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医疗机构病历管理规定2023年版一、绪论医疗机构病历是记录患者就诊过程的重要文书，对于医疗工作的连续性、患者诊疗效果的评价以及医学研究具有重要意义。
为了规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益和医疗安全，特制定本规定。
二、病历管理的基本要求1. 编制病历（1）医疗机构应当为每一位患者编制病历。
病历必须真实、准确、完整地记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、用药情况、医嘱等内容。
（2）病历应当采用规范的书写格式，包括横线划横、关键词下笔画线、日期时间必须清晰等要求。
（3）对于特殊患者，如未成年人、孕产妇、老年人等，病历中应当有针对性地记录相关信息，包括家庭情况、社会心理因素等。
2. 病历保存（1）医疗机构应当建立完善的病历保存和管理制度，确保病历的安全可靠。
（2）病历的保存期限一般为30年，具体根据法律法规的要求确定。
（3）电子病历应当采取数据备份、冷热备份、防火墙等措施，保障数据的安全性和可靠性。
3. 病历查阅和利用（1）医疗机构内部的医务人员根据患者需要或者医疗工作需要，可以查阅和利用病历。
但必须符合法律法规和相关规定，严格保护患者隐私。
（2）病历信息的传输和共享应当确保安全可靠，不得外泄和篡改。
三、病历质量管理1. 病历质量评价（1）医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历进行评价，发现问题及时改进。
（2）病历质量评价应当参考国家和地方相关标准，包括病历规范、科学性、完整性、可读性等方面的要求。
2. 病历审查（1）医疗机构应当设立病历审查制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
（2）对于存在问题或者不规范的病历，应当及时反馈给责任医师，要求整改并进行教育培训。
3. 病历异议处理（1）患者或家属对医疗机构的病历有异议时，可以提出书面申请，医疗机构应当及时处理并给予回应。
（2）对于医疗机构无法解决的病历异议，可以通过医疗机构的监督机构或者相关部门进行调解或申诉。
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
第1篇一、引言病历作为医疗活动中的重要记录，承载着患者病情、诊断、治疗过程等重要信息。
病历封存是指医疗机构对已完成的病历进行保存、封存，以备后续查询、审计、诉讼等用途。
在我国，病历封存的法律规定主要体现在《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规中。
本文将对病历封存的法律规定进行详细阐述。
二、病历封存的法律依据1.《中华人民共和国病历管理法》《中华人民共和国病历管理法》于2002年9月1日起施行，该法明确规定了病历的编制、保管、使用、封存等事项。
其中，第四十四条规定：“医疗机构应当建立病历档案，对病历实行分级管理，并按照规定保存、封存病历。
”2.《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》于1994年2月26日颁布，该条例对医疗机构的管理进行了全面规定。
其中，第三十三条规定：“医疗机构应当建立健全病历管理制度，对病历实行分级管理，并按照规定保存、封存病历。
”3.《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》于2002年4月4日颁布，该条例对医疗事故的认定、处理程序等进行了规定。
其中，第三十三条规定：“医疗机构应当建立健全病历管理制度，对病历实行分级管理，并按照规定保存、封存病历。
”三、病历封存的法律规定1.病历封存的范围根据相关法律法规，病历封存的范围主要包括：（1）医疗事故争议病历；（2）患者投诉、举报等涉及病历的；（3）涉及病历的司法诉讼、仲裁等案件；（4）医疗机构认为有必要封存的病历。
2.病历封存的条件（1）依法应当封存的病历；（2）涉及患者隐私、商业秘密等不宜公开的病历；（3）涉及医疗事故争议、司法诉讼、仲裁等案件的病历。
3.病历封存的程序（1）医疗机构应当设立病历封存室，对封存的病历进行集中管理；（2）医疗机构应当指定专人负责病历封存工作，并建立病历封存登记制度；（3）病历封存时，应当由封存人员、病历保管人员、病历当事人或其代理人共同确认，并在病历封存登记簿上签字；（4）病历封存期间，未经法定程序不得解封。
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
病历书写相关法律与法规病历书写相关法律与法规一、引言病历书写是医疗工作者日常工作中的重要环节，它不仅是记录患者诊疗过程和治疗结果的重要依据，还是医疗机构与患者之间信息传递的关键渠道。
为了保证病历书写的准确性、规范性和隐私保密性，各国纷纷制定了相关的法律与法规，以规范和保护病历书写的过程和内容。
二、国际法律与法规1. 《世界卫生组织（WHO）基本医疗保健文件》该文件要求各国制定相关的法律和政策，确保医疗服务提供者正确、规范地记录患者的病历信息，并确保这些信息严格保密。
2. 《欧洲病历书写指南》欧洲病历书写指南明确要求医疗机构建立标准化的病历书写流程和规范，保证病历的可读性、准确性和完整性。
三、国内法律与法规1. 《医疗事故处理条例》该条例规定了病历的重要性和医疗机构对病历的管理责任，要求医疗机构建立病历管理制度，并对病历的真实性、准确性和完整性提出了要求。
2. 《医疗纠纷处理办法》根据这个办法，医疗机构必须保留患者的病历信息，确保其可供随时查询，并要求医疗机构对病历的真实性、完整性进行保障。
3. 《卫生与健康委员会关于加强医疗纠纷预防和解决工作的指导意见》这个指导意见强调了病历书写的规范性和准确性，要求医疗机构建立科学的病历书写流程和规范，并对病历的管理、使用和保密提出具体要求。
四、病历书写中的法律风险虽然法律和法规对病历书写进行了规范和保护，但仍存在一定的法律风险。
医疗工作者在病历书写过程中应严格遵守法律和法规要求，正确记录患者的病情信息，确保病历的真实性和准确性。
对于涉及患者隐私的信息，医疗工作者应严格保密，避免任何非法、不当的泄露行为。
五、病历书写中的建议为了规范病历书写的过程和内容，医疗工作者可以采取以下几点建议：1. 建立标准化的病历书写流程和规范，确保病历内容的准确性和完整性。
2. 定期进行病历书写培训，提高医疗工作者的书写水平和法律意识，避免书写过程中出现错误和风险。
3. 加强病历的管理，确保病历的存储、传输和使用过程中的安全性和隐私保护。
医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。
3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。
4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。
