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冠脉搭桥手术的围术期处理

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冠脉搭桥手术的

冠脉搭桥手术的
腹壁下动脉（Mills 1991）
10
（二）内科经皮冠脉治疗后来居上

1977年 Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了 世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元 Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术 （PCI）应用于临床
1987年
CABG与DES（药物缓释支架）对比评价
Hannan 《新英格兰医学杂志》 SYNTAX研究
稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定， 极易在短时间内发生急性心肌梗死
左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常
出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高
心肌梗死后心绞痛
亚急诊在等待期间随时会演变成急诊
19
Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者
和255名没有前期心肌梗死的患者


7

Favaloro
1969年 手头已积累了当时世界最多的CABG例数 （570例） 1970年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会， Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov， 在会上推广了他们的成就

8

20世纪70年代初期的常规CABG

20世纪70年代后期的常规CABG Kirklin研究组结果
6

1964年Kolessov 第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与 左前降支端侧吻合，术后存活17年 Favaloro 1967年 将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻 合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸 1968年 完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换， CABG合并室壁瘤切除
之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率
近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前

非体外循环下冠脉搭桥术围手术期护理

非体外循环下冠脉搭桥术围手术期护理
加强 围手 术 期 护 理 ， 使 手 术 的 难 度 和 术 后 危 险 降 低 ， 大 可 大 提 高 危重 症 病 例 的 治 愈 率 。
１ 临 床 资 料 Fra bibliotek４２ 血压监 测 、 ． 充分 镇静 镇痛 有 的患者术 前 有高 血压病
史 ， 上 手 术 早期 应 激 反 应 ， 后 常 出 现 高 血 压 ， 充 分 镇 加 术 应 静 ， 般 用 异 丙 酚 ５～１ ｌｈ泵 入 ， 补 足 容 量 的基 础 上 ， 一 ５ｍ ／ 在 早 期 使 用 硝 酸 甘 油 、 普 钠 等 ， 果 不 好 者 可 加 用 钙 拈 抗 剂 尼 硝 效
３ 术 中护 理
证充 分供氧 ， 氧分压低者可给予鼻塞 、 面罩双吸氧。
４４ 维 持 水 电 解 质 平 衡 ． 患 者大 多病 变严 重 ， 严 重贫血 因
患者入室前把室温维 持在 ２ ℃ ， 室 后迅 速建立 上肢 ４ 人
静脉通路 ， 协助麻醉师诱导麻醉 ， 留置气管插 管 、 中心静脉测 压管 、 动脉测压管等 。术 中准备 ３ ０℃ ～ ５℃温盐水 冲洗 吻 ３
桥 血 管靠 近肺 部 ， 建 议 呼 吸 器 膨 肺 时 要 避 免 过 度 膨 胀 ， 故 以 防 移 植 动 脉 从 心 脏 上 机 械 性 撕 脱 ； 时 查 血 气 分 析 ， 整 呼 及 调
血压升高 ， 心率增快 ， 冠状动脉痉挛的发生。
２２ 指导患者做好术 前准 备 ． 术 前 １周 停 用 阿 司 匹 林 ； 指
２ 术 前 护 理
２ １ 做 好 心 理 护 理 向 患 者 解 释 手 术 的 必 要 性 、 意 事 项 ． 注 以 及 配 合 护 理 的 方 法 ， 除 其 恐 惧 心 理 ， 少 因 恐 惧 导 致 的 消 减

