 h后(对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2~4 h后)恢复使用;治疗剂量于术后24h恢复使用,出血风险高者术后48~72h再恢复使用.(2)Xa因子抑制剂Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症,其治疗剂量较稳定,无须惯例监测.与低分子量肝素相比,Xa因子抑制剂能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险.主要用于术后抗凝.间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠)平安性与依诺肝素相似,术后6~24 h后(对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2~4 h后)应用;直接Xa因子抑制剂(利伐沙班):可以口服,与药物及食物相互作用少,应用方便;术后6~10 h后(对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管6~10 h后)应用.(3)维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂价格昂贵,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防.其主要缺点为治疗剂量个体不同年夜,易受药物及食物影响.术后12~24h恢复华法令抗凝,术后使用时应监测国际标准化比值,目标INR为2.5,范围控制在2.0~3.0.建议术后抗凝维治疗持时间为10~14 d,最好维持至35d.除药物预防外,住院期间建议加用间歇充气加压装置.对出血风险较高的患者,建议使用间歇充气加压装置预防.当出血风险降低后,建议应用药物替代机械性血栓预防办法,或与机械性血栓预防办法联合应用.对拒绝注射的患者,建议使用利伐沙班,利伐沙班给药前无需胃肠外抗凝.对药物和器械抗血栓预防均有禁忌证的患者,不建议使用下腔静脉过滤器作为低级预防.高危患者(近端深静脉血栓形成或肺栓塞),建议延长抗凝至术后3个月或更久,其间不要轻易更换抗凝药物,并要注意随访;非肿瘤患者长期抗凝效果依次为利伐沙班>维生素K拮抗剂>低分子量肝素;肿瘤患者长期抗凝效果低分子量肝素>维生素K拮抗剂和利伐沙班.对下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗,且近期确实需要接受手术的患者,建议术前使用临时性下腔静脉滤器(过滤网),以减少并发症发生,但应尽早取出,以减少术后DVT风险.严重肾损害患者不适合使用低分子量肝素和磺达肝癸钠.4. 术后并发症术后罕见的并发症依次为肺部感染(9%)、心力衰竭(5%)、尿路感染(4%)、深静脉血栓形成/肺栓塞(2%)、脑卒中(1%)、深部感染(1%)、心肌梗死(1%)、消化道出血。
2017版中国麻醉学指南与专家共识【最新版】目录1.中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义2.2017 版中国麻醉学指南的主要内容3.2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点4.2017 版中国麻醉学指南的推广和应用正文中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义麻醉学是一门涉及手术、急救和其他医疗过程中疼痛管理与生命体征监测的学科。
随着我国医疗技术的不断发展,麻醉学在保障患者安全和提高手术成功率方面扮演着越来越重要的角色。
为了规范麻醉学的临床实践,提高麻醉质量,我国自 2006 年开始制定并实施中国麻醉学指南。
2017 版中国麻醉学指南的主要内容2017 版中国麻醉学指南在原有基础上进行了修订和完善,主要包括以下方面:1.麻醉前评估和准备:对患者的病史、生理状态、心理状况等进行全面评估,确保患者处于最佳的麻醉状态。
2.麻醉方法:根据患者的具体情况和手术需求,选择最合适的麻醉方法,如局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等。
3.麻醉监测与管理:麻醉过程中对患者的生命体征进行实时监测,并根据需要进行调整,确保患者安全。
4.麻醉并发症的预防与处理:对可能出现的麻醉并发症进行预防,并在发生时采取相应的处理措施。
5.麻醉术后管理:对患者进行术后疼痛管理,并关注患者的恢复情况,及时发现并处理可能出现的问题。
2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点2017 版中国麻醉学指南在以下几个方面进行了更新和完善:1.增加了对患者生理和心理状况评估的内容,提高了患者麻醉安全意识。
2.对麻醉方法的选择进行了细化,提高了麻醉操作的规范性。
3.扩大了麻醉监测与管理的内容,提高了患者麻醉过程中的安全保障。
4.增加了麻醉并发症的预防与处理,提高了麻醉质量。
5.强调了麻醉术后管理,提高了患者术后恢复的质量。
2017 版中国麻醉学指南的推广和应用2017 版中国麻醉学指南的发布对于提高我国麻醉质量具有重要意义。
各级医疗机构应积极推广和应用该指南,加强麻醉学科建设,提高麻醉医师的业务水平,确保患者安全。
麻醉学相关临床指南(专家共识)之三防治术后恶心呕吐徐建国(执笔)、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素(一)发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20%~37%,大手术发生率达35%~50%,高危PONV 患者发生率达70%~80%,日间手术患者则为20%~80%。
近年来虽采取了许多预防措施,全身麻醉后发生率仍高达20%~30%。
PONV 主要发生在手术后24~48 小时内,但也可能持续达5 天之久。
