叶天士论温病三焦辨治浅探

温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。

其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。

（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。

《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。

又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。

“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。

另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。

基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。

（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。

手太阴肺的病变又有在卫在气之分。

在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。

在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。

热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。

2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。

病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。

病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。

温病辩证：卫气营血与三焦辩证
六经、三焦、卫气营血辩证关系
卫气营血辩证要点
叶天士的卫气营血辩证和吴鞠通的三焦辨证的要点。

继叶天士创立卫气营血辨证之后，吴鞠通又倡导三焦辨证。

这两种辨证体系在临床应用中各有侧重，卫气营血辨证侧重于划分病变的阶段，而三焦辨证则侧重于划分病变的部位，因此在临床实践中二者往往穿插使用，从而使温病的辨证更为精细、准确。

卫气营血辨证与三焦辨证的关系，概括地说，上焦温病是指肺与心包及心的病变。

肺的病变包括卫分证与气分证，称为太阴卫分证与太阴气分证；心包的病变称为厥阴温病，心的病变称为少阴温病，二者统属营分证，其中少阴温病也可以出现血分证。

中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。

脾的病变称为太阴温病，属气分证；胃与大肠的病变统称为阳明温病，都属气分证，二者有无形热盛与有形热结之别。

如果阳明气分热盛窜人营分、血分，也可以出现气营两燔或气血两燔证。

下焦温病是指肝与肾的病变，分别称为厥阴温病、少阴温病，因为肝藏血，肾藏精，二者乙癸同源，所以下焦温病的肝肾阴伤证统属血分虚证。

总之，卫气营血辨证是标示温病按卫、气、营、血四个阶段由浅人深的发展阶段，可以说是横向地步步深入。

三焦辨证主要是标示病变的部位，它虽然也能标示温病由浅人深的发展过程，但是比较笼统，不能标示在表还是在里，不如卫气营血辨证具体而又层次分明。

所以在临床中把这二者结合起来使用才具有更大的指导意义。

温病基础知识系列文章暂时结束，下一篇写一篇医案，具体分析温病如何去辩证论治。

湿温病的三焦辨证，气化用药第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。

一、对三焦与气化概念的分析（一）“三焦”产生的历史1．1“三焦”一词最早见于《内经》。

《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。

《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。

《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。

1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。

他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。

1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。

他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。

提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。

其理论方药尚不完备，对后世有启发。

1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。

他认为温病的（二）三焦的生理对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。

1．1气道三焦三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。

《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。

张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。

可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。

1．2水道三焦三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。

《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。

浅论《温病条辨》治咽痛摘要温病创立了卫气营血辨证与三焦辨证，在宋金元时期刘完素提出“六气皆从火化”“六经传变皆是热证”，为温病学派的形成奠定了基础。

到明清时期，一部《温病条辨》标志着温病学走向成熟，其三焦辨证理论更使温病辨证更趋于完善、系统。

吴氏继承《内经》、仲景及后世诸家，精研叶天士《临证指南医案》，对外感内伤杂病诊治亦颇精妙。

本文就温病中常见的风热、湿热、温毒、温热、风热时毒五种病因所致咽痛, 分别加以归纳总结, 从中学习其对中医先贤的继承与发扬。

关键词《黄帝内经》；《伤寒论》；《温病条辨》；咽痛；咽痛，中医学称之为“喉痹”是临床常见的一个症状。

咽痛既可发于风寒、风热、温邪等多种外感疾病，又可发于内伤疾病。

《素问·邪客》[1]载: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”；《灵枢·忧患无言》[2]载:“咽喉者，水谷之道也。

喉咙者，气之所以上下者也”；说明咽喉不论是在呼吸系统还是消化系统都起着至关重要的作用。

因此对于咽痛疼痛地治疗显得尤为重要，提取内经、伤寒和温病对于咽痛论治的核心思想进行梳理，以期完善辨证论治。

1 《内经》、《伤寒论》从六经论治1.1.少阳咽痛《伤寒论》[3]载:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

”足少阳胆经是本火标阳之经，易火化生热，胆火上炎或郁热，继而出现口苦、咽干咽痛、目眩目赤、心烦喜呕、胸胁不适等症状；治以清少阳胆火，和解少阳; 方用小柴胡汤。

胆火偏旺者，随证加入栀子、龙胆草、菊花等；太阳与少阳合病者，用柴胡桂枝汤；少阳阳明合病者，用大柴胡汤。

1.1.阳明咽痛《灵枢·经脉》[2]载: “胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅; 其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。

”《伤寒论》[3]载: “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。

三焦辨证三焦辨证(转载)发表者：赵东奇553人已访问三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。

喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。

”喻氏在这里讲的是三焦的治法。

上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。

叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势。

”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。

喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。

因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。

当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。

1．三焦的生理概念《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。

（1）三焦是阳气运行的通道，简称就是气道。

“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。

一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。

再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。

因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。

《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。

”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。

“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。

原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。

匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。

“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。

(2)三焦是水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。

治疗温病邪留三焦温胆汤为笔者临证常用方。

早期对温胆汤的认识，拘于治胆、治心、治胃。

运用日久，体会到温胆汤的使用范围应该超越上述认识，但一时未能找到相应的理论阐释。

读《温热论》，叶天士指出：“再论气病。

有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。

”反复品读这段文字，如把小柴胡汤作为“和解表里之半”的代表方，则叶天士把小柴胡汤与温胆汤作类比，小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳，温胆汤治疗温病邪留三焦。

进一步思考，如把三仁汤作为“杏、朴、苓等类”的代表方，那么，小柴胡汤、三仁汤、温胆汤可以做类比。

三方的类同点何在？三方同治三焦，三方同治气。

小柴胡汤治疗气滞兼热（可有兼虚），三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰。

同为调畅三焦气机之方，只是有治热、治湿、治痰的不同。

如此认识，温胆汤可作为治疗三焦之方。

小柴胡汤也可作为治疗三焦郁热之方。

而临证时，气滞、湿郁、痰阻极易化热，故笔者常用小柴胡汤与三仁汤合方，或小柴胡汤与温胆汤合方。

案例：鲁某，男，42岁。

2011年8月16日初诊。

右耳耳鸣1月余，呈持续性，声如蝉鸣，影响睡眠。

伴见周身困乏不畅，余无明显不适。

体壮，纳好。

舌质暗红，舌苔白，脉弦滑。

证属痰气内郁，三焦失和。

治以化痰解郁，和畅三焦为法。

方用小柴胡汤合温胆汤加减。

处方：柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，蔓荆子9克，炒莱菔子12克，全瓜蒌15克，生甘草3克。

7剂水煎服。

上方服后耳鸣即止，周身舒畅，患者自行停药。

之后，耳鸣又有反复出现，患者自行配服上方，每次皆效。

本案辨证，四诊所得资料有限，似不足以辨出小柴胡汤证和温胆汤证。

笔者辨证时，着眼于体壮、纳好，考虑实证；周身困乏不畅，考虑三焦郁滞；体壮，舌暗红，脉弦，考虑郁热；脉滑、苔白，考虑痰郁。

综合分析，证属三焦痰气郁热。

治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。