发热伴肺部阴影鉴别诊断

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。

高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。

皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。

有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4。

体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。

ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

呼吸系统疾病鉴别诊断上感：1.过敏性鼻炎：起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。

查体可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。

2.流行性感冒：起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。

取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。

3.急性气管、支气管炎：表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X 线胸片常可见肺纹理增强。

4.急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。

肺部无异常体征。

胸部X线正常。

肺炎1.肺结核：多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。

X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内传播。

痰中可找到结核分枝杆菌。

一般抗菌治疗无效。

2.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。

血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。

肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。

3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征。

X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

4.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。

X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。

D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。

高热指体温超过39.1℃。

一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。

皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。

有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。

3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。

（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。

（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。

（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。

（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

各种肺炎的X线检查有何特征1.肺炎球菌肺炎：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。

近年由于抗生素的应用，典型的大叶实变少见。

实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

肺炎消散期，X线浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。

2.葡萄球菌肺炎：X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的一个重要特征。

X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，可有单个或多发的液气囊腔，形成阴影内伴有空洞和液平。

3.克雷白杆菌肺炎：X线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。

4.军团菌肺炎：早期为单叶斑片状肺泡内浸润，继有肺叶实变，可迅速发展至多肺叶段，下叶多见，单侧或双侧，可伴少量胸腔积液。

偶有肺内空洞及脓胸形成。

5.肺炎支原体肺炎：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，也有从肺门附近向外伸展者。

6.肺念珠菌病：(1)支气管型：双肺中、下野纹理增重。

(2)肺炎型：两肺中下野有弥漫性小片状或斑点状阴影，亦可融合成大片肺炎阴影，边缘模糊，形态多变，还可有多发性脓肿。

少数病例伴胸膜改变。

7.病毒性肺炎：多见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊，少数患者可见叶性浸润或弥漫性网状结节性浸润灶。

8.厌氧菌性肺炎：双下肺底纹理增多粗乱，夹杂有边缘模糊的斑片状阴影，或同时伴有脓胸、胸膜积液等征象。

肺炎是由多种病源菌引起的肺充血，水肿，炎性细胞浸润和渗出性病变.临床上常见，可发生于任何的人群。

临床表现主要有发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，肺部X线可见炎性浸润阴影。

细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80%。

在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。

多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难;其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。

病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的支气管肺炎。

多发生于冬春季节。

临床表现一般较轻。

主要症状为干咳、发热、呼吸困难、紫绀和食欲减退。

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺炎，曾称原发性非典型性肺炎。

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范一.不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的定义①发热（腋下体温≥38℃）；②具有肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。

聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的。

二.不明原因肺炎病例：有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

目的：加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。

不明原因肺炎：Unexplained Pneumonia UP 、不明原因肺炎不等于传染病、认识“UP”必须先认识普通肺炎三.社区获得性肺炎（CAP）：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP的临床诊断依据 :1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；2. 发热或者体温不升；3. 肺实变体征和/或湿性罗音；4. 外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5. 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。

以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。

包括UP在内的社区感染特点：（1）.半数以上的临床肺炎病原体不能明确。

社区获得性肺炎病原体检出率48.5%。

因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能；（2）.抗生素耐药率上升；（3）.非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；（4）.免疫损害宿主增加。

