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疑难典型病例讨论记录时间:2006/07/15地点:十四区医师办公室主持人:潘主任医师参加人员:潘医师。
记录:病史摘要患者男，6120次，总剂量均在正常范围。
左侧Pancoast，FEV1%143%，MVV%134%，讨论记录骆实习医师：汇报病史（如病史摘要）何荣琦主治医师：患者为老年男性，2月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。
自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。
一月前患者于我院门诊行胸部X-ray及CT检查发现左肺尖部占位，大小约4cm×6cm，临床诊断：左肺尖部癌。
已行局部放疗20次，总剂量40Gy。
一周前复查胸部CT示：左肺尖占位较前明显缩小。
入院查体一般情况可，生命体征平稳，左肺上叶呼吸音稍弱，余未见明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，心电图检查正常，纤维支气管镜检查、头颅CT、全身骨扫描以及腹部B超检查未见异常，肺功能检查正常。
目前患者诊断基本明确，无手术禁忌征，应手术切除病变。
请问一下实习同学，本病有哪些手术禁忌症？黄实习医师：晚期、远处转移为手术禁忌症。
庄副主任医师：同意何医师的意见，该患者临床症状以及影像学表现比较典型，肺上沟瘤诊断成立。
目前肺上沟瘤的标准治疗为术前放疗联合手术切除。
近几十年来的临床经验证实经过联合方案治疗后肺上沟瘤常可获得长期生存（5年生存率约为30％～34％），个别病例甚至能够治愈。
但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。
术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。
术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。
之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。
【每周一例】98期讨论实录间质性肺病“MDT”01临床资料02第一轮群内讨论实录许慧良:中年女性患者，活动后气短1周，进行性加重，发热1天，体温38.8℃，白细胞、中性粒、血沉稍偏高，CRP、PCT不高，胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影，部分实变，双下肺及外围胸膜下分布为主，胸腔积液不明显，考虑COP可能，鉴别病毒性肺炎，过敏性肺炎。
一切∮随缘:双肺上叶多发斑片状磨玻璃影，边界欠清，双肺下叶胸膜下多发实变影，自胸膜下向内进展，部分周围伴有磨玻璃影及纤维索条影，累及多个叶段，血管束增粗，胸膜略增厚。
临床:中年女性，有感染症状实验室感染指标增高，先考虑:OP(一般双下肺多见)，CTD 相关肺病(有肌肉酸痛，建议查风免指标)，HP及EP(嗜酸无增高)，建议支气管镜病原学检查。
joyzhy：中年女性，活动后气促1周并发热一天。
CT示双肺多发斑片状磨玻璃密度及实变，支气管血管束走形分布及下肺分布，相应支气管壁未见明显增厚。
临床实验室，中性稍高、血沉加快。
