叶天士论温病三焦辨治浅探

温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。

其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。

（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。

《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。

又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。

“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。

另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。

基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。

（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。

手太阴肺的病变又有在卫在气之分。

在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。

在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。

热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。

2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。

病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。

病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。

ABSTARCT: Qing Dynasty famous doctor Ye Tianshi is one of the founders of febrile diseases, in the understanding and treatment of
jaundice have unique insights, and the first cancellation of “eliminating three jiao”for the treatment of jaundice, of later physicians has a profound impact, and plays a great clinical value. KEY WORDS: Ye Tianshi; eliminating three jiao; jaundice; Clinical treatment
摘要：清代名医叶天士是温病学派的创始人之一，其对黄疸的认识和治疗有独特的见解，并首创“分消三焦法”治疗黄疸，对后世
医家有着深刻的影响，并发挥着巨大的临床价值。
关键词：叶天士；分消三焦法；黄疸；临床治验 中图分类号：R256.41 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.69.010
Ye Tianshi “Eliminating Three Jiao” on the Clinical Treatment of Jaundice Therapy Experience Examples
MA Hong-bo1 LIN Tao2, YANG Guo-peng3, LIU Xiu-fei1
3 案例
案 １： 患者， 男， ３９ 岁， ２０１５ 年 ８ 月 ２１ 日初诊。 患者平素嗜酒， ４ 年前自觉乏力、 食欲不振、 右上腹不适，

温病辩证：卫气营血与三焦辩证
六经、三焦、卫气营血辩证关系
卫气营血辩证要点
叶天士的卫气营血辩证和吴鞠通的三焦辨证的要点。

继叶天士创立卫气营血辨证之后，吴鞠通又倡导三焦辨证。

这两种辨证体系在临床应用中各有侧重，卫气营血辨证侧重于划分病变的阶段，而三焦辨证则侧重于划分病变的部位，因此在临床实践中二者往往穿插使用，从而使温病的辨证更为精细、准确。

