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个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1.请真实、准确地填写本表格。
2.请用黑色或蓝色签字笔填写，或在口内打“J”。
3.我们将对您的个人资料严格保密。
基本情况姓名：性别：口男□女年龄：血压：/ mmHg身高：体重：体重指数:联系电话:日常饮酒量：口不饮酒口少量口中量口大量是否每天吸烟＞1支：口是口否连续吸烟三1年：口是口否职业类型：口脑力劳动为主口体力劳动为主□其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：口7小时以下口7-8小时口8小时以上平均每天户外运动时间：口0.5小时以下口0.5-1小时口1小时以上家族病史□高血压口冠心病口肥胖症口糖尿病□肝脏疾病（脂肪肝、口高脂血症口脑卒中口肿瘤□精神病口胃和十二指肠溃疡口骨质疏松症口遗传性、先天性疾病口支气管哮喘口慢性阻塞性肺疾病乙型肝炎、肝硬化等）口结核口过敏性疾病口癫痫□其他:个人病史□高血压口脑卒中□肿瘤口冠心病口精神病口胃和十二指肠溃疡口肥胖症口骨质疏松症□遗传性、先天性疾病口糖尿病口支气管哮喘口慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）口结核口高脂血症口过敏性疾病□痛风口癫痫□其他: ____________________________________药物过敏史口青霉素口磺胺口链霉素□其他:中医体质分类与判定表平和型体质（A）原始分转化分=（原始分/32）X100）原始分转化分=（原始分/32）X100气虚型体质（B阳虚型体质（C）原始分转化分=（原始分/28）X100您的体质是：注：原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分一条目数）/ （条目数乂4）] X100中医体质辨识分型及中医保健方案平和质-健康派（树型结构）•总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛、不爱得病，吃得好、睡得好、心情好等为主要特征。
•占人群比例：32.75%。
男性多于女性，年轻人多于老年人。
中医体质辨识标准(评分表)中医体质分类与判定自测表是根据中医理论制定的，旨在帮助人们了解自己的体质类型。
以下是该表的判定方法和标准。
判定方法：回答表中的所有问题，每个问题按照5级评分，计算原始分和转化分，最后依据标准判定体质类型。
原始分为各条目的分数相加，转化分为[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100.判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
平和质的转化分应≥60分，其他8种体质的转化分应均≤30分。
如果不满足上述条件，则转化分应≥40分为偏颇体质，30~39分为倾向是，≤30分为否。
以下是两个示例：示例1：某人的体质类型转化分如下：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。
虽然平和质的转化分≥60分，但其他8种体质的转化分并未全部≤40分，其中气虚质的转化分≥40分，因此该人不能判定为平和质，应判定为气虚质。
示例2：某人的体质类型转化分如下：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，平和质的转化分≥60分，同时痰湿质的转化分在30~39之间，因此该人的最终体质判定结果为基本是平和质，有痰湿质倾向。
此外，表中还有针对阳虚质和阴虚质的问题，根据回答结果进行判定。
需要注意的是，文章中存在格式错误，需要进行修改，同时删除明显有问题的段落。
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您的唇色比一般人更红吗？2.您是否容易便秘或大便干燥？3.您的面部是否有两颊潮红或偏红的情况？4.您是否感到眼睛干涩？5.您活动量稍大就容易出虚汗吗？判断结果：□ 是□ 倾向是□ 否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您是否容易疲乏？2.您是否容易气短（呼吸短促，接不上气）？3.您是否容易心慌？4.您是否容易头晕或站起时晕眩？5.您是否比别人容易患感冒？6.您是否喜欢安静、懒得说话？7.您说话声音是否无力？8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？判断结果：□ 是□ 倾向是□ 否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您是否感到胸闷或腹部胀满？2.您是否感到身体不轻松或不爽快？3.您的腹部是否肥满松软？4.您是否有额部油脂分泌多的现象？5.您的上眼睑是否比别人肿（仍轻微隆起的现象）？6.您的嘴里是否有黏黏的感觉？7.您平时是否痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着？8.您的舌苔是否厚腻或有舌苔厚厚的感觉？判断结果：□ 是□ 倾向是□ 否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题：1.您的面部或鼻部是否有油腻感或者油亮发光？2.您是否容易生痤疮或疮疖？3.您是否感到口苦或嘴里有异味？4.您大便是否黏滞不爽、有解不尽的感觉？5.您小便时尿道是否有发热感、尿色浓（深）？6.您是否带下色黄（白带颜色发黄）？（限女性回答）7.您的阴囊部位是否潮湿？判断结果：□ 是□ 倾向是□ 否血瘀质请回答以下问题：1.您的皮肤会不知不觉中出现青紫瘀斑吗？2.您的两颧部有细微红丝吗？3.您身体上有哪里疼痛吗？4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？5.您容易有黑眼圈吗？6.您容易忘事（健忘）吗？7.您口唇颜色偏黯吗？特禀质请回答以下问题：1.您没有感冒时也会打喷嚏吗？2.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？4.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？5.您的皮肤容易起荨麻疹吗？6.您的因过敏出现过紫癜吗？7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？气郁质请回答以下问题：1.您感到闷闷不乐吗？2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？3.您多愁善感、感情脆弱吗？4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？5.您胁肋部或乳房腹痛吗？6.您无缘无故叹气吗？7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？平和质请回答以下问题：1.您精力充沛吗？2.您容易疲乏吗？3.您说话声音无力吗？4.您感到闷闷不乐吗？5.您比一般人耐受不了寒冷吗？6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？中医体质分类是根据中医理论框架编制的一种分类方法。