考虑：1、感染性改变，病毒肺炎，前期受凉、肌肉痛、近期发热，双肺磨玻璃及实变，符合。
2、炎性病变，血管炎类，相应血管增粗，符合，但是多结节、实变、空洞，且其他系统表现不支持。
3、OP类，血管束分布、胸膜下分布，实变边缘略收缩，符合。
最后考虑：病毒肺>OP>血管炎。
王秀仙:双肺多发斑片及大片实变影，边缘模糊，沿着支气管血管束及胸膜下分布，中轴间质增厚，乳酸脱氢酶升高，考虑急性间质性肺炎？OP？结缔组织相关性肺炎？晕晕菜：患者中年女性，以活动后气短1周入院，伴有全身肌肉酸痛，病程中出现发热。
辅助检查血沉偏快，降钙素原阴性，血常规白细胞及中性分类偏高，胸CT：双肺可见斑片状毛玻璃样渗出影，以沿支气管血管束，外周、胸膜下分布为主，双下肺呈实变影。
考虑：非感染性疾病：结缔组织相关间质性肺炎，无肌病性皮肌炎可能性大，完善风湿免疫学血清学、气管镜肺泡灌洗细分类、TBLB等相关检查。
呼吸科死亡讨论记录书写范文一、一般资料。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，住院号：[XXXXX]，入院日期：[年/月/日]，死亡日期：[年/月/日]。
二、入院情况。
这老哥（或者大姐，根据性别）啊，来的时候那状态就不太好。
喘得像个老旧的风箱似的，呼哧呼哧的。
家属说啊，他（她）这咳嗽咳痰已经有好长一段时间了，就像个“老烟枪”（如果患者有吸烟史的话可以这么打趣），一直没当回事儿，以为就是普通感冒啥的，自己在家吃点药对付着。
结果越来越严重，到后来连躺平都费劲，这才着急忙慌来咱医院。
入院的时候查体呢，呼吸急促得很，每分钟都得有[X]次呼吸了，脸憋得通红，就像个熟透的大苹果。
口唇也紫绀，就跟涂了那种很奇怪的深色口红似的。
双肺听诊那更是“热闹”，满肺都是啰音，就像一群小虫子在里面开大会。
三、诊疗经过。
1. 刚入院的时候啊，咱们就赶紧给他（她）安排了一系列检查。
血常规一看，白细胞高得不像话，就像敌军（炎症）入侵，身体里的白细胞战士们都在紧急集合呢。
C 反应蛋白也是蹭蹭往上升，这炎症指标简直是拉响了警报。
胸部CT那更是“惨不忍睹”，双肺大片的炎症阴影，就像乌云遮住了天空，肺都快看不见本来的样子了。
2. 诊断明确后，咱就开始给他（她）上治疗了。
抗感染肯定是首要任务啊，就像打仗得先把敌人（细菌或者病毒啥的）消灭掉。
根据药敏结果，给他（她）用了[具体抗生素名称]，这药就像是咱们派出去的特种部队，专门去对付那些病菌。
同时呢，还给他（她）上了吸氧，就盼着能给那快“憋坏”的肺多补充点“新鲜空气”，就像给干渴的花朵浇水一样。
还用上了止咳祛痰的药，想把肺里那些“脏东西”（痰液）给清理清理。
3. 在治疗过程中啊，这老哥（大姐）的病情就像坐过山车似的。
有时候感觉有点好转，呼吸没那么急促了，咱们心里还挺高兴，觉得有希望了呢。
可是没高兴两天，又突然加重了。
体温也像调皮的孩子一样，一会儿高一会儿低，最高的时候都烧到了[X]度，把咱们都折腾得够呛。
肺部感染疑难病例讨论记录范文肺部感染疑难病例讨论记录。
时间，2022年10月15日。
地点，XX医院。
主持人，XX医生。
病例简介：
患者，男性，60岁，入院主诉咳嗽、发热、气促2周。
既往有高血压病史，无其他明显疾病史。
入院查体，体温38.5℃，呼吸频率20次/分，心率90次/分，血压140/90mmHg。