非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期的护理

非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期的护理
下 冠状 动脉 搭桥 术 患者 具有 积极 的 ・ 豳 床 意义 。 【 关 键词 】 非体 外循 环下 冠状 动脉搭 桥 术 ； 围手术期 ；护 理
中图分类号 ：Ｒ ４ ７ ３ ． ６
文献标识码 ：Ｂ
文章编号：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ８ ． ０ ２ ２ ７ － ０ ２
让 患者知道 腹部虽然 没有切 口，但腹腔 内电切创面需 经脱 痂 、愈 合和 炎症消 散过程 。所 以术后避免 过度活 动 ，术 后３ ￣ ６ 周避免 久坐 ， 不能 骑 自行 车 ，术 后 ６ 周 内勿提 重物 及做 剧 烈 活动 。多 饮 水 ，每 日
２ ０ ０ ０ ￣ ３ ０ ０ ０ ｍＬ ，增加尿量 ，防止尿液浓缩 ，达到 内冲洗 目的 ，不 能憋
因。耐 心告 诉患 者不 要担 心 ，解 释 尿失 禁只 是暂 时现象 可 以好转 ， Ｐ 因手术 时 间短 ，住 院时间短 ，创伤 小 ，感 染率 低等优 点 ， 已经成为治 疗前 列腺增 生症的主要手段 。虽然接受 手术的 以高 龄老年
人居 多 ，术 后 问题复 杂 ，但只 要护理 人 员加 强责任 心 ，掌握 知识 全 面 ，密切配 合医师加 强学 习 ，认真观察 ，就能减少 并发症的发 生 ，使
尿以免 影响逼尿肌功 能。饮食上 注意不可暴 饮暴食 ，忌 辛辣刺激性食 物 ，进 清淡 易消化营 养丰富食物 。如有 出血 、感染 、尿 流阻塞等立 即
【 ３ ］ 梅 卫 玲． 高 龄重 度 患 者 经 尿道 前 列腺 汽 化 电切 术 并发 症 的防 护 ［ Ｊ ］ ． 实用护 理杂 志， ２ ０ ０ ２ ， １ ８ （ ４ ） ： ２ ５ ．
患者 早 日康复 。
应多饮 水指导 患者进行 肛 门括 约肌的提肛 运动 ］ 。

PCI围手术期管理

PCI围手术期管理
PCI围手术期管理
目录
• PCI手术简介 • PCI围手术期管理流程 • PCI围手术期并发症预防与处理 • PCI围手术期护理实践
01 PCI手术简介
PCI手术定义
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗，是一种非外科手术的冠心病治疗方法。通过 导管技术，对冠状动脉狭窄或阻塞病变进行球囊扩张、置入支架或进行冠状动脉 内旋磨等操作，以达到疏通冠状动脉、改善心肌缺血的治疗目的。
对患者的病情和身体状况进行 全面评估，确定手术风险。
术中操作规范
确保手术过程中操作规范，减 少血管损伤。
术后抗凝治疗
根据患者情况，制定个性化的 抗凝治疗方案，预防血栓形成
。
严密监测
术后严密监测患者的生命体征 和病情变化，及时发现并处理
并发症。
并发症处理原则与方法
出血处理
对于出血并发症，应立即停止 抗凝治疗，并进行压迫止血。
严重出血时需输血治疗。
血栓形成处理
发现血栓形成时，应立即进行 溶栓治疗或介入取栓。同时继 续进行抗凝治疗。
血管并发症处理
血管并发症可能需要进行再次 手术或介入治疗，以修复损伤 的血管。
心肌梗死处理
心肌梗死发生后，应尽快进行 再灌注治疗，如溶栓或PCI手术
。同时给予药物治疗和严密监 测。
04 PCI围手术期护理实践
在手术过程中，如出现突发情况，应 及时采取措施，确保患者安全。
配合手术
与手术医生密切配合，确保手术过程 顺利进行。
术后护理
监测生命体征
在手术后，密切监测患者的生命体征，确保患者 恢复良好。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，采取必要的疼痛控制措施， 如药物治疗、心理疏导等。
康复指导