(二)影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别(女性发生率高),吸烟(非吸烟者发生率高),有PONV 史或运动病史(有阳性病史发生率高)是主要因素。
其他因素包括:年龄(3 岁以上发病率增高,11~14 岁达到高峰,成年人大于老人),术前有无焦虑或胃瘫(阳性者发生率高)。
肥胖,使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。
2、麻醉因素使用吸入麻醉药,术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率;术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足、术中给氧),则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长(90~200 分钟发生率增加10%~46%),某些手术类型(腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术),PONV 发生率也可能较高。
其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。
Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为:无以上四种情况发生率为10%,每具备以上一种情况者发生率增加20%,如具备以上1,2,3 或4 种情况者,PONV 发生率分别为30%,50%,70%,90%。
儿童PONV 的四个主要高危因素是:手术时间长于30 分钟,年龄大于3 岁,斜视手术,PONV 史,当计分为0,1,2,3,4 时,危险因素为9%,10%,30%,55%和70%。
临床麻醉监测指南(2017)于布为王国林邓小明刘进许学兵李民(共同执笔人)吴新民(负责人)佘守章(共同执笔人)岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一,美国麻醉医师协会(ASA)于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准,并于2010年进行了修订,2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南,并于2014年进行了更新。
近年来,临床监测技术也在不断进展,因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南,结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式,以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测(clinical monitoring)是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验,并以数据或图像形式呈现出来,为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化,帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理,以维持患者生命体征稳定,保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断,不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间,所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压,提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
2017版中国麻醉学指南与专家共识脑氧饱和度文章标题:深度解读2017版我国麻醉学指南与专家共识:脑氧饱和度在2017年,我国麻醉学领域迎来了一项重要的指南和共识,即关于脑氧饱和度监测技术在临床麻醉中的应用。
在这篇文章中,我们将深入探讨这一主题,并从多个角度来理解脑氧饱和度在麻醉学中的重要性和应用。
1. 什么是脑氧饱和度?脑氧饱和度是指脑组织中血氧的饱和程度,通常以百分比表示。
在麻醉学中,监测脑氧饱和度可以帮助医生及时发现脑组织氧供需失衡,从而防止大脑缺氧引起的损伤。
2. 脑氧饱和度监测技术的发展随着医学技术的不断进步,脑氧饱和度监测技术也逐渐得到发展。
从最初的依靠动脉氧分压来间接推测脑氧饱和度,到如今的近红外光谱技术和脑组织氧分压监测技术,监测脑氧饱和度已经变得更加准确和可靠。
3. 2017版我国麻醉学指南与专家共识对脑氧饱和度的重视2017年发布的我国麻醉学指南与专家共识明确指出,脑氧饱和度监测技术在麻醉中的应用具有重要意义。
该指南详细介绍了脑氧饱和度监测技术的原理、应用范围和临床指导,为临床医生提供了重要的参考依据。
4. 脑氧饱和度监测在临床中的应用在临床实践中,脑氧饱和度监测技术可以帮助医生评估患者的脑氧供应情况,及时发现和处理脑灾难性事件。
尤其在高危手术、心脏手术和脑血管手术中,监测脑氧饱和度可以帮助医生减少并发症的发生率,提高手术成功率。
5. 个人观点和理解在我看来,脑氧饱和度监测技术的应用将对麻醉学产生深远的影响。
它不仅可以帮助医生更好地保护手术患者的脑组织,还可以为麻醉学的发展提供新的思路和方法。
我期待未来能够看到更多的研究成果和临床实践案例,进一步验证脑氧饱和度监测技术的价值和作用。
2017版我国麻醉学指南与专家共识对脑氧饱和度的重视,标志着脑氧饱和度监测技术在我国麻醉学领域的重要地位。
希望通过本文的介绍,读者能够更全面、深刻和灵活地理解脑氧饱和度在麻醉学中的应用,以及其未来的发展前景。
临床麻醉监测指南(2017)于布为王国林邓小明刘进许学兵李民(共同执笔人)吴新民(负责人)佘守章(共同执笔人)岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一,美国麻醉医师协会(ASA)于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准,并于2010年进行了修订,2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南,并于2014年进行了更新。
