第十五章病案管理与法律法规

病案管理委员会工作制度病案管理委员会工作制度第一章总则第一条：为规范病案管理委员会的工作，提高病案管理工作质量，保障医疗机构病案信息的准确性和安全性，制定本工作制度。

第二条：本工作制度适用于所有医疗机构的病案管理委员会工作。

第三条：病案管理委员会负责病案管理的组织和实施工作，包括病案质量管理、病案统计、病案审核、病案的归档和保管等。

第二章组织机构第一节病案管理委员会的设置第四条：医疗机构应当按照规定设立病案管理委员会。

病案管理委员会由院长或副院长担任主任委员，包括病案管理科领导、医务科室主任和相关科室负责人为委员。

第五条：病案管理委员会设立办公室，负责日常工作的协调与实施。

第二节委员会成员的职责和权利第六条：病案管理委员会的主任委员负责委员会的整体工作，并负责向上级报告工作进展。

第七条：病案管理科领导负责病案管理工作的具体组织和实施，并负责监督各科室的病案质量。

第八条：医务科室主任负责病案管理委员会各项工作的协调与推进，包括病案统计、病案审核等工作。

第九条：相关科室负责人负责本科室病案的质量管理，并配合病案管理委员会的工作。

第三章工作内容第一节病案管理第十条：病案管理委员会负责病案管理工作的组织和监督。

包括病案首页审核、病案回收和分类、病案质量评定等工作。

第十一条：病案管理委员会应当制定完善的病案管理制度和操作规程，并进行培训和指导，确保病案管理工作的顺利进行。

第二节病案统计第十二条：病案管理委员会负责病案统计工作的组织和实施。

包括病案数据的采集、录入和分析等工作。

第十三条：病案管理委员会应当建立病案统计数据库，并定期进行数据分析和汇报。

第三节病案审核第十四条：病案管理委员会负责病案审核工作的组织和推进。

包括病案完整性和准确性的审核，病案相关医疗行为的合规性审核等工作。

第十五条：病案管理委员会应当建立病案审核制度和标准，并对审核结果进行记录和反馈。

第四节病案的归档和保管第十六条：病案管理委员会负责病案的归档和保管工作的组织和监督。

病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。

本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。

纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。

电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。

4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。

5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。

各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。

（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。

（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。

病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。

第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。

第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。

第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。

第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。

第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。

第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。

第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。

第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。

第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。

病案管理的法律法规和规章法律知识病案管理的法律法规和规章法律知识一、概述病案管理是医疗机构进行疾病诊断和治疗的重要环节，确保医疗质量和安全。

为了规范病案管理工作，保障医疗权益，我国出台了一系列的法律法规和规章。

本文旨在介绍病案管理的相关法律法规和规章，医务人员提高法律意识和规范操作。

二、国家有关法律法规1.《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是中国医疗卫生事业的基本法律。

其中第九章关于医疗卫生质量安全的规定对病案管理提供了法律依据。

医疗机构应做好病案管理，并保护个人隐私和医疗信息安全。

2.《病案管理办法》《病案管理办法》是国家卫生健康委员会制定的病案管理的具体规定。

该办法明确了医疗机构的病案管理职责和要求，规定了病案质量评价、病案归档和保密等工作内容和流程。

3.《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是为了合理、公正、便捷处理医疗纠纷而制定的。

在病案管理方面，该办法规定了医疗机构应当妥善保存病案、提供病案相关信息等。

三、地方性法规1.各省、自治区、直辖市的卫生行政部门出台的《病案管理办法》等地方性法规，具体规定了当地病案管理的要求和流程。

四、附件清单1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规五、法律名词及注释1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。

2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。

3.病案质量评价：对病案的完整性、准确性和规范性进行评价，以提高医疗质量。

4.隐私保护：保护患者个人隐私信息，确保患者权益和医疗信息安全。

附件清单：1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规法律名词及注释：1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。

2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。

第1篇一、总则为了规范医院病案室的管理工作，提高病案质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规范》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

二、病案室职责1. 负责医院所有病案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

2. 负责病案资料的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

3. 负责病案信息的统计分析，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。

4. 负责病案管理的法律法规、政策文件的宣传、培训和贯彻落实。

5. 负责与相关部门的沟通协调，确保病案管理的顺利进行。

三、病案收集与整理1. 病案收集：病案应在患者出院后24小时内完成收集，确保病案完整、准确。

2. 病案整理：病案应按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行整理，包括病历首页、住院志、病程记录、检验报告、影像学检查报告等。

3. 病案归档：病案整理完毕后，应及时归档，确保病案存放有序、安全。

四、病案保管1. 病案存放：病案应存放在专用病案柜中，柜内应保持整洁、干燥、通风。

2. 病案保护：病案应采取防潮、防霉、防虫、防鼠等措施，确保病案完好无损。

3. 病案借阅：病案借阅需填写借阅单，经病案室负责人批准后方可借阅。

借阅期限一般不超过3天，特殊情况可适当延长。

4. 病案销毁：病案销毁需按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行，经病案室负责人批准后，方可销毁。