心脏不停跳搭桥手术围术期护理

心脏不停跳搭桥手术围术期护理
术前准备 ： 活 动限制 ： 定型 心绞 ① 稳 痛 患 者术 前活 动 不 受 限 ， 稳 定 型 心 绞 痛 严重左主干病变 ， 肌梗 死急性 期患 者 ， 心
保持血压稳定 、 续有创 压监测 ， 持 每 ３ ０分钟监 测记 录 １次， 后血压 过 高使 术
心肌耗氧量增加 ， 血压过低会使心肌供血 不足 。术后早期 充分镇静 及合理 应用 血 管扩 张 剂 以控 制 血 压 ， 术 前 高 血 压 病 人 对 术后 血压控制在不低 于术 前血压 的 ２ Ｏ～
参考 文献
１ 姜菊 ， 李光明， 刘端 华 ， 脑卒 中患者院前 等． 急救 的护理体会［ ］ 齐鲁 医学杂 志，０ １ Ｊ． ２０ ，
１ （ ） ５ ３— ３ ． ６ ３ ：２ ５ ３
本 组 １８例 全 部 给 予 电 话 指 导 ， ４ 吸 氧， 建立 静脉通路 ， 应用 口咽通气道 ３ ０例 经 院前 急 救 病 情 稳 定 或 好 转 ９ ８例 ， 中 途
用 药 指 导 ： 者 术 后 用 药 定 时 、 量 患 定 服 用 ， 注 意 观 察 用 药 后 反 应 ， 服 用 阿 并 如 司匹林 ， 有无皮下 出血或 胃肠不适等。
家属的信任 ， 可让 治愈 出院患者现身说 还 教以解除病人 的思想顾虑 ， 树立进行手术 治疗 的信 心 ， 积极配合治疗 。
参 考 文 献
１ 胡 盛 寿 ， 方炯 ， 编 ． 心 病 外 科 治 疗 学 ． 黄 冠 北 京 ： 学 出版 社 ，０ ３ ２４ 科 ２０ ：５ ． ２ 颐恺 时， 主编． 顾恺 时胸心外 科手术 学． 上
海 ： ： 科 学技 术 出版 社 ，０ ３３ ２ 』海 ２０ ：４ ．
肾功能的维护 ： 定时监测血气及 电解 质变化 ， 维持水 电解质及 酸碱平衡 ， 观察 尿量 、 尿颜色 、 蛋 白、 比重 、 尿 尿 血清钾 判 断 肾功 能 ， 记 录 ２ 时 显 示 出 入液 量 。 并 ４小 合并糖尿病护理 ： ①冠脉搭桥术后病 人 ， 血糖或尿糖 ， ／＿ 查 ３次 ｒ。② 根 据 血 糖 ｊ 结果 ， 静脉输入胰 岛素 ， 即使病人 血糖 高 也 要 注 意 补 充 病 人 的基 本 糖 需 要 ， 防止 酮 症酸 中毒 。③ 病人术后第 １ 天开始进食 ， 给予糖尿病饮食 ， 严格按术前的主食 控制 饮食 ， 并尽 可能使用术前 口服的降糖 药及