肺部听诊，双肺可闻及湿啰音，右肺底可闻及胸膜摩擦音。
讨论内容：
1. 诊断，根据患者的临床表现和体征，我们初步诊断为细菌性肺炎。
但是，由于患者的发热持续时间较长，且存在胸膜摩擦音，
是否存在其他病因需要进一步排查。
2. 实验室检查，患者入院时进行了血常规、C-反应蛋白、血培养、痰培养等检查，结果显示白细胞计数升高，C-反应蛋白明显升高，血培养和痰培养均未发现明显的病原体。
针对这些结果，我们需要进一步考虑其他可能的病因。
3. 影像学检查，患者进行了胸部CT检查，发现右下肺多发斑片状浸润影，结合临床表现和实验室检查结果，我们需要考虑真菌性肺炎的可能性。
4. 诊断确认，鉴于患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，我们最终确诊为真菌性肺炎。
患者开始接受抗真菌治疗，症状有所缓解。
结论：
通过本例的讨论，我们发现在临床实践中，肺部感染疑难病例的诊断和治疗并不容易。
需要全面考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，以便做出正确的诊断和治疗方案。
同时，我们也需要不断学习和积累经验，以提高对疑难病例的诊断和治疗水平。
〖每周一例〗01期：讨论及答案北京东苑中医院放射科屈运良:胸膜下结节，有平直征，密度均匀，无坏死分叶及胸膜牵拉，未见卫星灶，影像整体分析倾向于炎性，考虑OP或炎肌母，但抗核抗体及抗sS阳性，临床上有白粘痰及重症肌无力，这例拿出来讨论未必如此简单，我先引砖抛玉，请其它同胞指教肺部群管高惯金濮阳红十字医院:右肺胸膜下实性病灶，边缘平直，宽基地与胸膜相连，呈糊墙改变，增强后均匀强化，支持炎性病灶，OP、隐球菌感染？金玉珍，青县人民医院呼吸肿瘤科:右肺下叶结节影，边缘平直，有糊墙征，增强均匀强化，白细胞升高，考虑炎性！张思雨～无锡眀慈心血管医院放射科:右肺胸膜下肿块，宽基底与胸膜相连，部分胸膜间隙可见，胸膜向肺内翘起，边缘平直，略有浅分叶，大结节前方可见一枚小结节，增强后可见其内渐近性强化，考虑1，炎性假瘤或Op，2，结核3，隐球菌(未见明显晕征)韶关曲江区医院潘军平:大家目前都定在炎性，主要考虑方向：隐球菌、OP、炎性肌母细胞瘤、结核理由是什么？张凤霞沂南中医院CT:右下肺胸膜下结节，宽基底与胸膜相连，边缘平直、U形凹陷及轻度收缩，均匀中度强化，内上方与血管相连，周围见几个小结节，考虑炎性，隐球菌？炎肌母？李丰章，萍乡市人民医院，影像科:右肺下叶胸膜下病灶，见U型凹陷及平直，周围有小花样卫星病灶，增强可见均匀强化，考虑炎性病变可能性大赖晓宇惠州慢病站结核科:边缘平直，胸膜下脂肪间质清晰，轻度强化，周边类似结节，考虑隐球菌肺部群管高惯金濮阳红十字医院:病灶实性，密度均匀，边缘平直、凹陷，两病灶？宽基地与胸膜相连及增厚，都支持炎性病变吧锦医附属放射科张弓:右肺下叶结节影，边缘平直增强均匀强化，考虑炎性，真菌？