近年来,临床监测技术也在不断进展,因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南,结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式,以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测(clinical monitoring)是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验,并以数据或图像形式呈现出来,为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化,帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理,以维持患者生命体征稳定,保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断,不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间,所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压,提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
如术中仅进行无创血压监测,间隔时间不应超过5min。
有血管异常(如透析动静脉瘘)或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。
某些情况下,如烧伤患者,因缺乏测量部位不用这种方法测量血压。
无创血压的测量方法有多种,临床常用无创袖带血压即振荡测量法。
袖带大小会影响测量结果的准确度,袖带宽度应能覆盖上臂长度的三分之二,袖带内气囊至少应能包绕测量部位80%。
3.脉搏血氧饱和度所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱和度( pulse oxygen saturation, SpO2)。
血氧含量是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血红蛋白结合的氧量和溶解于血浆中氧量之和,其中结合氧量占绝大部分。
因此SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。
成人SpO2正常值为≥95%,SpO2 90%~94%为失饱和状态,< 90%为低氧血症。
监测脉搏血氧饱和度能帮助快速诊断低氧血症。
使用SpO2监测仪时,应开启脉搏音和低限报警功能。
在麻醉恢复室,监测脉搏血氧饱和度有助于鉴别术后肺部并发症,如严重的通气不足、支气管痉挛及肺不张。
有些因素会引起脉搏血氧饱和度数值并不能够准确反映机体的氧合状态,如末梢灌注不良、重度贫血、低体温、给予亚甲蓝染料、传感器位置不正确等。
4.尿量监测尿量可一定程度上反映肾脏灌注(与有效循环血容量和微循环有关)状态。
导尿管置入膀胱是监测尿量可靠的方法。
心脏手术、主动脉或肾血管手术、开颅手术或预计有大量液体转移的手术要求置入尿管,其他适应证还包括长时间手术、术中应用利尿剂,充血性心力衰竭、肾功能障碍或休克患者等。
术中尿量应维持在1.0ml·kg-1·h-1以上。
ERAS(加速外科术后康复)提出为了手术患者尽早下床活动,器官功能早日恢复,没有必要常规置入尿管,病情稳定应尽早拔出尿管。
5.呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳是反映通气功能的重要指标。
全身麻醉患者必须连续监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2),有条件的科室对于镇静下非插管患者可行经鼻咽呼气末二氧化碳分压监测。
PetCO2的正常值是35~45mmHg,全身麻醉时可根据PetCO2数值调整呼吸参数,维持其正常。
呼出气二氧化碳波形图可以快速可靠地显示气管插管是否误入食管,其波形突然中断可能提示呼吸回路某处脱落。
此外,心排出量、肺血流量和机体代谢活动的变化都会影响PETCO2数值大小。
任何引起器官灌注显著下降的因素(如气体栓塞、严重心排出量减少或血压下降)都会使PETCO2明显降低。
心肺复苏时,PETCO2可作为有足够器官灌注的指标。
相反,恶性高热和甲亢等高代谢状态会引起PETCO2增加。
6.体温有条件时,应监测麻醉患者体温,尤其以下情况必须监测体温:预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露手术、失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗、长时间小儿手术、高龄患者手术、有恶性高热病史或家族史患者。
中心体温的正常范围是36.8℃~37.2℃,除非临床需要人工低体温,手术中的核心温度不应低于36℃。
核心温度的监测可通过放置在食管(反映心脏和血温)、鼻咽和耳蜗(反映脑温)、膀胱和直肠(反映内脏温度)的温度探头而实现。
皮肤是最常用的监测外周温度位点,休克患者核心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。
四、扩展监测1.有创血压动脉内置管可以实现连续动脉内血压测量,能够及时、准确地了解血压的变化。
直接动脉测定的压力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻力和血管内容量等状态,因而对于下列患者需要进行血管内压力的连续监测:术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者;进行长时间、复杂、预计术中失血量较多手术患者;术中需进行血液稀释或控制性降压的患者;无法测量无创血压患者;须反复监测血气分析患者。