PCI失败后急诊冠脉搭桥患者围术期护理

PCI失败后急诊冠脉搭桥患者围术期护理

显 的优势 ， 使 患者 有 章 可循 ， 避免 了患 者 主 动 活 动 的 盲 目性 ， 显著 提高康 复质量 。
参考文献 ：
轻 腹胀 ， 防止 肠 粘 连 有 重 要 的意 义 。术 中 、 术 后 对 患 者采取 保温 措施 ， 可 以在一定 程度 上减 少 低体 温症 的 发生 ， 使患 者 的凝 血 系 统 与 免 疫 系 统 更 好 地 发 挥 作
用 。术 后早 期活 动 ， 包 括 肢 体 肌 肉收缩 运 动 、 床 上 翻
［ １ ］ 桑翠 兰 ， 谢 秀英 ， 孙 艺洋 ， 等． 循 证 护 理 模 式 在 妇 科 腹 腔 镜手术患者 围手术期 舒适 管理 中的应 用Ｅ Ｊ ］ ． 中 国优 生 优育 ， ２ ０ １ ０ ， １ ６ （ ４ ） ： １ ７ ６ — １ ７ ８ ． ［ ２ ］ 王玉 龙 ， 吴 向琼 ， 吴萍 ， 等． 康 复 早 期 介 入 是 现 代 康 复 的 特征 Ｅ Ｊ ］ ． 中 国康 复 ， ２ ０ ０ ３ ， １ ８ （ ３ ） ： １ ８ ５ — １ ８ ７ ． Ｅ ３ ］ 吕红 梅 ，陈 捷 ，陈 君 华 ， 等． 个 体 化 音 乐 干 预 对 乳 腺 癌 患者 术 前 焦 虑 的影 响 Ｉ － Ｊ ］ ． 护理学 杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ３ （ １ ０ ） ： ４ —
［ ５ ］ 彭秀晴， 郭 明珂 ， 刘 廷江 ， 等． 加 速 康 复 外 科 理 念 在 泌 尿
外 科 腹 腔 镜 围手 术 期 护 理 中 的应 用 Ｅ Ｊ Ｅ ． 中国全科医学 ，
２ ０ １ ０ ， １ ３ （ ２ ） ： １ ３ ５ ２ － ｌ ３ ５ ４ ．
我护 理能力 ， 使 患 者真 正 成 为 康 复过 程 的主 体 ， 乐 意 接受 和参 与 ］ 。递 进 康 复 阶段 更 增 强 患 者 的康 复 信

冠心病伴多种疾病行冠状动脉搭桥术1例围术期护理


握腹式呼吸 、 深呼吸和有效咳嗽 的方法 ， 励患者 呼吸功能锻 鼓
炼 ， 防肺 不 张 。 预
２ ２ 术 后 护 理 ．
２ ２ １ 循环 功能监护 ． ．
①严 密监护有创血压及 Ｃ Ｐ 使血压 Ｖ，
维持 在 正 常 范 围 ， 现 异 常 情 况 及 时 通 知 医 生 。 由 于 开 胸 手 发
压、 脑梗死病史 ， 做过 甲状 腺瘤 切除术 、 中隔偏 曲及扁 桃体 鼻
切除术 ， 有腰部外伤 史。故在 术前 请神经 内科 、 耳鼻 喉科 、 骨 科会诊 ， 以排除手术禁忌证 。备皮范围前胸 至双侧腋后线 ， 上
起颌 下 ， 下至双足 ， 剃净 汗毛避 免损 伤皮 肤。术前 晚沐浴 、 更
志 ２１ ０ ０年第 ｌ 第 ２ ６卷 ｌ
・
个 案 护理 ・
冠 心病 伴 多种 疾 病 行 冠 状 动 脉搭 桥 术 １ 围术 期 护 理 例
马 庆
（ 解放 军八十 八 医院 山 东 秦安 ２ １０ ） ７００
２０ ０ ９年 ｌ ， 们为 １ 冠心病 伴多种疾 病患者行 冠 ２月 我 例 状动脉搭桥术 ， 经精心护理 ， 效果满意 。现将 围术期护理 体会
患 者 的顾 虑 。
患者男 ，０岁 ， １９ ７ 于 ９９年出现发作性胸痛 ， 呈咽部及胸骨 后 紧缩感 ， 伴出汗， 无肩部 放射痛 ， １个月 前再 次出现胸 痛 于
２ １２ 术前准备 积极完 善各 项术前 检查 。因患者 有高血 ．．
发作 ， ２０ 于 ０ ９年 ｌ ２月 ５ １行 冠 状 动脉 造影 术 ， 右冠 开 口 ３ 示 ８ ％狭窄 ， ５ 右冠近段边支血管明显扩张 ， 自近段始呈平 头状完
全 闭塞 ， 可见桥侧 枝血 管 ， 不适 合 Ｐ Ｉ 疗 ， 议搭 桥 手术 。 Ｃ治 建