兰受昌山东烟台山医院影像科:CTD，激素应用，胸膜下实性病灶，强化均匀，膨隆不明显，周围见小结节，考虑炎症，真菌感染可能，鉴别结核、邹德辉辽宁建平县医院肿瘤科:右肺下叶结节，U型凹陷，边缘平直，糊墙，增强后延迟强化，考虑op江西省景德镇妇保院张志春:胸膜下结节，宽基底，边缘平直，凹陷，均匀强化，炎性罗军江西泰和中医院影像科:病例一:右肺下叶结节，边缘平直，增强均匀轻度强化，考虑炎性韶关曲江区医院潘军平:有基础病，服用激素韶关曲江区医院潘军平:白细胞，中性偏高韶关曲江区医院潘军平:两个结节金玉珍，青县人民医院呼吸肿瘤科: 免疫力低下韶关曲江区医院潘军平:不知道下面是否也是小结节二期云南二院放射科邵举薇:没有小结节了韶关曲江区医院潘军平:周围无树芽征，近端与血管相连，边缘轻微GGO，内有细微毛刺韶关曲江区医院潘军平:整体边缘平直韶关曲江区医院潘军平:宽基底与胸膜相连，胸膜稍增厚，附近脂肪间隙清晰韶关曲江区医院潘军平:密度均匀，轻度均匀强化，结节类似，轻微晕，晕中细微毛刺，附近干净，近端与血管相连；从边缘、与胸膜的关系支持炎性。
【每周一例】130期讨论实录—来势汹汹的肺部阴影
病例资料
精选留言
群内讨论
一切∮随缘:
左肺胸膜下大片状实变影，以背侧为主，向肺内侧延伸，周围可见磨玻璃影，边界欠清，实变内可见多个气泡影，抗感染治疗，间隔4天，影像上有进展，实变影进一步扩展，实验室检查:随机血糖，BNP,PCT,血沉有升高，考虑:感染性病变1:肺克；2肺链；3:流感嗜血杆菌；4:非典型病原体(军团?衣原体?支原体?)莫西应该可以覆盖到，鉴别:黏液腺癌(短期进展不太可能)，建议增强检查，支气管镜灌洗液送病原学检测
雪狐7305:
老年男性，急性起病，发热，呼吸困难，快速进展为呼吸衰竭，低钠低氯，酶学升高，肺外症状，影像学提示左下肺为主的胸膜下起的实变影，实质间质均受累，莫西沙星疗效不佳，重症社区获得性肺炎，病原学考虑鹦鹉热衣原体。
鉴别军团和腺病毒
有糖尿病基础，病变胸膜下起，还需要进一步排除隐球菌病。
joyzhy:
老年男性左下肺外朝内实变并磨玻璃密度，临床症状指标提示感染，血糖高，肝肾功能异常。
影像短期抗炎后增多并叶间裂膨隆形成。
诊断感染性病变可能性大，糖尿病金毛肺克里面肺克可以这样，另外病人高热，前期感冒表现，影像有胸水，军团菌、鹦鹉热等也需要考虑。
加上临床已经覆盖杆菌，疾病还是加重。
最后诊断军团菌>鹦鹉热>肺克
放射线:
左肺下叶大片实变，周围呈磨玻璃影，边缘模糊，病变发展迅速，短期发展为两肺，老年男性，糖尿病，高热，考虑军团菌，鉴别腺病毒
许慧良:
老年男性患者，急性起病，咳嗽、咳痰2天，发热1天，体温39.3℃，白细胞正常，中性粒细胞偏高，CRP轻度偏高，PCT偏高，血糖偏高，氯、钠偏低，PH增高，二氧化碳分压偏低，氧分压偏低，提示失代偿性呼吸性碱中毒，胸部CT：左肺下叶沿胸膜下分布的大片
实变密度影，边界模糊，内部隐约见支气管充气征，胸水不明显，莫西沙星、比阿培南抗感染效果不佳，且病情迅速进展，4天后左肺下叶全部实变，且累及右肺下叶，与左肺开始病灶分布类似，BNP较前明显增高，17日加用利奈唑胺后，体温明显下降，考虑：重症肺炎，军团菌可能，从治疗效果看，耐甲氧西林的金葡菌可能
红日东升:
老年男性，急性高热，咳嗽咳痰，白细胞不高，I型呼衰，糖尿病史。
左肺下叶大片实变，边缘磨玻璃、小叶内间隔增厚，急性进展到双肺下叶病变及少量胸腔积液。
高热三件套：鹦鹉热、军团、腺病毒，后期PCT升高，提示军团
金豆:
发烧三件套左肺下叶实变，周围磨玻璃影，边缘模糊考虑军团
张延军:
左肺下叶大片实变区，近胸侧测为著，内见穿行的支气管，老年男性，咳嗽咳痰，发热病史，4天抗炎治疗后复查示病变范围明显增大，叶间胸膜侧膨隆，未见明显胸腔积液，右肺下叶坠积性炎症，入院时高热，考虑感染，克雷白杆菌感染，鹦鹉热，军团菌感染?