卫气营血辨证与三焦辨证的关系，概括地说，上焦温病是指肺与心包及心的病变。

肺的病变包括卫分证与气分证，称为太阴卫分证与太阴气分证；心包的病变称为厥阴温病，心的病变称为少阴温病，二者统属营分证，其中少阴温病也可以出现血分证。

中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。

脾的病变称为太阴温病，属气分证；胃与大肠的病变统称为阳明温病，都属气分证，二者有无形热盛与有形热结之别。

如果阳明气分热盛窜人营分、血分，也可以出现气营两燔或气血两燔证。

下焦温病是指肝与肾的病变，分别称为厥阴温病、少阴温病，因为肝藏血，肾藏精，二者乙癸同源，所以下焦温病的肝肾阴伤证统属血分虚证。

总之，卫气营血辨证是标示温病按卫、气、营、血四个阶段由浅人深的发展阶段，可以说是横向地步步深入。

三焦辨证主要是标示病变的部位，它虽然也能标示温病由浅人深的发展过程，但是比较笼统，不能标示在表还是在里，不如卫气营血辨证具体而又层次分明。

所以在临床中把这二者结合起来使用才具有更大的指导意义。

温病基础知识系列文章暂时结束，下一篇写一篇医案，具体分析温病如何去辩证论治。

湿温病的三焦辨证，气化用药第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。

一、对三焦与气化概念的分析（一）“三焦”产生的历史1．1“三焦”一词最早见于《内经》。

《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。

《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。

《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。

1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。

他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。

1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。

他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。

提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。

其理论方药尚不完备，对后世有启发。

1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。

他认为温病的（二）三焦的生理对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。

1．1气道三焦三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。

《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。

张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。

可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。

1．2水道三焦三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。

《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。

是 痰 在 其 形 成 的 物 质 基 础 上 与饮 所 不 同 的特 殊 之 物 质基础 的 内涵 。 现 在 ． 们 可 以对 痰 、 的本 质作 这样 的描 述 ： 处 。 我 饮 痰 与饮 同源 而异 流 ．皆是水 、谷 代谢 失 常 的病 理产 物 。 中津 、 代 谢 失 调 ， 聚 于 人体 局 部 不 散则 形 其 液 停 成饮 ， 而气 、 、 、 、 血 精 津 液等 的代 谢 失调 ， 都可 凝 聚 则 成 痰 可 见 痰 的 形 成 虽 然 有 着 与 饮 相 同 的物 质 基
散血 ” 明确 提 出了卫 气 营血辨 证 理论 。卫气 营血 乃 于 络 。津 液被 劫 ， 渐 昏寐 ． 谓 内闭外脱 。” 者初 ． 必 所 患
是概 括 温热 病 四个不 同临床 阶段 的不 同证候 ．以此 病 ， 暑 热 邪 尚在 肺 卫 ， 伏 由于 肺 主气 属 卫 ， 氏常 以 叶 反 映温热 病 在病 程发 展过 程 中病 位 的深 浅 、病情 的 气 分代 表肺 卫 ． 当清肺 卫气 分之 热 而解 暑 ． 本 由于失 津 暑 心胞 络 为 心 主之 宫 轻 重 、 势 的进 退 的规律 性 ， 至今 天 ， 于 温热 病 治 ， 液 耗 伤 ， 热 逆传 于心 胞 ． 病 直 对 的辨 证论 治 仍然 具有 十分 重要 的指导 意 义 。不 可忽 墙 ， 热 邪 之蒙 蔽 ， 响心 主 神 志 功 能 ， 见 神呆 之 受 影 故 视 的是 叶氏在 治疗 温病过 程 中 ， 常运用 脏腑 辨证 。 证 ， 明暑 热逐 渐 内陷 心 营 ， 心 主血 脉 ， 热邪 气 经 说 且 暑 例 如 ， 临证 指南 医案》 以下 简称 《 南 》 卷 二 ・ 入 血分 迫血 液 妄行 ． 《 （ 指 ） 见鼻 煤 裂血 （ 鼻 中色焦 黑 而有 指 咳 嗽第 １ 邱 ， 向来 阳气不 充 ，得 温补 每 每奏 效 。 出血 ） 现血 分 之证 ． 叶 氏辨为 热入 营血 ， 法 以清 ９案 “ ． 故 治 开窍解 毒 为辅 近 因劳烦 ， 阳气 弛 张 ． 令 致风 温过 肺卫 以扰 心营 。欲 心 凉 营为主 ． 咳嗽心 中先 痒 ， 中偶带 血点 。不必 过投 沉 降清 散 ， ２ 运 用 三 焦 概 念 对 温 病 进 行 定 位 痰 以辛甘凉 理上 燥 ， 络热 蔬食 安 闲 ， 日可 安 。” 清 旬 此 三焦之 名 ， 见于 《 首 内经 》 该书 将人体 从 咽喉至 。 患 者感 受 风 温 邪气 ， 在 气 分 ， 主气 ， 即说 明风 二 阴 。 邪 肺 此 根据 不 同功 能 ． 分 为三个 部 位 。从 咽喉 至胸 划 温 之邪 先伤 及肺 卫 ． 之宣 发功 能失 常 而见 咳 嗽 ， 肺 而 膈 称 上焦 。 包括 心 肺二 脏 ： 下 至 胃下 口的上 腹 部称 膈 患 者平 素体 内阳气不 充 ． 风温 侵 袭肺卫 同时 ， 内扰 中焦 ，包括 脾 胃等 脏器 ：由 胃下 口至二 阴 的少腹 部 有