冠状动脉搭桥术的围手术期处理

结构 的尝试 。
关 。 氧 含 量 高 低 取 决 于 血 红 蛋 白水 平 和 动 脉 氧 分 压 ， 冠 状 血 而
动 脉 流 量 主要 依 赖 于 主 动 脉 收 缩 压 和 舒 张 压 。左 室 心 内 膜 下
开放 主动 脉后 ２ ～３ Ｏ Ｏ分 钟 ． 始 降 低 体 外 循 环 灌 注 流 开
巴胺 和 多 巴酚 丁胺 ， 果 不佳 时 应 用 肾上 腺 素 。 酸 二 酯 酶 抑 效 磷 制 剂 （ 力 农 和 米 力 农 ） 儿 茶 酚 胺 类 合 用 有 很 好 的 协 同 作 氨 与
用 。 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 常 用 剂 量 为 ５ ｌ ， ／ ｋ ． ｉ ） 肾 ～ Ｏｇ （ｇｒ ｎ ． ￣ ａ
０ ５ １ ０ ／ ｇ静 滴 （ ～ １ ． ～ ． ｍｇ ｋ ５ Ｏ分 钟 ） 然 后 用 微 量 注 射 器 以 ５ ． ～ １ ￣ ／ ｋ ． ｎ 速 度 静 注 维持 。 米 力 农 首 次 剂 量 ５ ｔ ／ ｇ， ０ ｇ （ ｇ ｍｉ ） ０￣ ｋ 静 ｇ
在 血 压 正 常 的 情 况 下 ， 色 素 １ ０ １ ０ ／ 左 房 压 ＜ 血 Ｏ ～ ２ ｇ Ｌ、
周 阻 力 太低 ， 考 虑 应 用 新 福 林 收 缩 外 周 血 管 提 高 血 压 。 动 可 主 脉或二尖瓣 关闭不全 ， 以左 室 腔 扩 大 为 主 者 ． 后 对 后 负 荷 耐 术 受 力很 差 ， 足 血容量 后需早 期用血 管扩 张剂 ， 选硝 普钠 ， 补 首
量 ， 渐 停 止体 外 循 环 ． 机 困难 者 ， 强 心 药 物 支 持 ， 选 多 逐 脱 用 首
心 肌 灌 注 主要 依 赖 于 主 动 脉 舒 张 压 ． 外 层 心 肌 的 灌 注 依 赖 而

合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者行非体外循环冠脉搭桥手术围术期处理分析

・
８６ ・ ０
著
合 并 阻塞 性 睡眠 呼 吸暂 停 综 合 征 患 者 行 非体 外循 环
冠 脉 搭 桥 手 术 围术 期 处 理 分 析
姚 玮 ，祁 国奇 ，刘 苏 ，赵 宏 ，陈子 英 ，刘林 力
【 摘要 】 目的 探讨合 并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （ Ｓ Ｓ Ｏ Ａ ）患者行 非体 外循环冠脉搭桥 手术 （ Ｐ Ａ Ｇ） 围 ＯＣＢ
术后住 院时间明显短于对照组 ，差异有统计学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． １ ；处理组患者的血清 ＩＡ Ｃ Ｍ一１ Ｃ 、Ｖ ＡＭ一１ Ｔ一１ 平 、Ｅ 水 均低 于对照组 ，差异有统计 学意义 （ ０ ０ １ ；术后两组患者的心房纤颤、主要 不良心脏事件 （ Ｃ ）及静脉桥病 Ｐ＜ ．０ ） ＭＡ Ｅ
ＣＢ Ａ Ｇ，围 术期 处 理 可 以 改 善 内皮功 能和 手 术 预后 ；但 不能 降低 术后 房颤 、ＭＡ Ｅ和 静 脉桥 血 管病 变的 发 生 率 。 Ｃ
【 关键词 】 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 ；非体外循环冠脉搭桥 手术 ；围术期处理
【 中图分类号 ＪＲ６４３ Ｒ５ 【 ．３ ５ ６ 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５２ （００ ３ ０６ — ４ ０７ ９７ ２ １ ０ — ８０ ０ Ｊ
ｓ ｒｅｙ，Ｓｃ ｎ ｓｉ ｌｏ Ｈｅｅ Ｍｅ ｉａ ｎｖｒｉ ｕｇ ｒ ｅｏ ｄＨｏｐｔ ａ ｆ ｂｉ ｄｃ ｌＵ ｉ ｓｔ ｅ ｙ，Ｓ Ｏａｈ ａ ｇ０ ０ ０ ｈ＇ｚ ｕ ｎ ５ ０ ０，Ｃ ｉａ ｉ ｈｎ
【 ｂｔａｔ Ａ ｓ ｃ］ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｉｖｓｇｔ ｔｅ ｆ ｃｖｎｓ ｏ ｅ ｏｅａｖ ａａｅ ｅｔｎ ａ ｅｔｗｔ ｃｒ ａ ｒ ｒ ｉ ｒ ｊｃｉ Ｔ ｅｔ ａ ｆ ｔｅｅｓ ｆ ｒ ｐｒｔｅｍ ｎｇｍ ｎ ｉ ｐ ｔ ｎ ｉ ｏｏ ｒ ａｔ ｄ － ｖ ｎ ｉ ｅｈ ｅｅ ｉ ｐｉ ｉ ｉ ｓ ｈ ｎ ｙ ｅ ｓ ｙ