7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。
（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。
（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。
（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。
2023年卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。
第二条病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。
第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第二章病历内容第四条病历应当包括以下内容：（一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等；（二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等；（三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等；（四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等；（五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等；（六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等；（七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等；（八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。
第五条医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。
第三章病历管理的要求第六条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。
第七条医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。
第八条医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。
第九条医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。
第十条病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。
第四章病历管理的监督与评估第十一条卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。
第十二条医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。
第十三条对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
医疗机构病历管理规定2023年版随着医疗服务的不断发展和进步，病历管理在医疗机构中扮演着重要的角色。
为了规范和规范病历的管理，医疗机构病历管理规定2023年版对医疗机构的病历管理进行了详细规定和要求。
以下是对该规定的介绍：1. 病历的目的和定义病历是医疗机构为了准确记录患者的临床信息以及医疗过程而建立的文件。
其目的是传递和保存患者的基本状况、诊断和治疗过程的详细信息。
2. 病历的要求病历应具备以下要求：2.1 完整性：记录患者的基本信息、病史、体格检查、检验和检查结果、诊断和治疗过程等详细信息。
2.2 准确性：确保病历信息的准确无误，包括医生的诊断、治疗措施和用药信息。
2.3 可用性：方便医务人员查阅和使用，确保病历的连续性和一致性。
2.4 保密性：遵循法律和规定，保护患者的隐私和信息安全。
3. 病历的建立和记录3.1 患者基本信息和病史：医生应详细记录患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄等）和既往病史（包括过敏史、家族病史等）。
3.2 主诉和病情描述：患者的主诉和病情描述应详实准确，有助于医生进行诊断和治疗。
3.3 体格检查：医生应进行全面的体格检查，并详细记录相关体征和检查结果。
3.4 诊断和治疗：医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定合理的治疗计划。
3.5 医嘱和用药：医生应详细记录医嘱和用药信息，包括药品的名称、剂量、用法和用量等。
3.6 随访和复诊：医生应跟踪患者的治疗效果，并记录相关随访和复诊的信息。
4. 病历的保存和归档4.1 保存期限：医疗机构应根据法律和规定规定的期限保存病历，一般为30年。
4.2 归档要求：医疗机构应对病历进行正确归档，并确保病历的安全和完整性。
4.3 可查阅性：医疗机构应提供便捷的病历查阅服务，方便医务人员和患者查询病历信息。
5. 病历的质量管理5.1 质量控制：医疗机构应建立病历质量控制机制，定期检查和评估病历的质量，并采取措施改进。
5.2 知识培训：医务人员应接受病历管理和记录的培训，提高其病历管理和记录的水平。
病历书写相关法律与法规病历书写相关法律与法规病历是医疗记录的重要组成部分，它起到了记录病情、诊断和治疗过程的作用，对医疗管理、医疗质量控制、病患教育和医疗纠纷处理等方面具有重要意义。
为了保障病历的完整性、准确性和可读性，许多国家都制定了相关的法律与法规来规范病历书写。
本文将概述一些与病历书写相关的法律与法规，以便医务人员了解并正确遵守相关规定。
医疗隐私保护法规在病历书写过程中，医务人员需要遵守医疗隐私保护法规，保护患者的个人隐私和健康信息，防止未经授权的使用和泄露。
在许多国家，包括中国在内，都有相应的法律与法规来规范医疗隐私保护，如《个人信息保护法》和《医疗机构管理条例》等。
医务人员在书写病历时，需谨慎处理患者的个人身份信息和其他敏感信息，确保只有授权人员才能访问和使用这些信息。
病历书写准确性与规范性要求病历的准确性和规范性对医疗工作的质量和病患的权益至关重要。
为了确保病历的准确性和规范性，许多国家都有相关法律与法规进行规范。
医务人员在书写病历时，应该注意以下要求：1. 诊断与临床决策的逻辑合理性：病历中的诊断和临床决策应该符合医学常识和规范，避免错误的诊断和治疗。
2. 病历记录的完整性与时效性：病历应该记录完整的医疗过程和相关信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗方案等。
同时，病历应及时记录，以保证病情的连续性和准确性。
3. 文字表述的清晰简洁：病历中的文字应该清晰、简洁，避免使用模糊、含糊或不规范的表达方式，以便其他医务人员能够准确理解。
