下载文档原格式
肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染.通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
( 一 )控制感染院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他奠拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌(克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)：临床上常用丁控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、篆喹诺露类、亚睦培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。
(二)通畅呼吸道给予口服祛痰药以降低痰液粘度：2%～4%碳酸氢钠10m1雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用：使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。
必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。
(三)纠正缺氧和二氧化碳潴留肺心病患者的氧疗原则应为低浓度(25%～35%)持续给氧。
为增加通气量和臧少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。
(四)控制心力衰竭治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。
对治疗后无效者，或以心力衰竭为主要表现，可适当应用科尿剂、强心剂或血管扩张药。
1、利尿剂有减少血容量，减经布心负荷，以及消肿的作用。
原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾：如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg，每日 1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1—3次，一般不超过4天。
重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米(速尿)20mg肌注或口服。
利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良雷果，应注意避免。
2、强心剂肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花苷丙(西地兰)0.2mg葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。
由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。
山东大学教案编号：课程呼吸内科学教师职称主任医师学时 2学时哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病试述慢性肺源性心脏病的诊断要点试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则山东大学教案纸第 1 页慢性肺源性心脏病目的要求一、掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断和心功能不全的处理。
二、熟悉肺动脉高压的发病机制三、了解慢性肺心病的并发症。
教学内容[概述] 慢性肺心病是以呼吸功能不全为基本矛盾的以肺动脉高压和右心功能不全为主要表现的心脏病。
[病因] 慢性支气管肺疾患，特别是慢性支气管炎并阻塞性肺气肿是主要病因。
胸廓运动障碍性疾病、肺血管病亦是慢性肺心病的病因。
[发病机制]一、肺动脉高压的形成、诊断标准和分型。
重点讲述肺动脉高压形成的功能性因素，即缺氧所导致的肺局部缩血管物质增多和舒血管物质的减少，指出解剖学因素和血管容量增多的促导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素：1、血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变。
2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时。
3、肺泡内血管受压：如肺气肿时。
4、肺泡毛细管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时。
5、肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具有不详。
6、血容量增多和血粘稠度升高。
二、慢性肺心病以右室肥大、右心功能不全为主，以及对全身重要脏器的影响。
[临床表现]原发疾病的表现及呼吸衰竭表现：因病而异，多有慢性咳嗽、咳痰和活动后气促。
肺动脉高压表现1、P2亢进2、辅助检查：如胸片肺动脉段突出、右下肺动脉干扩张等。
右心室肥厚表现1、剑突下心脏搏动或心音增强；2、活动后心悸；3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等。
右心室扩大衰竭表现1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音；2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（）；山东大学教案纸第 2 页3、下腔静脉回流受阻：肝肿大（）、下肢水肿、腹水。
一、缓解期原发基础疾病的表现及肺动脉高压和右室肥大的表现。
慢性肺源性心脏病临床路径(）————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ慢性肺源性心脏病临床路径一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程(一）适用对象第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD-1０:I27．9)（二）诊断依据根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》及《内科学》（第7版）1．有慢性呼吸系统疾病病史。
主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。
２.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。
3.辅助检查:胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。
具有以上1加2条或１加3条并排除其他心脏疾病即可作出诊断。
(三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》及《内科学》（第7版)1．积极控制感染源。
2.通畅呼吸通道,控制性氧疗。
3.纠正心力衰竭。
4.抗凝治疗５.并发症的治疗如纠正酸碱失衡及电解质紊乱、纠正心律失常等。
6.中医辩证治疗。
(四)标准住院日为15-3０天。
（五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-1０:I２7.9慢性肺源性心脏病疾病编码。
２.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六）住院期间的检查项目。
１.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D－二聚体、血沉、C反应蛋白（ＣRＰ）、Ｂ型钠酸肽(BNＰ),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(３)病原学检查(痰培养、痰涂片革兰氏染色、痰找抗酸杆菌、结核抗体、支原体抗体、军团菌抗体）;(4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能(病情允许时）。
2.根据患者病情进行：胸部CＴ、腹部彩超、心肌酶检查、双下肢静脉彩超等。
（七）出院标准。
1.症状明显缓解。
２.临床稳定７2小时以上。
【概念】是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大、伴或不伴右心衰竭的心脏病。
【流行病学】是常见病、我国的患病率为4‰占住院心脏病的46-39%患病率有地区差异，东北、西北、华北地区＞南方；农村＞城市吸烟者的患病率＞不吸烟者男女无差别、随着年龄的增高而增加冬春季节、气候变化诱发或加重【病因】支气管-肺疾患：慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、重症结核、慢性弥漫性肺间质纤维化、尘肺等胸廓运动障碍性疾病：脊椎病变、胸膜病变及胸廓成形术、神经肌肉病变等。
肺血管疾病：过敏性肉芽肿、广泛或反复发生的肺小动脉栓塞及肺小动脉炎、原发性肺动脉高压。
其他：先天口咽畸形，呼吸睡眠暂停综合征。
【发病机制】肺血管阻力增加血容量增多肺动脉血管的结构重构血液粘稠增加肺动脉高压形成↓右心室肥大、右心室扩大、右心室功能衰竭（一）肺动脉高压形成的机制❉肺血管阻力增加的功能性因素缺氧时收缩肺血管的活性物质增多：白三烯、血栓素（TXA2）、前列环素PGI2、5-羟色胺（5-HT）、血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ)、血小板活化因子PAF等增多。
缺氧可直接使肺血管收缩：缺氧时平滑肌细胞膜对钙离子通透性增加，细胞内钙离子的含量增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，使肺血管收缩。
高碳酸血症时，产生过多的H+，H+使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，使肺动脉压增高。
❉肺血管阻力增加的功解剖学因素肺小动脉慢性炎症致管壁增厚、管腔狭窄或纤维化、甚闭塞肺气肿致肺毛细血管受压、狭窄或闭塞肺泡壁破裂造成肺毛细血管网毁损、肺毛细血管床减损肺血管收缩与肺血管的重建肺动脉血栓形成、栓塞❉血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多缺氧使血浆醛固酮增加引起水钠潴留缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少，加重水钠潴留血液粘滞度增加、血容量增多↓肺动脉压升高（二）心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加肺动脉高压时，右心室发挥代偿功能而发生右心室肥大，肺动脉压持续升高且严重，超过右心室负荷，右心室失代偿，排血量下降舒张末期压力增高，右心室扩大和右心室功能衰竭。
慢性肺源性心脏病临床路径一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：I27.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），内科学第八版（人民卫生出版社）。
根据患者有严重的慢阻肺或其他胸肺疾病史，并有P2>A2，剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大及压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉升压升高等肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，结合心电图、X线胸片、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压及右心肥厚、扩大的征象，可以做出诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.治疗原发病。
2.降低肺动脉高压。
3.纠正心力衰竭。
（四）标准住院日为7–21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、心肌酶谱、肌钙蛋白；（3）痰病原学检查，包括痰涂片（一般细菌及真菌）、痰培养及药物敏感性试验；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行：胸部CT、下肢静脉超声、血降钙素原（PCT）检测、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌抗体）或病毒检测、肺功能检查。
（七）出院标准。
1.症状明显缓解。
2.临床稳定72小时以上。
（八）变异及原因分析。
1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。
2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。
二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15–30天。