围手术期的护理


案例五
总结词
成长、全程关注
详细描述
儿童先天性心脏病是一种常见的疾病，手术是治疗的 重要手段之一。围手术期护理对于患儿的康复和成长 具有重要意义。全程关注和精细化护理措施包括：术 前全面评估患儿的身体状况和心理状况，制定个性化 的护理计划；术后密切观察病情变化，尤其是心功能 和呼吸功能的情况；针对可能出现的并发症进行早期 预防和处理等。此外还需要注重患儿的营养支持和心 理疏导等
术后护理
术后观察
01
密切观察患者的生命体征、伤口、引流管等情况，及时发现并
处理并发症。
疼痛管理
02
评估患者的疼痛程度，给予必要的止痛措施，缓解患者的疼痛
。
康复指导
03
根据患者的具体情况，指导患者进行适当的康复训练和活动。
心理护理
心理支持
给予患者必要的心理支持和安慰，减轻患者的焦 虑和抑郁情绪。
心理干预
促进患者康复
良好的围手术期护理可以促进患者的康复，通过控制疼痛、维持生命体征稳 定、预防感染等措施，可以加快患者术后恢复速度，提高患者的生活质量。
围手术期护理的历史与发展
历史
围手术期护理起源于19世纪中叶，当时主要是针对手术感染的预防和治疗。随着 医学技术的不断进步，围手术期护理逐渐发展成为一门专业，包括术前、术中和 术后的全面评估与护理。
交接内容
交接内容包括病人基本信息、手术情况、护理措施执行情况、病情变化等，确保信息准确 无误传递。
交接方式
交接方式包括床头交接班、口头交接班和书面交接班等，不同情况可选择不同的交接方式 。
交接注意事项
交接时应注意核对信息、遵循保密原则，同时及时处理问题，确保病人得到连续的护理。
疼痛评估与控制
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CABG的术后处理
并发症的防治—— 围术期心梗
CABG的术后处理
• 围术期心梗发生率5%－10%，住院死亡率10% • 诊断：ECG + TNT+CK-MB • 治疗：血流动力学支持，IABP辅助循环
标准的药物治疗 纠正内环境紊乱和心律失常 急诊冠造，PTCA或外科手术
CABG的术后处理
并发症的防治——心房颤动POAF
• 1 一根LIMA桥 • 2 其余用静脉桥
CABG的术中注意事项
• 基本要点：
干备与湿备 麻醉师是一助 LIMA-LAD吻合是关键 吻合策略：侧枝循环 序贯 LCX是难点 控制容量，体位 积极使用Shunt
冠脉腔内分流栓的应用
-创造无血术野 -保证吻合期间冠脉远端仍有血供，
不加重缺血、血流动力学平稳 -协助缝合 -心肌和冠脉损伤小
---ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery
房颤的治疗
• 对因治疗 • 控制心室率
洋地黄 钙离子拮抗剂：地尔硫卓 β-受体阻滞剂：艾司洛尔 同步电复律 抗凝治疗， 华法林
注意：对于LVEF＜40%或SBP＜90mmHg的患者钙离子拮抗剂和β -受体 阻滞剂慎用
38
房颤的病因学
• 心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或
梗死，术中心肌保护差，心包感染
• 呼吸问题：气管插管位置不当，低氧、高碳酸血症，酸
中毒，气胸
• 电解质失衡：低钾、高钾、低镁 • 心内监视导线：肺动脉导管 • 低温、发热、焦虑、疼痛、胃扩张
房颤的预防和处理
• 冠脉术后最常见的心律失常（20-30%），在高龄患 者和同期行瓣膜手术的患者中发生率更高
--暴露方法包括: 纱布包裹
心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种 -完全根据外科医生的习惯和经验 法包括: 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种。 -完全根据外科医生的习惯和经验 。
CABG的术中处理
