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深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
反复胸闷胸痛患者的鉴别诊断及治疗进展摘要：近年来，临床中关于反复胸闷胸痛患者的误诊率引起了广大医务工作者的重视；此类患者伴有的心理障碍往往被忽视，得不到合理的治疗，预后较差。
本文主要讨论关于反复胸闷胸痛患者病因的鉴别、胸闷胸痛患者与心理障碍的关系、通过增强临床医生对“双心”医学的认识减少对胸闷胸痛患者的误诊率、漏诊率，改善其治疗效果。
关键词：胸闷胸痛心理障碍“双心”医学胸闷胸痛是临床患者最常见的主诉之一，根据病因学可将胸闷胸痛分为：心源性和非心源性，其中非心源性胸闷胸痛患者给心内科医师的诊断及治疗带来了困扰和挑战，例如：因交感神经型颈椎病也可引起胸部的酷似冠心病样的胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、偏头痛、高血压等表现，中老年人当中尤为多见，往往被误诊为冠心病[ 1]；此外，研究表明由心理精神障碍引起的胸闷胸痛的病例并不少见，此类患者往往被误诊或漏诊，经心血管医学治疗后效果不佳，甚至影响其预后及生活质量。
1.胸闷胸痛的原因1.1胸闷胸痛的发生机制为：（1）因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起疼痛。
（2）当各种原因导致局部组织中 K+、H+、组织胺、5 －羟色胺和缓激肽等浓度升高达一定水平时，引起局部感觉神经兴奋，机体即可感到疼痛。
（3）有些部位由于与损伤的组织器官具有一定的解剖和生理关系，也可引起疼痛，即放射痛。
1.2胸闷胸痛的病因：分为心源性和非心源性两大类心源性胸闷胸痛：冠心病心绞痛、冠心病急性心肌梗死、心肌肥厚等。
有报道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到 61. 7％［2］。
非心源性胸闷胸痛：胸壁疾患所致的胸痛、肺、胸膜疾患所致胸痛、食管疾患所致的胸痛、腹腔疾患所致的胸痛、功能性胸痛。
此类胸闷胸痛相对于心源性危险性较低，但是，非心源性胸痛中仍存在严重威胁生命的疾病，例如：肺栓塞和气胸，其中，肺栓塞是常见而又易误诊的胸痛急症，其发病率、误诊率及病死率极高，误诊率达 20％，病死率高，发病 1h 内猝死率 11％，总病死率 32％，快速做出正确诊断十分重要［3］。
其中，功能性胸痛患者是目前最易误诊的人群，也是医生极易忽视的病种，此类患者往往被忽视，得不到合理的治疗，造成患者的不良后果，功能性胸痛即无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等。
（1）心脏神经症:女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。
但有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。
（2）心理障碍: 该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。
焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状［4-7］。
2.胸闷胸痛与心理精神障碍近年来，随着对心理疾病的认识，大量反复胸闷胸痛伴有心理精神障碍症状的患者引起了大家的注意，胸闷胸痛也可以是焦虑、抑郁等情绪障碍的常见症状。
国外有研究显示，在胸痛患者中，有近 60％患者为非心源性胸痛[ 8]，在非心源性胸痛患者中，14％可以诊断为惊恐障碍，14％为躯体化障碍，5％为重度抑郁[ 9]。
对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管疾病后，宜优先考虑是由焦虑和抑郁引起的躯体化症状。
鉴于目前国内综合性医院对心理障碍的识别率不高，往往造成对此类患者的误诊和漏诊，因此，准确鉴别此类患者心理障碍就显得十分必要。
另外，有报道：在冠状动脉造影阴性但有胸闷、胸痛症状的患者中，有相当部分患者存在焦虑抑郁情绪,此类患者往往会反复主诉其不适症状，多次就医；及时识别、诊断这些患者，并给予针对性的抗焦虑、抑郁治疗或心理治疗可能会有效的改善这些患者的症状和预后，并且通过对此类患者的早期识别可以大大降低CT或冠状动脉造影检查，节省了卫生资源，减少过度治疗[ 10]。
2.1心理精神障碍的临床表现据统计，随着社会节奏的加快、工作及各种生活压力也随之加重，疾病的引起不仅仅局限于身体，来源于精神心理障碍的临床症状不得不引起整个医疗系统的重视，有研究关于综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊疗情况的调查结果显示[ 11-1 2]：心理精神障碍初诊患者的前 10 位就诊原因依次为: 乏力、睡眠障碍、腹痛、胸闷、头晕、胸痛、头痛、感觉焦虑、感觉抑郁、咳嗽，分别占精神心理障碍初诊患者所有诊断原因的 9. 4％、9. 0％、5. 6％、4. 7％、4. 3％、3. 8％、3. 4％、3. 0％、3. 0％、2. 6％。
精神心理障碍患者的前 10 位诊断依次为: 抑郁症、焦虑症 / 焦虑状态、睡眠障碍、烟草滥用、躯体化障碍、强迫症、双相抑郁、急性应激反应、成人生活阶段问题、儿童行为的症状; 其中抑郁症是最常见的诊断，占全部精神心理障碍诊断的 27. 7％;前10位诊断累计占全部精神心理障碍诊断的 90. 4％。
这个调查结果显示：在所有精神心理障碍印的临床症状中意胸痛为主诉的患者位于第四位，这些患者的出现给心内科医生带来不可忽视的混淆，大大增加了胸闷胸痛症状诊断的误诊率，降低了治愈率。
精神问题在我国的地位及治疗率 2008 年世界卫生组织发表的《全球疾病负担》报告显示，神经精神疾病是造成全球疾病负担最主要的原因，占 15 岁以上人群中所有导致失能的原因的三分之一。