• 黄疸多与湿热有关。一般认为，湿热交蒸 黄疸多与湿热有关。 中焦不解而蕴毒，湿热毒邪内蕴肝胆，疏 泄失常而见身目发黄等临床见症。 • 本证虽属黄疸轻证，治疗上仍可配合大黄 本证虽属黄疸轻证， 可配合大黄 加强清热利胆退黄的作用；另外，还需加 加强清热利胆退黄的作用 入清热利湿如车前草、茅根之类。
• 本证与上证均为湿热内蕴发黄之证，但二 者有不同之处：上条“不甚渴，腹不满”， 没有指出舌苔黄燥，说明邪未化燥而里不 邪未化燥而里不 实；本条则是“渴欲饮水，腹满舌燥黄”， 可见湿邪已化燥而有“胃家实”的阳明腑 湿邪已化燥而有“ 湿邪已化燥而有 胃家实” 实之证，因此，治疗上不用栀子柏皮汤， 而改用具有清利湿热又有泻腑通便的茵陈 蒿汤治之。
• 茵陈蒿汤：茵陈蒿6钱、栀子3钱、生大黄3 茵陈蒿汤： 钱 • 方论：“此纯苦急趋之方也，发黄外闭也， 方论： 腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦 性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结， 邪热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。 胜火者莫如水，茵陈得水之精，……主治 热结黄疸，故以为君；栀子通水源而利三 焦，大黄除湿热而减腹满，故以之为佐 也。”
• 本条不但论述了暑湿弥漫三焦的治疗，同 时对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述， 对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述， 对暑湿化热后入心营的证治亦给予阐述 体现吴氏临床对暑湿病的演变进行较为详 细的观察，描述了暑湿化燥化火后进入营 血的病变特点。
• 三石汤：飞滑石3钱、生石膏5钱、寒水石3 三石汤： 钱、杏仁3钱、竹茹（炒）2钱、银花3钱 （花露更妙）、金汁1酒杯（冲）、白通草 2钱 • 方论 方论：“此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病 治法，微苦则降，过苦反过病所，辛凉所 以清热，芳香所以败毒而化浊也。……”
• 原文第42条：“暑温伏暑，三焦均受，舌 原文第42条 42 灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗 出溺短者，杏仁滑石汤主之。” • 杏仁滑石汤：杏仁3钱、滑石3钱、黄芩2钱、 杏仁滑石汤： 橘红1钱5分、黄连1钱、郁金2钱、通草1钱、 厚朴2钱、半夏3钱

１ 三焦 辨证治 湿的理 论依 据
醇酒 厚 味 有 关 ， 如“ 骤进浊腻食物 ， 湿 聚热 蒸 ” 、 “ 酒
客 里 湿素盛 ” ［ ２ １ ＂ 。因湿 性重 浊 ． 极 易趋从 上 焦传之 中
下焦 ， 临床 通 常表 现 为 内外 合邪 发 病 ， 病 情 多 复 三焦之名始见于《 内经》 、 《 难经》 ， 两书论述 了 焦、 三焦 的脏 腑 功能 。如 《 素问 ・ 灵 兰 秘典 论 》 日： “ 三焦 杂难 解 ， 如“ 外受之湿下起 ， 水谷不运 ， 中焦 之 湿 内 者， 决 渎之 官 ， 水道 出焉 。” 决 是 疏通 之意 ， 渎， 水也 ， 聚 。” 湿 邪 阻滞 气 机 ， 遏 伤 阳气 ， 导致 水 液 运行 障碍 亦 指 沟 渠 ，说 明 三焦 是水 液 升 降 出入 的通 道 。《 难 的病 变 ， 如“ 胸 满 不饥 ， 是 阳不运 行 ， 嗜 酒必 夹 湿 ， 凝 经・ 三十八难》 日： “ 所 以腑 有 六 者 ， 谓三焦也 ， 有 原 阻其 气 ，久 则 三 焦 皆闭 ” 。 叶 氏根 据 湿邪 的 致病 特 气之 别 焉 ， 主持 诸 气 … …” 指 出三焦 为 六腑 之 一 ， 有 点 ， 多 以三焦辨 证来 论治 湿病 。 主持诸 气 的功 能 。 刘 完素 三 焦辨 证学 术 理 论对 叶天 士影 响颇 深 。
究 三焦 。” 【
养 津化 湿 ； 湿在 下 焦 肾则 分 利 水 湿 ， 温 煦 肾阳 ， 湿在下焦大小肠、 膀胱 ， 治疗 宜养 阴清 热 。
关 键 词 叶 天 士 湿 三 焦辨 证 中 医药 疗 法 中图 分 类 号 Ｒ ２ ４ ３ 文 献标 识码 Ａ 文 章 编 号 １ ６ ７ ２ — ３ ９ ７ Ｘ（ ２ ０ １ ５ ） ０ ３ — ０ ０ １ ５ — ０ ２