• 难点的处理 左室增大 体外辅助（Beating） 心律失常 及时除颤 靶血管细小 替代血管或放弃 主动脉钙化 易扣吻合 血流动力学波动 预防性IABP
STS手术风险评估
术前评估及制定手术方法
• 一般情况 • 心脏功能 • 目标血管 • AMI/OMI • 重要脏器功能 • 移植物材料 • 升主动脉
• 风险 • 难度 • 意外及防范措施 • 特殊方法和材料 • IABP • Off/On Pump • 转成CPB？
术前重点
• 对于病情的了解，以下情况非常重要：
– 病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等 – 病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等 – 病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以上的瓣膜返
流、有无肺动脉高压等 – 病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、
肾功能不全等 – 电解质和酸碱平衡
更多采用动脉桥—“全动脉化”(<60y.o) LIMALAD, RIMARCA, RAOM, PL
CABG的桥血管抉择
• 动脉桥 OR 静脉桥
• LIMA十年通畅率达90% • SV十年通畅率仅为50%-60﹪ • 为什么“规范”强调动脉桥(LIMA)
标准的CABG组合（公认）
1+X 2+X
关于术中体温
• （OPCAB）此类手术体表消毒面积大，术中心脏 直接暴露于大气中，体温受环境影响明显。低体 温，麻醉药代谢慢，凝血酶活性低，且容易导致 室性心率失常，而且病人苏醒期易出现寒颤，血 压增高，心率加快，增加心肌和全身耗氧量。术 中应使用变温毯保温，室温保持在23～25℃，维 持体温在正常范围。
升主动脉钙化的处理
LIMA LAD + Stent OM, RCA Bi-IMA LAD, RCA + “T”
爱惜康EVERPOINT™ 钨铼合金心血管缝针
•更锋利
穿刺用力可降 低高达70％
针针有第一针 的感觉
•更强
韧性比钢材提
EVERPOINT™
升38%
缝针
•更硬
抗弯曲性比钢材提升121%
27
液体管理
• 保证足够的血容量，维持重要器官的灌注 • 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入 • 根据失血量选择输液成分：
晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆 HCT<25%,予全血或血球 • 在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿
冠脉搭桥术后的抗凝抗栓治疗
• 术后尽早开始口服阿司匹林100mg,每日一次，终生服 用，同时口服波力维75 mg,每日一次，维持12个月
• 多发生在术后2-3天 • 通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反
复发作，少数可持续数周 • 潜在危险性：血流动力学影响、左房血栓和体循环
栓塞，低心排，脑卒中 • 房颤延长住院天数，增加住院费用
房颤的预防
诊断：ECG
• 术前、术后应用β-受体阻滞剂 • 术前、术后应用胺碘酮 • 硫酸镁：2g/100ml,静脉滴注
冠脉搭桥已达到的目的
• 1 保护或改善心功能 • 2 缓解症状 • 3 减少晚期心脏事件的发生率 • 4 延长寿命 • 5 提高生存质量
冠状动脉旁路移植术 CABG
（Coronary Artery Bypass Grafting）
• CABG的术前评估和术前准备 • CABG的适应证和禁忌证 • CABG的术中抉择和策略 • CABG的术后处理与随访 • CABG的管理与规范
OPCAB的应用