4. 医师签名的真实性：医师在病历中的签名应真实可查，以保证病历的责任归属和医疗质量的可追溯性。
病历保管与保密要求病历的保管与保密是医疗机构和医务人员的法定责任和义务。
为了保障病历的安全和隐私，许多国家都有相关法律与法规进行规范。
医务人员在病历保管与保密中需遵守以下要求：1. 病历归档与保管：医疗机构应设立专门的病历档案室，并制定详细的病历归档和保管规定，确保病历的安全、完整和可检索性。
病历保管规定一、前言病历保管规定是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于确保患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
为加强病历管理，规范医务人员行为，保障患者权益，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。
3. 保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 保存要求：（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的保存、归档和管理工作。
（2）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（3）病历保存过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。
（4）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
5. 保存记录：医疗机构应建立病历保存记录，详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以备查阅。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可予以销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
特殊情况需提前销毁的病历，应报请上级主管部门批准。
三、病历书写1. 书写原则：（1）及时性：病历应于患者就诊或入院后及时完成，确保病历内容的实时性。
（2）准确性：病历内容应准确反映患者的病情、诊疗过程及医务人员对患者病情的分析、判断。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化等。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。
2. 书写要求：（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（3）病历应体现医疗质量与安全，医务人员需对患者病情进行全面评估，制定合理的诊疗计划。
四、病历归档管理1. 归档原则：（1）及时归档：患者出院后，责任医师应将病历整理完善，及时交由病案室归档。
卫生部病历管理规定
是中国卫生部（现在的国家卫生健康委员会）针对病历管理制定的规定和要求。
病历是医疗机构对患者诊疗过程的记录和总结，具有重要的医疗、法律和管理意义。
病历管理规定主要包括以下方面：
1. 病历的基本要求：包括规定病历的命名和编号，要求病历必须真实、完整、准确，要求填写人员必须具备医学知识和专业技能。
2. 病历的保密性要求：规定医务人员必须严格遵守病历的保密原则，禁止将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
3. 病历填写的规范：规定病历必须按照一定的格式和规范进行填写，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗方案等内容。
4. 病历质量控制要求：要求医务人员对填写的病历进行质量控制，定期进行病历审核和评价，确保病历的质量和准确性。
5. 病历的保存和归档要求：规定医疗机构必须建立完善的病历保存和归档制度，确保病历的安全保存和有效利用。
卫生部病历管理规定的出台，旨在规范病历管理的流程，提高医疗质量和安全水平，保护患者的合法权益。
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病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。
3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。
病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。
电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。
医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。
5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。
病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。
在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。
（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。
（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。
（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。
2023年医疗机构病历管理规定一、引言病历是医疗机构内记录患者疾病诊治情况、医疗过程和结果的重要文件，对于提供医疗质量的保证和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了规范病历管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，制定本病历管理规定。
二、病历管理的基本原则1. 法律依据：医疗机构病历管理要严格依据国家相关法律法规，包括《中华人民共和国卫生法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等。
2. 保密原则：医疗机构要确保患者病历的保密性，严禁未经患者同意，将其病历泄露给任何第三方。
3. 完整性原则：医疗机构要确保患者病历的完整性，不得删除、篡改或隐匿任何有关患者的信息。
4. 及时性原则：医疗机构要及时记录患者的疾病诊治情况，确保病历的实时性。
5. 规范性原则：医疗机构要依据国家相关规范，统一规范病历格式、内容和编写要求。
三、病历管理的具体要求1. 病历的建立和存储（1）对于每位患者，医疗机构应当建立一份电子病历和纸质病历，确保两者的完全一致。
（2）病历的存储应当采用安全可靠的方式，防止病历文件的遗失或损坏。
（3）对于患者的病历信息，医疗机构要根据个人信息保护法的相关规定进行妥善处理。