浅论《温病条辨》治咽痛摘要温病创立了卫气营血辨证与三焦辨证，在宋金元时期刘完素提出“六气皆从火化”“六经传变皆是热证”，为温病学派的形成奠定了基础。

到明清时期，一部《温病条辨》标志着温病学走向成熟，其三焦辨证理论更使温病辨证更趋于完善、系统。

吴氏继承《内经》、仲景及后世诸家，精研叶天士《临证指南医案》，对外感内伤杂病诊治亦颇精妙。

本文就温病中常见的风热、湿热、温毒、温热、风热时毒五种病因所致咽痛, 分别加以归纳总结, 从中学习其对中医先贤的继承与发扬。

关键词《黄帝内经》；《伤寒论》；《温病条辨》；咽痛；咽痛，中医学称之为“喉痹”是临床常见的一个症状。

咽痛既可发于风寒、风热、温邪等多种外感疾病，又可发于内伤疾病。

《素问·邪客》[1]载: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”；《灵枢·忧患无言》[2]载:“咽喉者，水谷之道也。

喉咙者，气之所以上下者也”；说明咽喉不论是在呼吸系统还是消化系统都起着至关重要的作用。

因此对于咽痛疼痛地治疗显得尤为重要，提取内经、伤寒和温病对于咽痛论治的核心思想进行梳理，以期完善辨证论治。

1 《内经》、《伤寒论》从六经论治1.1.少阳咽痛《伤寒论》[3]载:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

”足少阳胆经是本火标阳之经，易火化生热，胆火上炎或郁热，继而出现口苦、咽干咽痛、目眩目赤、心烦喜呕、胸胁不适等症状；治以清少阳胆火，和解少阳; 方用小柴胡汤。

胆火偏旺者，随证加入栀子、龙胆草、菊花等；太阳与少阳合病者，用柴胡桂枝汤；少阳阳明合病者，用大柴胡汤。

1.1.阳明咽痛《灵枢·经脉》[2]载: “胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅; 其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。

”《伤寒论》[3]载: “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。

三焦辨证三焦辨证(转载)发表者：赵东奇553人已访问三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。

喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。

”喻氏在这里讲的是三焦的治法。

上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。

叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势。

”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。

喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。

因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。

当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。

1．三焦的生理概念《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。

（1）三焦是阳气运行的通道，简称就是气道。

“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。

一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。

再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。

因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。

《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。

”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。

“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。

原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。

匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。

“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。

(2)三焦是水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。

治疗温病邪留三焦温胆汤为笔者临证常用方。

早期对温胆汤的认识，拘于治胆、治心、治胃。

运用日久，体会到温胆汤的使用范围应该超越上述认识，但一时未能找到相应的理论阐释。

读《温热论》，叶天士指出：“再论气病。

有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。

”反复品读这段文字，如把小柴胡汤作为“和解表里之半”的代表方，则叶天士把小柴胡汤与温胆汤作类比，小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳，温胆汤治疗温病邪留三焦。

进一步思考，如把三仁汤作为“杏、朴、苓等类”的代表方，那么，小柴胡汤、三仁汤、温胆汤可以做类比。

三方的类同点何在？三方同治三焦，三方同治气。

小柴胡汤治疗气滞兼热（可有兼虚），三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰。

同为调畅三焦气机之方，只是有治热、治湿、治痰的不同。

如此认识，温胆汤可作为治疗三焦之方。

小柴胡汤也可作为治疗三焦郁热之方。

而临证时，气滞、湿郁、痰阻极易化热，故笔者常用小柴胡汤与三仁汤合方，或小柴胡汤与温胆汤合方。

案例：鲁某，男，42岁。

2011年8月16日初诊。

右耳耳鸣1月余，呈持续性，声如蝉鸣，影响睡眠。

伴见周身困乏不畅，余无明显不适。

体壮，纳好。

舌质暗红，舌苔白，脉弦滑。

证属痰气内郁，三焦失和。

治以化痰解郁，和畅三焦为法。

方用小柴胡汤合温胆汤加减。

处方：柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，蔓荆子9克，炒莱菔子12克，全瓜蒌15克，生甘草3克。