在全球范围内，因丧失能力造成生命荒废 ( 即伤残损失健康生命年，years lost due to disability，YLD) 的前 10 位原因中有 4 个是精神心理障碍［13］。
2009 年中国疾病预防控制中心数据显示，目前我国各类精神疾病患者超过 1亿人，神经精神障碍在我国疾病总负担中排名首位，约占中国疾病总负担的20％，预计到 2020 年，这个比例将上升至 25％。
然而，由于社会、经济、卫生事业发展等多方面的原因，80％以上的精神、心理障碍患者未被识别并得到有效治疗［14］。
心内科患者常见的心理精神障碍包括：各式各样的焦虑症、躯体形式障碍、抑郁障碍。
这些心理障碍极易引起胸闷胸痛症状，了解这些精神心理症状后指导对胸闷胸痛症状的原因的分析和治疗。
2.1.1焦虑性障碍：正常人在应激下会产生焦虑情绪，当焦虑的程度及持续时间超过一定范围是成为焦虑障碍。
焦虑性障碍包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、恐怖障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍和急性应激反应。
焦虑性障碍的临床表现分为急性焦虑和慢性焦虑。
急性焦虑：即惊恐发作。
是一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至。
Guillaume Folds-Busque2012年在general hospital psychiatry中关于难以解释的胸痛伴惊恐患者在急诊室的自杀调查研究显示：这些患者中有42％的患者之前有惊恐发作，这些中的45％曾诊断过既往由于惊恐障碍[15]惊恐发作伴严重的自主神经功能失调，主要有三个方面：（1）心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；（2）呼吸系统症状：呼吸困难，严重时窒息感。
（3）神经系统症状：头疼、头晕、眩晕、晕厥、感觉异常。
慢性焦虑：即广泛性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式。
患者长期感到紧张和不安。
2.1.2抑郁障碍：抑郁障碍与躯体疾病共存于慢性疾病中, 并具有较高的发病率、致残率和致死率。
抑郁障碍影响着心血管疾病的发生、发展及预后,而心血管疾病可以诱发或加重抑郁障碍[16]。
大部分抑郁障碍患者可表现为以下情况中的部分症状：兴趣丧失、无愉快感；活力减退、疲劳；自责、内疚；思维能力减退；迟钝或易激惹；有自杀倾向；睡眠障碍；性功能减退。
而抑郁障碍患者大部分以躯体不适就诊，最常见的主诉为胸闷、胸痛、心慌[17]，这部分患者给心内科医师的诊断带来巨大挑战。
2.1.3躯体形式障碍：躯体形式障碍常见于综合医院，它包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。
临床变现为反复的陈述躯体症状，心内科常见躯体化障碍的表现为不明原因的胸闷胸痛，此类患者常误诊为躯体疾病。
躯体形式障碍根据不同的亚型临床上有不同的表现，常见的有：胃肠道症状、呼吸系统症状、部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等，也有患者过分关注自己的身体，担心患有重病。
2.2心理精神障碍及其引起胸闷胸痛的发生机制2.2.1引起心理障碍的原因主要分为三大类:心理社会因素、躯体性疾病、医源性因素。
心理社会因素主要包括：社会环境、家庭生活、工作压力、个人的性格特征及应对事物的方式等，这些因素都会引起负面情绪，严重者便会产生心理障碍。
躯体性疾病可通过以下几个方面导致心理行为问题：（1）躯体疾病对病人感知的影响。
例如脑卒中会妨碍患者的语言、心理。
（2）躯体疾病引起病人的心理反应，有研究证明冠心病患者抑郁的发生率高于正常人。
（3）不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。
例如脑血管疾病、电解质代谢紊乱、感性脑病、肺性脑病等。
（4）躯体疾病对病人生活质量的影响：如糖尿病的血糖波动、心衰患者的生活体力限制会影响患者的情绪和心态。
医源性因素：医源性因素包括错误的诊断、反复检查和长期未诊断、错误的治疗，以及医生不恰当的语言、表情、态度和行为对病人所引起的不良影响，这些都会引起患者的异常的心理生理反应，此类心理障碍也称“医源性”心理障碍［18］。
2.2.2心理精神障碍引起胸闷胸痛的机制焦虑性障碍引起胸闷胸痛：目前国内外关于焦虑引起胸闷胸痛的机制尚不明确，可能与过分的焦虑容易引起自主神经功能失调及内分泌系统紊乱有关，但国外有关于述情障碍与焦虑敏感对非心源性胸痛患者non-cardiac chest pain(NCCP)的影响方面的实验研究，实验结果显示述情障碍和焦虑敏感的程度越重，非心源性胸痛患者.的症状也就越重，这两个因素对NCCP的影响既相互独立又相互作用[19]。
抑郁障碍引起胸闷胸痛：抑郁症的发生主要与中枢儿茶酚胺和5-羟色胺 (5-hydro xytryp tam ine, 5-HT)类神经递质不足、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 (HPA )激活以及免疫紊乱等有关,三者相互影响和作用共同构成复杂的神经-内分泌-免疫网络[20]。
抑郁可引起大脑功能失调，使植物神经调节障碍，过多的释放儿茶酚胺，引起交感神经过度兴奋，进而导致心脏收缩力增强和心律加快，冠脉血管的紧张度也增强，从而容易诱发冠状动脉血管痉挛，使心肌缺血缺氧，导致胸痛。
此外，冠心病心绞痛患者伴有抑郁障碍时，可通过以下机制加重心绞痛和冠脉硬化的程度：（1）抑郁症使冠脉的顺应性下降；（2）重度抑郁的患者血液内的可的松水平较高；（3）重度抑郁症增加交感神经肾上腺系统对心脏功能和血小板的效应；（4）增加血小板的活性和分泌功能；（5）降低心率的储备功能[2 1]。