常用可供经皮穿刺置管的位置包括桡动脉、肱动脉和足背动脉等。
动脉穿刺操作步骤、适应证与禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会《桡动脉穿刺操作专家共识》。
2. 中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力,正常值为5~12cmH2O,主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。
CVP值可与血压、心率、尿量等指标相结合,用于评估循环血容量和右心功能。
行复杂、长时间大手术、预计术中有大量失血、体液量及血流动力学显著变化均需监测CVP;建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量而外周不能满足补液,术后需胃肠外营养治疗、长期输注药物治疗等情况需置入中心静脉导管。
CVP的数值与波形受到三尖瓣功能、胸内压、右心室顺应性等因素的影响。
测定CVP时先要将换能器固定在心房水平(仰卧位时在腋中线)并将换能器调零,CVP的连续变化比单一数值重要,判断困难时应观察对液体负荷的反应。
中心静脉穿刺操作步骤、禁忌证、并发症等详见中华医学会麻醉学分会《围术期中心静脉监测专家共识》。
3.血气分析血气分析可以提供患者通气、氧合、组织灌注和酸碱平衡状态的信息,帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况,评估脓毒性休克对治疗的反应和目标导向液体治疗的效果。
常用样本为动脉血和混合静脉血(肺动脉中的混合静脉血来自上腔静脉、下腔静脉和冠状窦,混合静脉血氧饱和度综合了氧耗、心排出量和组织灌注等重要指标,完全混合静脉血采自右心室或肺动脉)。
检测指标包括氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、碱剩余(BE)及离子和乳酸水平等。
4.麻醉深度全麻期间镇静深度监测可预防术中知晓的发生,利于改善转归,有助于实现精确化麻醉。
监测麻醉深度的神经电生理指标,如脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)、Narcotrend指数、听觉诱发电位(auditory evoked potential, AEP)、熵(Entropy)、脑功能状态指数(cerebral state index, CSI)等可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的客观指标。
BIS将多个不同的脑电图变量综合成为一个单一变量值,并用0~100表示,数字变小表示大脑的抑制程度加深,85~100为清醒状态,65~85为镇静状态,40~65为麻醉状态,<40 表示过深麻醉状态。
Narcotrend监测仪将脑电图分为从A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉)6个阶段14个级别的量化指标,并同时显示波的功率谱变化情况和趋势,适宜的麻醉深度应维持在D~E 阶段(指数在46~20之间)。
中潜伏期听觉诱发电位采用听觉刺激诱发脑电,其潜伏期和波幅与镇静催眠药呈剂量依赖性变化。
BIS和Narcotrend是目前应用最为广泛的麻醉深度监测设备。
5. 凝血功能对于大量失血、输血、各种原因造成的原发或继发性凝血功能障碍、原位肝移植手术应监测和评估凝血功能以满足手术的需要,指导有效治疗;此外,心脏手术等需全身抗凝的手术也需监测凝血功能以满足手术的需要,维持术后凝血功能正常。
常用方法包括传统凝血功能测试法和床旁即时评估法。
传统凝血功能测试法包括出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原浓度等;床旁即时评估法从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血功能,其使用的设备包括血栓弹力图描记仪(thromboelastogram, TEG)、Sonoclot 凝血和血小板分析仪等,6.经食管超声心动图经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可从形态和功能两个方面评估循环系统,具有定位、定性、定时、定量的基本功能,常用于监测血容量状态、心室(EF值)和局部心肌的收缩(节段运动)和舒张状态,评价左心功能与右心功能、评估瓣膜形态及功能变化,为围术期心脏功能和循环容量诊疗提供可靠依据。
TEE既是心脏手术麻醉管理中的标准化监测手段,也是非心脏手术中评估术中急性、危及生命的血流动力学紊乱的重要监测方法。
详见中华医学会麻醉学分会《围术期经食管超声心动图监测操作的专家共识》。
7.神经肌肉传导功能术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者,合并肝、肾严重疾病、电解质失衡及重症肌无力患者,神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术因而需要精确调控肌松药使用的患者,需要深肌松的腹腔镜手术患者,手术结束需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药以及无法确定肌松作用已完全消退患者,应进行神经肌肉传导功能监测。
临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松监测仪(如TOF-Watch SX)。
详见中华医学会麻醉学分会《肌肉松弛药合理应用专家共识》。
8.SVV、PPV和PVI指导容量治疗机械通气患者的心肺关系可预测其容量状态,动态参数如每搏量变异度(stroke volume variability, SVV)、脉压变异度(pulse pressure variability, PPV)、和脉搏变异指数(pleth variability index,PVI)可指导围术期容量治疗。