7剂水煎服。

上方服后耳鸣即止，周身舒畅，患者自行停药。

之后，耳鸣又有反复出现，患者自行配服上方，每次皆效。

本案辨证，四诊所得资料有限，似不足以辨出小柴胡汤证和温胆汤证。

笔者辨证时，着眼于体壮、纳好，考虑实证；周身困乏不畅，考虑三焦郁滞；体壮，舌暗红，脉弦，考虑郁热；脉滑、苔白，考虑痰郁。

综合分析，证属三焦痰气郁热。

治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。

浅谈三焦辨证【关键词】三焦辨证三焦辨证是清代医学家吴鞠通在《温病条辨》中，对外感温热病进行辨证归纳的一种辨证论治方法。

是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒证》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病发病过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。

上焦病症主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，其中手太阴肺的证候多为温病初起的外感风热证阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，脾胃同居中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

吴鞠通所述温病的三焦辨证纲领，主要有三方面的含义：一是辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。

二是辨证候性质，在上焦多为表热证，在中焦多为里热证，在下焦多为里虚证。

三是辨病程和病热，温病在上焦为温病初期，病势轻浅，不治可传中焦；温病在中焦为温病中期，即正邪相争的极期，不治可传下焦；温病在下焦为温病晚期，正邪相争的最后阶段，正气已虚。

吴氏在《温病条辨·中焦篇》谓：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。

肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治则传下焦，肝与肾也。

始上焦，终下焦。

”其对温病的脉、证、治均按三焦详加辨析，要求治上不犯中下，治中不犯下，并提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的著名治疗原则。

除外感温热病用三焦辨证论治外，吴氏治疗内伤疾病亦按三焦辨证治疗，他在《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“必究上中下三焦所损何处，补上焦以清华空灵为要；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相忤为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要，补下焦之阳，以流动充满为要。

吴 瑭 的 三焦 辨 证 理 论 结 合 病 情 轻 重 、受 邪 深 浅 、病 变 部位等 ，通过综合分析概括 出了三焦 的证 候特征及 治疗方 法 。 ２．１ 上 焦辨证论治 ：上焦病证病 位在肺及 心包 ，属 手太 阴 肺、手厥阴心包经 ，上焦脏腑经 络 的病证 均为上 焦病证 ，其 病性 多为表 热证 、表湿 热证 ，均 为表证 。传变 情况 可 以有 不传变 、顺传 中焦 及逆 传心 包 ，病情 有轻 重不 同。吴 氏在 书中明确指 出，病 在上焦 时虽 多为 温病 初期 ，但 在温病 极
三焦 为六腑之一 ，一般认为 三焦只是人 体一个 生理部 位的通称 。三焦之名 ，始见 于《内经》、《难经》。总结近 ２０ 年对三焦 的认识 ，不 离《内经》和 《难 经》渊 源。《内经》中 三焦所指 有二 ：一为 有 名有 形之 脏 腑 ，五 脏 之外 ，躯体 之 内 ，是六腑之一 ，六腑之 中，为它最 大 ，故称 为 “孤府 ”；《内 经》中三焦不 但有名 有形 ，也具 有功能 ，《素问 ·灵兰秘 典 论篇》提出“三 焦者 ，决 渎之 官 ，水 道 出焉 ”。一 为人 体 上 焦、中焦 、下焦 的合称 ，即部 位 三焦 ，是构 成人 体气 化 的通 道 ，谷 、液 （津血 、水 ）、气 （命元 、火 ）在三焦 中升降运动 并相 互滋生转化… 也就是 气化 的场所 ，因此 《灵 枢经 ·营卫 生 会》篇日 ：“上焦如雾 ，中焦 如沤 ，下焦如 渎”。《难 经》提出 了“三焦者 ，水 谷之 道”，“三焦 者 ，元气之别使也 ”。清 代叶 天士在创立卫气营血理论 阐明温病病机 的 同时 ，还提 出了 三焦辨证诊治温病 的观 点 ，在 此基 础上 ，吴 瑭提 出 了著 名 的三焦 辨证 纲领 ，不仅 与 仲景六 经对 看有 一 纵一 横之 妙 ，且与 叶氏卫气营血的辨证 ，有相辅 相成 的作用 ，并大力 倡导养阴保 液之 法。 ２ 三 焦 辨证 的主 要 内容