中医体质辨识专用表
第一部分：个人基本信息
姓名：性另别出生年月：年月日
民族：职业：婚姻状况：联系电话：
•您既往是否有以下疾病：(请选择以下的项目，可多选，在“”处打“/，) 高血压高血脂症糖尿病肝脏病心、脏病脑梗塞癌症脑出血慢性胃炎胃溃疡肥胖症支气管哮喘慢性支气管骨质疏松症严重外伤史精神疾病其他疾病
•您经常服用何种药物：
•您有无过敏史：无有，过敏物质：
第二部分：您近一年来的自我感觉
了解您近一年来的自我感觉，依感受程度不同分为五个级别，选择最符合您的选项，在对应空格内打“/”，每个问题只选一个答案，并且没有遗漏地回答每一个问题！
•初步判断受检者体质类型（可选择单项或多项）
平和质气虚质阳虚质
阴虚质痰湿质湿热质
血瘀质气郁质特禀质
医生签名：
日期：年月日。
中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分,依标准判定体质类型.原始分=各个条目的分会相加.转化分数=[（原始分—条目数）/（条目数×4）］×1002、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表3.示例示例1：某人各体质类型转化分如一:平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分,痰湿质12分，湿热质15分,血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分.根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质,应判定为是气虚质。
示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分,气虚质16分,阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准,平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间,可判定为痰湿质倾向,故此人最终体质判定结果基本是平和质,有痰湿质倾向。
4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质（注：标有＊的条目需先逆向计分，即：1→5,2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分.中医体质分类判定方法: 按照中医体质类型概念框架确立编制量表, 由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成, 各个亚量表含有7～ 11 个条目。
计分方法：回答中医体质分类判定标准中的问题, 每一问题按5 级评分，计算原始分及转化分, 依标准判定体质类型。
每个条目原始最低分是1 分, 最高分是5 分， 9 个亚量表分别计算分数。
先计算各亚量表的原始分数，即原始分数= 各个条目分值相加。
计算原始分数后再换算为转化分数，各亚量表的转化分数为1~ 100 分。
附件2
体质判定标准表
姓名：编号 －
1、该表不用纳入居民的健康档案。
2、体质辨识结果的准确性取决于接受服务者回答问题准确程度，如果出现自相矛盾的问题回答，这会出现自相矛盾的辨识结果，需要提供服务者和对其问题回答的准确性。
处理方案有以下几种：
（1）在回答问题过程中及时提醒接受服务者理解说提问题。
（2）出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如实记录，以分数高的为主要体质进行指导。
（3）如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定，然后进行指导。
（4）如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人准确采集信息，必要时候由中医师进行辅助判定。
（5）如果出现每种体质都不是或者无法判断体质类型等情况，这返回查找原因，或需2周后重新采集填写。
中医体质辨识量表请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。
个人基本情况姓名：性别：□男□女手机号码：出生年月：年月日民族：证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码：现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□慢性肺系疾病□高脂血症□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病□关节炎□痛风□肾炎、肾病□高脂血症□其他______填表说明：1．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2 体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果平和质（1）（2）（4）（5）（13）气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加≥11 分是；各条目得分相加9～10 分倾向是；各条目得分相加≤8 分否（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）各条目得分相加≥17 分，同时其他8 种体质得分都≤8 分是各条目得分相加≥17 分，同时其他8 种体质得分都≤10 分基本是不满足上述条件者否填表说明：1．该表不用纳入居民的健康档案。