五、病案信息管理1. 病案信息录入：病案信息应准确、完整、及时地录入医院信息管理系统。

2. 病案信息查询：病案信息查询应严格按照规定程序进行，确保查询结果的准确性和安全性。

3. 病案信息统计：病案信息统计应定期进行，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。

六、病案管理工作制度1. 病案管理制度：病案室应建立健全病案管理制度，明确病案管理的职责、流程、标准等。

2. 病案管理培训：病案室应定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。

2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。

希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。

第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。

2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。

3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。

需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。

4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。

5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。

（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。

2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。

（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。

第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。

病案管理与法律法规病案管理与法律法规一、概述病案管理是医院管理的重要组成部分，通过规范化的病案管理工作，可以提高医院的服务质量和效率，保护医疗安全，同时也符合法律法规的要求。

本文将对病案管理与相关法律法规进行详细介绍。

二、病案管理的基本要求1. 病案的立案和归档病案的立案是指将患者的个人信息和病历资料收集整理，形成一份完整的病案。

病案的归档是指将已经完成的病案妥善保管，以备后续参考和审查。

在立案和归档过程中，应当保障患者信息的安全和隐私。

2. 病历书写和签名医生应当按照规定的格式和要求书写病历，包括患者的主诉、病史、体检结果等信息。

同时，医生应当在病历上签名，才能确保病历的真实性和有效性。

3. 病案质量的评价与监控医院应当建立病案质量评价和监控机制，通过定期抽查和评估，及时发现并纠正病案管理过程中的问题，确保病案的准确性和完整性。

三、病案管理的法律法规1. 《中华人民共和国病案管理办法》该法规详细规定了病案管理的各项要求，包括病案的建立和归档、病历书写和签名、病案质量评价和监控等内容。

作为医院病案管理的基本依据，医院应当严格按照该法规进行操作。

2. 《中华人民共和国患者隐私保护法》该法律规定了患者个人信息的保护要求，医院应当对患者的个人信息进行保密，不得泄露或滥用。

在病案管理过程中，医院应当采取措施确保患者个人信息的安全。

3. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》该法规规定了医疗事故的处理程序和责任追究的规定。

医院在病案管理中，应当遵守该法规的相关要求，及时报告、调查和处理医疗事故，保障患者权益和医疗安全。

附件：1. 病案管理办法示例表格2. 病历书写规范与示例3. 病案质量评价与监控指标法律名词及注释：1. 病案管理办法：是指中华人民共和国卫生部制定并发布的关于病案管理的法规。

2. 患者隐私保护法：是指中华人民共和国国家人民保护隐私和个人信息安全的法律。

3. 医疗事故处理条例：是指中华人民共和国国家卫生部制定的关于医疗事故处理程序和责任追究的法规。

病案管理与法律法规病案管理与法律法规1、介绍在医疗健康领域，病案管理是重要的一环。

病案管理旨在确保患者的医疗信息安全、准确记录和及时管理，同时遵守相关的法律法规。

本文将详细介绍病案管理的相关内容以及涉及的法律法规。

2、病案管理的定义病案管理是指对患者的医疗信息进行收集、整理、保存和管理的过程。

病案管理包括以下几个主要方面：2.1 病案记录病案记录是医疗机构对患者的病情、诊疗过程和治疗效果进行准确记录的文件。

病案记录包括病历、检查报告、化验报告、手术记录等内容。

2.2 病案质量管理病案质量管理是指医疗机构对病案相关工作进行监督、检查和评估，以确保病案记录的准确性、完整性和合规性。

2.3 病案归档与保存病案归档与保存是对病案记录进行分类、整理和归档，并制定相应的保存期限和方式。

病案的保存期限根据国家相关法律法规规定。

3、病案管理的法律法规3.1 《中华人民共和国编码法》《中华人民共和国编码法》是我国病案管理的基本法律。

该法规定了病案管理的基本原则、病案的编码规范和责任等内容。

3.2 《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是我国卫生领域的核心法律。

该法规定了病案管理的基本要求，包括病案记录的准确性、完整性和保密性等。

3.3 《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是我国医疗纠纷处理的具体规定。

该办法详细规定了医疗机构在病案管理中的责任和义务，以及病案记录在医疗纠纷处理中的作用。

4、附件附件2：病案编码手册5、法律名词及注释5.1 病案记录：医疗机构对患者的病情、诊疗过程和治疗效果进行准确记录的文件。

5.2 病案质量管理：医疗机构对病案相关工作进行监督、检查和评估，以确保病案记录的准确性、完整性和合规性。

5.3 病案归档与保存：对病案记录进行分类、整理和归档，并制定相应的保存期限和方式。

5.4 《中华人民共和国编码法》：我国病案管理的基本法律，规定了病案管理的基本原则、病案的编码规范和责任等内容。