分享清·叶天士（叶桂）《温热论》分享清·叶天士（叶桂）《温热论》（相由心生，相由心灭）总论温病是外感热病的一大类型。

叶天士温热论是论述温病证治的名著，创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据，并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种∶顺传由卫而气而营而血，逐步传入；逆传由卫分直入营分。

至于卫、气、营、血如何分辨，主要是根据温病的诊断特点，运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白，作为要点，然后结合证情，作出诊断，决定治法。

全篇从原则到具体，有一套完整的理法方药，对临床实践起着指导作用。

兹重编分章论述如下。

1.温病大纲2 逆传入营3.流连气分4.邪留三焦5.里结阳明6.卫、气、营、血看法7.论湿邪8.察舌 (白苔黄苔绛舌紫舌淡红舌黑苔 )9.验齿10.辨斑疹11.辨白疹12.论妇人温病温病大纲温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫；心主血属营。

辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。

盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。

未传心包，邪尚在肺。

肺合皮毛而主气，故云在表。

初用辛凉轻剂。

挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。

或透风于热外；或渗湿于热下。

不与热相抟，势必孤矣。

不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

其病有类伤寒，验之之法，伤寒多有变症；温热虽久，总在一经为辨。

逆传入营前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。

营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。

如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品。

参入凉血清热方中。

若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入。

老年及平素有寒者，以人中黄代之，急速透斑为要。

若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎（此句根据温热经纬增一“如”字）；轻则梨皮、蔗浆之类。

或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徨，此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。

叶天士《温病论》预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制温病论夫伤寒二字．盖冬时严寒而成杀厉之气．触冒之而实时病者．乃名伤寒．不即发者．寒毒藏于肌肤．至春变为温．至夏变为暑病．暑病者．热极重于温也．既变为温．则不得复言其为寒．不恶寒而渴者是也．此仲景经文也．其麻黄桂枝．为即病之伤寒设．与温热何与．受病之源虽同．所发之时则异．仲景治之．当别有方．缘皆遗失而无征．是以各家议论纷纷．至今未明也．刘守真谓欲用麻黄桂枝．必加凉药于其中．以免发黄之病．张子和六神通解散．以石膏寒药中．加麻黄苍术．皆非也．盖麻黄桂枝辛热．乃冬月表散寒邪所宜之药．不宜用于春夏之时．陶氏欲以九味羌活汤．谓一方可代三方．亦非也．羌活汤易老所制之方．乃治感四时不正之气．如春宜温而反寒．夏宜热而反温．秋宜凉而反热．冬宜寒而反温．又有春夏秋三时为暴寒所折．虽有恶寒发之证．不若冬时肃杀之气为甚．故不必麻黄桂枝以散寒．惟宜辛凉之药．通内外而解之．况此方须按六经加减之法．不可全用也．不若逍遥散为尤妙．真可一方代三方也．然则欲治温病者．将如何．余有一法．请申而明之．经曰．不恶寒而渴者是也．不恶寒则知其表无寒邪矣．曰渴则知肾水干枯矣．盖缘其人素有火者．冬时触冒寒气．虽伤而亦不甚．惟其有火在内．寒亦不能深入．所以不即发．而寒气伏藏于肌肤．自冬至三四月．历时既久．火为寒郁．中藏亦久．将肾水熬煎枯竭．盖甲木阳木也．借癸水而生．肾水既枯．至此时强木旺．无以为发生滋润之本．故发热而渴．非有所感冒也．海藏谓新邪唤出旧邪．非也．若复有所感．表又当恶寒矣．余以六味地黄滋其水．以柴胡辛凉之药舒其木郁．随手而应．此方活人者多矣．予又因此而推展之．凡冬时伤寒者．亦是郁火证．若其人无火．则为直中矣．惟其有火．故由皮毛而肌肉．肌肉而腑脏．今人皆曰寒邪传里．寒变为热．既曰寒邪．何故入内而反为热．又何为而能变热耶．不知即是本身中之火．为寒所郁而不得泄．一步反归一步．日久则纯热而无寒矣．所以用三黄解毒．解其火也．升麻葛根即火郁发之也．三承气即土郁则夺之．小柴胡汤木郁达之也．其理甚简而易．只多了传经六经诸语．支离多歧．凡杂证有发热者．皆有头疼项强目痛鼻干胁痛口苦等证．何必拘为伤寒．局伤寒方以治之也．余于冬月正伤寒．独麻黄桂枝二方．作寒郁治．其余俱不恶寒者．作郁火治．此不佞之创论也．闻之者孰不骇然吐舌．及阅虞天民医学正传伤寒篇云．有至人传曰．传经伤寒．是郁病．余见之．不觉窃喜．以为先得我心之同然．及考之内经．帝曰．人伤于寒．而传为热何也．岐伯曰．寒气外凝内郁之理．腠理坚致．玄府闭密．则气不宣通．湿气内结．中外相搏．寒盛热生．故人伤于寒．转而为热．汗之则愈．则外凝内郁之理可知．观此而余以伤寒为郁火者．不为无据矣．故特着郁论一篇．论阳毒阴毒金匮要略云．阳毒之为病．面赤斑斑如锦纹．咽喉痛．唾脓血．五日可治．七日不可治．阴毒之为病．面目青．身痛如被杖．咽喉痛．死生如阳毒．升麻鳖甲汤并主之．千金云．阳毒汤治伤寒一二日．变成阳毒．或服药吐下后．变成阳毒．身重腰脊背痛．烦闷不安．狂言或走．或见鬼神．或吐血下利．其脉浮．。