采莲:
老年男性，急性起病，发热，咳嗽咳痰，一型呼衰，血白细胞不高，CRP轻度升高，伴pct稍高，低钠血症，肝损害，尿潜血阳性，左下肺大片实变影，边缘模糊，有磨玻璃影，主要下肺胸膜下分布，支气管充气征，经莫西沙星比阿培南等效果差，气管插管呼吸机辅助呼吸，一直高热，肺实变加重，右下肺新发实变影，伴少量胸腔积液，考虑鹦鹉热衣原体肺炎，鉴别军团菌，肺克等？
不吝慷慨:
考虑军团菌肺炎，腺病毒肺炎不考虑
王开金:
老年男性，起病急，病程短，发热，咳嗽，咳痰，肝功异常，小便异常，低钠低氯，胸部ct.提示左肺实变，磨玻璃，中性比例升高，考虑cap，病原体考虑鹦鹉热衣原体，鉴别军团。
流心明智:
老年男性，急性起病，血钠低，抗感染治疗效果欠佳，出現低氧血症，澹妄，气管插管后入IC∪。
PCT、BNP等增高明显。
胸部CT：左下叶大片实变影，近背侧为重，支气管充气征，4天后明显进展，左下叶完全实变，右下叶也出現近背侧斑片实变影。
综上所述特点，考虑重症肺炎，军团菌可能。
食客:
左肺下叶大片实变，短期进展为两肺，考虑军团菌
紫气东来:
左肺下叶实变，边缘模糊，治疗后进张，胸腔积液。
考虑，一病毒，军团，鉴别腺
嘻嘻??:
四天时间，变化快，左肺下叶实变。
有胸水。
患者血糖高。
考虑肺克？
心灵鸡汤:
老年男性，吸烟，咳嗽咳痰，发热，随机血糖高，影像表现左肺下叶胸膜下见斑片状密度稍高影，部分实变，边界模糊，治疗4天后病情进展，左肺下叶病灶较前进展，右肺下叶新见实变影，左侧胸腔见积液征，白细胞不高，常规考虑感染性病变，病毒性？真菌性？其他？病原菌待查。
若晗:
老年男性，左肺感染，4天后，右肺病灶加重，且病情加重，考虑军团可能
天涯:
病变进展快，感染性病变考虑先，军团？鉴别鹦鹉热，肺克，隐球？
丁啸:
支持非典，军团鹦鹉。
多系统受累，影像外朝内，心肝脑肾肌消化道，凝血电解质。
那就军团＞鹦鹉热
大雄:
常规思路分析，大方向感染应该没问题，治疗方面的资料，总结的不太专业，各位老师多包涵，重症患者，入院没多久就住ICU了，也是后来组织了多学科会诊。
蓝天白云:
糖尿病患者，左肺下叶急剧进展大片实变，常规抗炎无效，初期有磨玻璃及网格影，外大内小，考虑感染性病变，非典，鹦鹉，军团月亮圆了！:
军团菌。
高热，肌酸激酶升高，低钠血症，左下肺实变。
衡妈:
HHZ Ⅱ:
老年男性，急性病程。
以咳嗽、发热入院。
多系统受累。
多次血气分析提示I型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒。
感染指标高、复查CT左侧胸腔出现少量积液。
首先考虑重症肺炎(非典型:军团菌、鹦鹉热）；不支持是莫西沙星无效，加用利奈唑胺后体温有好转。
莫西剂量、疗程如何呢？建议完善气管镜检查及灌洗。
丁啸:
越大觉得两者区别很难，无法完全区别，当然不影响临床治疗。
宇宙星空:
雪狐7305:
莫西效果不佳，所以更支持鹦鹉热
采莲:
我一直记得刘纯老师说过莫西沙星对鹦鹉热效果差，对军团菌效果好
大雄:
感染病例还是比较偏临床，影像特征比较有限，鹦鹉热，联盟现在也读过不少了，各位老师也都很有经验
答案揭晓
疗效评估
病例小结
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽咳痰2天，发热1天。
高热，起病急，进展迅速！短时内出现呼衰并进入谵妄状态。
2.实验室血糖高，血象不高，感染指标PCT升高，血钠血氯偏低，肝肾功能异常，神志异常，提示多器官多系统损害。
使用莫西沙星未能控制病情。
3.影像左肺下叶大片高密度影，实性密度为主，边界不清，未见钙化及空洞。
首次CT病灶以胸膜下分布为主，同侧少量胸腔积液。
四天内范围迅速扩大至整个肺叶，可见空气支气管征，相应肺叶体积增大，且右肺出现新发病灶，影像进展与临床表现平行。
综合分析：
1.临床表现、实验室检查及影像学表现等强烈提示感染性病变，尤其是非典型病原菌感染！
2.焦点主要集中在军团菌与鹦鹉热衣原体感染上，两者都可以解释上述临床影像学特征，但使用莫西沙星疗效不满意可能会让我们把目光更多集中到衣原体感染上。
编辑：解瑞玲审核：徐晓。
