中医内科学课件-胁痛

中医内科学
病位主要责之于肝、胆，且与脾、胃、肾相关。肝居右胁下，胆附 着于肝，足厥阴肝经与足少阳胆经的循行路线均经过胁肋部，因而 肝胆功能失常均可导致络脉失和，发生胁痛；肝肾同源，藏泄互用， 肝阴源于肾阴，盛则同盛，衰则同衰，房劳过度，肾之阴精耗损， 以致肝阴亏虚，络脉失养；肝血与肾精同源于脾胃所化生的水谷精 微，脾胃化源不足可致肝肾亏虚，发生胁痛。其病机转化较为复杂， 既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又 可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。
3.胁痛与悬饮
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两者均有胁肋疼痛。悬饮表现为饮留胁下，胸胁胀满，持续不已， 伴见咳嗽、咳止，伴有口苦、暧气、腹胀，肋间外 形正常。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨虚实
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一般说来病程短、来势急，因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪 所致的胁痛属实，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力；病程长，来势 缓，因肝血不足、络脉失养所致的胁痛属虚，症见疼痛隐隐，绵绵 不减而喜按，脉虚无力。
2.辨疼痛性质
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疼痛走窜不定，时重时轻，症状的轻重与情绪有关，多属肝郁不舒， 气阻络痹；重着疼痛，痛有定处，触痛明显，疼痛多为持续性，间 歇加剧，多为湿热结于肝胆，肝胆疏泄不利；隐痛为主，疼痛轻微， 绵绵不绝，疲劳后疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉 失养；刺痛为主，痛有定处，触之坚硬，间歇发作，入夜更剧，多 为气滞血瘀，瘀血阻滞经脉。
（二）病证鉴别
1.胁痛与胸痛
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胸痛的肝郁气滞证，与胁痛的肝气郁结证病机基本相同。胁痛以一 侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有腹胀、口苦、厌食恶心等症； 胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒、心悸少寐等 症。
2.胁痛与胃痛
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胁痛与胃痛均发生在腹部，皆有肝郁之证，易于混淆。胃脘痛病位 在胃脘，兼有暧气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状；胁痛病位在 胁肋部，伴有目眩、口苦等少阳经的症状，两者有别。
胁痛是临床常见病证，可见于西医学的多种疾病 中，如肋间神经痛、急慢性肝炎、肝硬化、胆囊 炎、胆石症、胆道蛔虫等，以上疾病凡以胁痛为 主要临床表现者，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
胁痛的病因主要有情志失调、跌仆损伤、饮食不 节、外感湿热、劳欲久病等。
1.情志失调
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肝气郁结或暴怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，导致肝脉不畅，气机 失和而产生胁痛。气滞日久，血运不畅，瘀血渐生，阻于胁络，亦 可发为胁痛。
【诊断】
（一）诊断要点
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1.临床特征一侧或两侧胁肋疼痛，疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、 隐痛、闷痛或窜痛，可伴有胸闷、急躁、暧气、口苦、腹胀、纳呆、 厌食、恶心等症状。
2.病史发病常与情志失调、饮食不节、外感湿热、跌仆闪挫、劳欲 久病等有关，常反复发作。
3.相关检查肝功能、腹部B超、腹部CT等检查有助于明确诊断。
《内经》即有胁痛记载，明确指出疾病的发生与 肝胆疾病有关。《景岳全书》进一步指出，胁痛 的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切， 并将胁痛分为外感、内伤两大类，强调“治宜伐 肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者， 亦宜补泻兼施”。而“凡木郁不舒”者，“又当 疏散升发以达之，不可过用降气”。
本章主要学习胁痛、黄疸、积聚三个病证，要求 掌握各病证的概念、病因病机、诊断、辨证论治、 转归预后及预防调护。
胁
痛
【学习目标】
1.掌握胁痛的概念、诊断与病证鉴别、 辨证论治。
2.熟悉胁痛的病因病机、转归预后。 3.了解胁痛的中医适宜技术、预防调
护。
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病 证。胁，指侧胸部，为腋以下至第12肋骨部的统 称。胁痛一般由肝胆病变引起，可分为左胁痛、 右胁痛、两胁痛，疼痛性质主要有胀痛、隐痛、 刺痛等。
5.劳欲久病
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久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不涵木， 血不养肝，络脉失养，致使不荣则痛。
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胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化有不通则痛、不荣则痛两 个方面。气滞、血瘀、湿热阻滞肝胆气机，络脉失和，不通则痛， 属实证；体虚久病，肝阴不足，肝络失养，不荣则痛，属虚证。
肝之疏泄正常，气机条达，对维持人体各脏腑的功能 正常有重要作用。而他脏功能失常，可导致肝之阴阳 失调，其中尤与脾、胃、肾关系密切。肝主藏血，脾 主统血；肝主筋，脾主肌肉；脾胃纳运水谷，为气血 生化之源，脾胃失健，或使气血乏源，或使痰浊内生， 导致肝阴、肝血不足，或水湿、痰浊积聚体内；肝肾 乙癸同源，肾阴虚常导致肝阴虚。
肝为刚脏，性喜条达，体阴而用阳，临床常见阳常有余而 阴常不足之证。肝之实证，多为气郁、肝火，宜疏、宜泄、 宜利，但不可久用，以防香燥伤阴。肝之虚证，多为血虚、 阴虚，宜养血、滋阴。湿热注于肝胆，宜清热利湿、疏肝 利胆；气滞皿瘀者，宜疏肝解郁、活血化瘀。肝肾同源， 肝肾阴虚，常治以滋水涵木之法。“见肝之病，知肝传 脾”，在肝病治疗上应该随时注意固护脾气，以防正气受 损，疾病发生传变，以致难治。
2.跌仆损伤
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跌仆损伤，或强力负重，致脉络受伤，瘀血停着，痹阻胁络，不通 则痛。
3.饮食不节
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暴饮暴食，长期饮酒，或酗酒，或过食肥甘油腻，辛辣厚味，伤及 脾胃，湿自内生，湿郁化热，湿热互结，侵犯肝胆，使肝胆失于疏 泄条达，导致胁痛。
4.外感湿热
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外感湿热之邪，侵及肝胆，枢机不利，使肝胆经气失于疏泄，导致 胁痛。
肝胆病证
肝胆同居腹腔，肝位于右胁下，胆附于肝，足厥 阴肝经与足少阳胆经相通，肝与胆互为表里。肝 为将军之官，肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于 目，其华在爪，在志为怒，在液为泪；胆内藏 “精汁”，主决断勇怯，胆汁的正常分泌、排泄， 依赖肝之正常疏泄。
肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢，则为黄疸； 肝失疏泄，络脉失和，则为胁痛；肝脾受损，脏 腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞， 则成积聚；肝、脾、肾受损，气血水积于腹中， 则成鼓胀。此外，肝之疏泄太过，或肝阴不足， 可致肝阳上亢，甚至肝风内动，发为眩晕、颤证 等；肝之疏泄不及，可致肝气郁结，发为郁证。