• 对OPCAB认同程度、技术水平和经验 • 平均约30%左右，积极中心>90% • 国内、外类似，国际学术潮流一致 • 外科医师、麻醉师整体水平不断提高和密切配合 • 设备条件完善的结果，新的装备、耗材… • 各单位差异，一是由于设备条件和相关技术和人
员，二是开展OPCAB时间的不同
如何保证长期疗效的措施
•全动脉化 •无创血管采取技术 •8-0缝线 •术后管理：
•防痉挛 •抗血栓、 •降血脂 •控血糖 •调血压 •戒烟 •饮食 •锻炼… 等
改善大隐静脉通畅率
尽早抗血小板治疗
阿司匹林100mg/日或325mg in24小时 终身服用 波利维75mg/日 一年
回ICU3h 低分子肝素0.4ml*3天
• 同时口服波力维，可以减少术后心脏事件的发生率， 但是增加了出血并发症的发生率，应加强对引流量和 出血征象的监测
• 冠状动脉内膜剥脱术后患者，手术当晚在无活动性出 血的前提下，给予低分子肝素皮下注射
抗抗血凝小抗板栓治治疗 疗
阿司匹林 波代利表维：
阿司匹林 波利维
血液的高凝 状态
低分子肝素 低克分赛子肝素： 克速赛碧林 速碧林
CABG的常用药物
血管活性药物
多巴胺：2-10 ug·kg-1·min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍差患者 多巴酚丁胺：2-10 ug·kg-1·min-1 ，在心功能很差时与多巴胺合用。可导致HR↑，耗氧量增加 肾上腺素： 0.02-0.2 ug·kg-1·min-1 ，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用； 越早用，效果越明显 米力农：0.5－1.0 ug·kg-1·min-1 ，应用于心功能不全伴高血压时 （静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤 去甲肾上腺素或去氧肾上腺素 尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类 钙抗剂：合呗爽，异搏定
PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变 化对发现心肌缺血也有帮助。 • 混合静脉血氧饱和度监测
评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较CCO更为 敏感，术中应保持SvO2在70-80%。
CABG的术式决策
Off-Pump vs On-Pump •
CABG的桥血管选择
动脉桥 OR 静脉桥
原则与常规 LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother
血管壁 损伤
血流缓 慢
依诺肝素 （克赛） 抗凝领域超过10年的循证医学证据
Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:Ⅱ-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54
CABG的术前准备
• EuroScoreII 评估
• EuroSCORE II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II）欧洲手术风险评估
CABG的术前评估
• STS Risk Calculator ( STS National Databases Online）
CABG的术后处理
• 并发症的预防 呼吸功能不全 哮喘
CABG的术后处理
呼衰发生率15%－30% ， 但是真正ARDS发生率仅为1.3%－1.7%，导致MODS 诊断：Ⅰ型低氧血症型，换气功能障碍
Ⅱ型高碳酸血症型，通气功能障碍 治疗：机械通气：BIPAP/有创通气，PEEP的应用
呼吸管理：湿化，雾化，体疗 药物干预：支气管解痉剂，痰液稀释剂，糖皮激素， 前列腺素E1，一氧化氮 体外膜肺（ECMO）:特别适用于同时合并 循环衰竭者