发热伴肺部阴影的鉴别诊断流程1. 前言发热伴肺部阴影是临床上常见的症状组合，可能涉及多种疾病。

如何进行鉴别诊断，准确找出病因，对于及时治疗和预后有着重要的意义。

在本文中，我将介绍发热伴肺部阴影的鉴别诊断流程，并结合个人理解进行详细探讨。

2. 流程一：详细病史询问和体格检查在进行鉴别诊断时，首先需要对患者进行详细的病史询问和全面的体格检查。

病史询问应包括发热的起病时间、持续时间、伴随症状等情况，肺部阴影的出现时间、性质、症状等。

体格检查要重点观察患者的呼吸情况、肺部听诊、触诊、叩诊等情况，还要注意寻找其他可能的体征。

3. 流程二：实验室检查根据病史和体格检查的基础上，进行一系列的实验室检查。

血液常规、炎症指标如C-反应蛋白、血沉等有助于了解炎症程度。

病原学检查如血、痰、尿培养等可以帮助寻找感染源。

免疫学检查如抗体检测、免疫球蛋白测定等能够了解免疫功能情况。

4. 流程三：影像学检查影像学检查是鉴别诊断的关键步骤之一。

X线胸片、CT、MRI等技术都可以帮助我们观察肺部阴影的形态、范围、密度等情况。

并结合现有的实验室检查结果，可以初步判断肺部阴影的病理性质。

5. 流程四：其他特殊检查在一些特殊情况下，可能需要进一步进行特殊检查。

如支气管镜检查、胸腔镜检查、纤维支气管镜检查等能够直接观察肺部病变的情况。

血管造影、气管造影等也可以对血管情况进行详细了解。

6. 个人观点和理解就我个人的理解，发热伴肺部阴影的疾病较多，可能包括感染性疾病、肿瘤性疾病、免疫性疾病等。

在进行鉴别诊断时，首先需要全面了解病史和症状，然后进行一系列的实验室和影像学检查，最后结合特殊检查进行综合分析。

我认为，在临床实践中，需要医生具备丰富的知识积累和临床经验，才能更好地进行鉴别诊断。

7. 总结对于发热伴肺部阴影的鉴别诊断流程，需要进行全面的病史询问和体格检查，实验室检查，影像学检查和其他特殊检查。

只有全面综合这些信息，才能找出病因，为患者提供更精准的治疗方案。

临床教学查房发热、肺部多发片状阴影、急性肾功能衰竭牟晓燕,李怀臣,姜淑娟,薛立福(山东省立医院,山东济南250021)病历摘要患者女,61岁,两月前无明显诱因发热,体温3715～3815℃,伴流涕、咳嗽、咳白色泡沫痰,有时痰中带血丝,并感双侧胸部隐痛,无盗汗、乏力,在当地医院按“上呼吸道感染”给予新福欣115g,3次/d,治疗7d无明显好转,体温升至39℃,应用地塞米松5m g后体温正常,2d后仍有发热,伴全身乏力、头疼、胸闷、咳嗽,咳白色黏痰,予抗痨药物(异烟肼013 g,利福平0145g,乙胺丁醇0175g,链霉素0175g肌注,1次/ d)及恒奥静滴等治疗8d无好转。

应用稳可信015g,2次/ d,静滴5d,加替沙星014g,1次/d连用5d,体温无下降。

于2007年3月22日以发热原因待查,拟诊肺炎收入山东省立医院呼吸病房,入院后3d出现视物模糊,双下肢浮肿,胸闷,喘憋加重,夜间不能平卧,肾功能检测示急性肾功能衰竭。

既往史:有类风湿关节炎30余年,无肝炎、结核病、高血压、冠心病、糖尿病史。

体格检查:T3819℃,P96次/m in,R26次/m in,B P160/ 90mmHg,神志清,精神差,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,左眼球外凸,眼裂稍大于右侧,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。

心界无扩大,心率96次/m in,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软,肝脾肋下未及。

肾区叩击痛,双下肢中度浮肿。

实验室检查(3月24日):WBC16129×109/L,RBC3117×109/L, PLT498×109/L,NE UT8515×109/L,ESR84mm/h,CRP87 mg/L;尿常规:潜血++,白细胞正常,A LB++,肝肾功能: GGT79U/L,A LT、AST正常,ALB256g/L,BUN17117mmol/ L,CREA211170μmol/L,NA12310mmol/L,CA1191mmol/ L,CL9117mmol/L,OS M253Mos m/L,C301707g/L(正常018～116g/L),C4、I g A、IgG、Ig M正常,E NA系列阴性。

心血管系统(冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病、心脏游膜病)的鉴别诊断1、急性主动脉夹层:发病一开始即出现剧烈的、撕裂样、进行性、下行性(向背、腹、腰或下肢放射)胸痛并达高峰，两上肢血压和脉搏有明显差别，发作时有休克表现但血压仍正常或偏高。

可突然出现主动脉瓣关闭不全表现。

心电图无AMI表现:且无血清心肌坏死标记物升高。

二维超声心动示主动脉根部扩张，壁增厚，可见分离的内膜摆动;x线检查显示主动脉阴影进行性加宽;胸主动脉CTA可显示主动脉夹层。

2、肺栓寨:可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克表现。

可出现心律失常、低血压、休克、心衰等表现。

心电图出现特征性改变，如窦性心动过速，I导联s波S加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

常有低氧血症，肺动脉CTA 可检出肺动脉大分支血管的栓塞。

3、风湿性心脏病;多发于青壮年，有链球菌感染病史，常有心悸、气短、呼吸困难等表现。

心脏听诊可闻及三级以上器质性杂音，心脏彩超有助于诊断。

肺源性心脏病:有慢性气管炎病史，常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现。

双肺听诊可闻及干湿性啰音，心尖搏动于剑下明显，x线检查有助于诊断。

4、扩张性心肌病:有胸闷、气急等不适，劳力性呼吸困难进行性加重，甚至端坐呼吸、浮肿、肝大、充血性心力衰竭等表现，多合并各种心律失常，部分患者可发生栓寒、或猝死，查体见心脏扩大，可闻及第三、四心音呈奔马律。

超声见心腔扩大，室壁薄，室璧运动减弱，EF 值降低，心肌活检可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化，有助于诊断。

5、急性心包炎:见于青壮年，急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的胸前区疼痛。

疼痛因呼吸、咳嗽加重，疼痛常多与发热同时出现，起病早期可闻及心包摩擦音。

全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图无异常Q波，除aVR 导联外，其余导联均有ST段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，无异常Q波出现。

高血压鉴别诊断1、原发性醛固酮增多症:降压药物效果欠佳，高血压伴有低血钾，肾上腺彩超及肾上腺CT 可见病变。

不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。

针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。

经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。

2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。

常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。

②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。

导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。

此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。

在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。

其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。

文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。

在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。