三焦辨证之我见三焦辨证是温热病辨证方法之一。

清代吴塘根据《内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血分证的基础上，结合温热病的传变规律总结出来的。

吴塘在《温病条辨》一书中，以“三焦”为温病的辩证纲领，将卫气营血贯穿其中，着重阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括症候类型，作为辨证论治的概括。

以三焦辩温热病的传变，则病始于上焦，次传中焦，终于下焦。

其病证，上焦包括肺与心包的证候，中焦包括脾与胃的证候，下焦包括肝与肾的证候。

温热病是感受四时不同温热病邪所引起的急性热病的总称。

由于四时气候变化不同，感受病邪有异，患者素质及其体质反应性也不一样，因而发生温热病各具特点，类型很多。

但就其病变性质来说，不外温热与湿热两大类。

湿热与温热虽有共通之点，但也有不同之处，温热有关热类病变多与卫气营血辩证重复，故不在此多述。

湿热以湿为主，湿为阴邪，易伤阳气；湿邪常留连于卫、气之间，不易伤阴而成营血之热，且湿性重浊下流，常沿上、中、下三焦部位相传而自成规律，故湿热病用三焦辨证则更较适宜。

就外感湿热病来讲，三焦分证也可以说是根据湿邪的特性，以及三焦本身是水湿通路这一功能特点而确定的。

通过湿热伤人的重点脏腑部位和先后顺序，划分为上、中、下三个部分，同时又是湿热病的初、中、末三个阶段。

一、上焦湿热上焦湿热是湿热伤人的初期阶段，其证属表，病位在肺与皮毛。

由于湿与脾胃有密切关系，故上焦湿热往往兼有脾胃与肌肉之湿的见症。

开始热像不甚明显，重点只在于湿，一般须在数日后，才有较明显的热像出来。

例如感冒初期，浑身重浊不适，关节酸痛无力，不思饮食，一般为湿热之邪侵袭所致。

临床表现：恶寒重，发热轻微，或不发热，或午后发热，头重如裹，肢体困重。

胸闷无汗，口粘不渴，脘痞纳呆，或见肠鸣便溏，苔白腻脉濡缓。

病因病机：多因感受湿邪，湿郁肌表，内困脾气所致。

卫阳被郁，故恶寒重而无汗。

湿热郁蒸，故午后发热。

湿困于上而头重如裹。

湿困肌表则肢体困重，湿阻胸阳，气机不畅故胸闷。

浅谈叶天士卫气营血辨证结合脏腑辨证于温病之治摘要：温病感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称。