2. 病历的内容和格式（1）病历应当包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断、治疗方案和随访记录等必要内容。
（2）病历的格式应当统一规范，医疗机构可以根据自身实际情况制定实施细则。
3. 病历的编写和审核（1）医务人员在进行疾病诊治过程中应当准确、完整地记录相关信息，确保病历的真实性和可靠性。
（2）医疗机构应当设立病历审核制度，由具备相应资质和经验的医务人员对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
（3）对于疑难复杂病例，医疗机构可以组织专家会诊，形成共同意见后再记录病历。
4. 病历的查询和提供（1）医疗机构要建立健全病历查询和提供的工作机制，便于患者及其授权人查询和获取相关病历信息。
关于病历的法律规定2009-08-10 17:59１、医师伪造篡改病历的可能性有多大？律师代理的案件中，大多产生了病历真实性的争议。
2002年4月1日最高人民法院证据规定实施以来，医院面对“举证责任倒置”带来的困难，以及此后赔偿数额提高相关司法解释带来的被动，广泛出现了在病历上作文章的现象。
２、面对医院篡改伪造病历，患方应当如何应对？及时复印和封存病历。
必要时寻求卫生局的帮助。
《医疗事故处理条例》第十条第一款患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；3、实践中患者对待病历容易出现哪些错误做法？（1）、认为病历已经被院方篡改伪造，没有证据价值，因而不及时复印；（2）、复印病历时不要求医院盖章；（3）、抢夺和偷盗病历。
4、错误对待病历会有什么不利后果？（１）、不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间；（２）、复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值；（３）、抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。
５、病历被篡改后还有证据价值吗？仍然有很大的证据价值。
首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。
因为科学在很多时候是伪造不了的；最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。
除了本案之外已经有追究医生伪证罪的案例。
6、医学会能够对病历的真假作鉴定吗？一般不鉴定它的真假，除非特别明显的伪造和缺失的情况。
如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。
鉴定机构只对委托的事项负责鉴定。
双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。
７、可以到外地委托司法鉴定吗？医疗事故鉴定一般由医疗机构所在地、受诉法院所在地的医学会进行。
司法鉴定根据需要，经常到外地的司法鉴定机构进行。
这样能够排除当地的不当干扰。
８、到外地进行司法鉴定的途径有哪些？常用的途径有申请受诉法院委托和请律师委托两种。
律师可以通过其所执业的律师事务所委托面向社会的司法鉴定机构鉴定。
９、单方委托的司法鉴定结论，对方不认可的怎么办？最高人民法院《民事诉讼证据规定》第二十八条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。
10、单方委托的司法鉴定结论的价值和作用？对方认可或者不申请重新鉴定的情况下，可以作为法院定案的依据；起诉之前作为当事人和律师决定诉讼的方向和计算数额的依据。
11、涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任？《医疗事故处理条例》第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
12、发生患者死亡的医疗纠纷可以不尸检吗？为查明患者的死因及确定院方诊疗行为的过错，一般需要尸检。
阻挠进行尸检导致无法查明的，由阻挠方承担相应的民事责任。
13、尸检的时间要求？《医疗事故处理条例》第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。
尸检应当经死者近亲属同意并签字。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。
承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。
医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。
拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
14、写病历的时间要求？《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
15、哪些情况下医学会不受理或者中止医疗事故？卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条有下列情形之一的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定：（一）当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；（二）医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；（三）医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；（四）当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；（五）非法行医造成患者身体健康损害的；（六）卫生部规定的其他情形。
第十六条有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：（一）当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；（二）提供的材料不真实的；（三）拒绝缴纳鉴定费的；（四）卫生部规定的其他情形。
16、哪些情况不属于医疗事故？《医疗事故处理条例》第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。
17、病历指哪些材料？《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
18、可以通过法院提取病历吗？一般在起诉后或者起诉的同时，患者方可以通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。
医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