又称温热病。

属广义伤寒范畴。

温病感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称。

关键词温病叶天士卫气营血三焦辩证温病作为一种逐渐被医家认知熟悉的疾病，其在辨证治疗方面，有着众多的思路与方法，对温病认知不断的发展，由原先伤寒学派的六经辨证到三焦辨证再到叶天士所创的卫气营血辨证，内容不断的被丰富，在这些医家对温病的认知中，叶天士的理论可以说是较为完备的了，简单就其学说而言，卫气营血辨证对温病已经算是精细如微了，但仔细分析叶天士的温病主张，我们可以发现就连他也并非独抱卫气营血辨证，视其为不二法门。

首先对其该学说进行一个了解，在细读其著作《温热论》后，会发现其主张的并非仅是上述的四个方面，还包括了三焦辨证以及脏腑辨证的一些影子，叶氏把温病毒邪侵犯人体由外到内分为卫气营血，病情的加深会伴随着向内程度的发展，但是人体不仅有内外之分，亦有上下之分；温邪有阴阳之别，侵袭人体亦有上下之分。

其中也均是按照上述的四个层面发展的吗？显然不是，叶氏在其书中有明显三焦辨证的思想，如开篇一句即点明：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

指出温病邪侵犯人体上部阳位，肺先受邪，在这里是肺的卫气受到侵犯，若温邪不除，则按照由卫到气的顺序进行发展，变为肺热壅盛，这一步是符合叶氏四步传感顺序的，当然他还指出温邪犯肺或可传给同属上焦的心包，关于其三焦辨证的思路也由此展开，暂时不去讨论气分向营血方面的传变，叶氏之处中焦当属脾胃二脏，可由上焦顺传而发，也可由一些易困脾胃之温邪如暑邪直接袭之，中焦之脏，不言卫气营血而言脏腑功能，亦颇有脏腑辨证之意。

中焦病不愈则可传之下焦，叶氏把肝肾二脏作为下焦的邪犯之脏，既是考虑到脏腑的位置，又考虑到了病情发展的过程，下焦之病通常为温病发展后期的脏腑受损，温病之邪，容易耗伤阴液，久病伤肾，温病预后或者发展深入人体都会肾阴亏虚，出现五心烦热，盗汗等伴随症状，须在清残余温毒之余还要注意滋补肾脏，扶长正气；若热邪煎灼肝阴，则易出现肝亏而导致的肝风内动，兼在发热的温病之中，加重病情。

伏暑三焦同病重点在治肺《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。

”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。

”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。

三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。

叶案：范伏暑阻其气分，烦渴，咳呕喘急，二便不爽。

宜治上焦。

杏仁石膏炒半夏黑栀皮厚朴竹茹又痰多咳呕，是暑郁在上。

医家乱投沉降，所以无效。

石膏杏仁炒半夏郁金香豉黑山栀解读：伏暑，《温病条辨》中说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。

”并进一步解释说：“盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉，金气相搏而后出也。

金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。

”伏暑阻其气分，实则暑湿热内阻，气化不利。

《温病条辨》中也明言：“伏暑、暑湿、湿温，证本一源。

”同是“暑兼湿热”。

烦渴，咳呕喘急，二便不爽，上、中、下三焦症状俱见。

倘缓慢起病，为内伤杂病，治疗当从脾与胃、肺与大肠着眼，无非祛邪复正，恢复脾升胃降，恢复肺气宣降、腑气下行。

其中，中焦脾胃的升降尤为重要。

本案为与季节明显相关的外感病，暑病。

案中未言舌苔，以理相推，舌苔当腻。

外感暑病，病机为湿热内阻，气化不利，三焦受累，治疗该如何着手？叶氏从上焦入手，从治肺入手，“宜治上焦”。

三焦症见，三焦受累，而着眼于治疗上焦，有如提纲挈领，纲举而目张。

《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。

”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。

”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。

吴鞠通构建外感温病学说体系，从手太阴始，可谓真正明白叶氏者。

三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。