叶天士《临证指南医案》辨治“痿痹＂经验探析

叶天士通络治痹七法(2011-09-26 09:42:05)转载标签：分类：中医临床-外、骨伤科健康临证指南医案·痹证门》(本文所引文献均据上海科技出版社1976年版《临证指南医案》，下同)载痹证83案，其治疗用药以宣通络脉痹阻为主，形成以通络为主治痹之法，诸如祛风通络、化湿通络、宣肺通络、活血通络等。

兹就叶氏通络治痹归纳为七法，浅论如次。

一、祛风通络风为阳邪，善行而数变。

若寒温不适，腠理不密，则风邪极易侵入肌腠、络道，风滞经络则络道气血运行不利，而发为痹证。

因此，祛风通络法主要用于病位在表、病程较短，病情轻浅之风滞经络者。

叶氏常用桂枝、防风、威灵仙、白蒺藜、桑枝等。

其中桂枝在83案中使用频率高达25次，许多处方中均以桂枝配防风、桂枝配白蒺藜或桂枝配桑枝。

若病情较重或多种原因杂合而成者，多辅以其他通络之品。

如吴案(526页)之周痹，即以桂枝配白蔟藜祛风通络，加海桐皮化湿通络，姜黄活血化瘀通络。

汪案(329页)用桂枝、桑枝祛风通络，防己化湿通络，姜黄活血行血，石膏法泄肺热，杏仁宣肺，共奏通络之效。

若风滞经络而正虚邪实者，则辅以扶正之品，如刘案(527页)用桂枝、防风通络，羌活、海桐皮化湿，黄芪、白术益气健脾补虚。

二、宣肺通络历代治痹，不外祛风、散寒、化湿三端，而从肺入手治痹者极少。

叶氏宣肺通络可谓叶氏治痹的创见河，其审证之细，用药之巧，别具匠心。

痹之为病，气血易窒，宣肺能调畅气血，利水祛湿，即所谓“开肺利水”而达治痹之目的。

叶氏宣肺通络治痹常用杏仁、瓜蒌皮、橘红等品，其中运用杏仁竟达19次之多。

如某又案(528页)以瓜蒌皮、杏仁、紫苑宽胸宣肺通络，桑枝祛风。

叶氏宣肺通络治痹之妙，全妙在配伍。

如某案(536页)之“舌白，目彩油光，腰痹痛”，系湿邪内蕴尚未外达，必分利湿邪为主，故用杏仁宣通上焦肺气，配以苏梗、厚朴宣畅中焦气机，茯苓皮、蚕砂利湿渗下，茵陈通利三焦，防己祛风除湿。

又如某案(537页)之“久痹酿成历节，舌黄痰多，由湿邪阻着经脉，”用杏仁宣肺利通络，防己、蚕砂化湿通络，复加茯苓、苡仁健脾利湿，滑石清利湿热。

叶天士治痹的八个特点叶天士治痹，很有见地，主要有如下八个特点：01.重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳。

他在《临证指南医案》中说：“医者但执风寒湿三邪合而为痹，不晓病随时变之理，羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。

”叶氏对风寒湿三气用药，祛风用桂枝、防风、防己、羌活、独活、白蒺藜、桑枝、威灵仙、海桐皮、苏梗，散寒用桂枝、附子、川乌、细辛；祛湿用防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蚕砂、独活、茯苓、苡仁、白术、泽泻。

其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薢、白蒺藜、海桐皮、姜黄、桑枝等用得很多，可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。

02.推崇“经热则痹，络热则痿”的论点。

在叶案中风寒湿化热或湿热者占有比例最大，突出了热痹的重要性，对于热痹，他常用仲景木防己汤治疗，祛风利湿、散寒清热并用。

其中清热药，他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、黄柏等。

据临床所见，痹证和痿证并不是截然可分的两种疾病，久痹可成痿，久痿也可成痹。

叶氏的“经热则痹、络热则痿”之说，即是突出了痹证大多为经病，痿证大多为络病，以及它们相互的密切关系。

03.重视调和管卫，常从中焦阳明着手、用辛甘化风法，以通阳宣络。

他在《临证指南医案》中说：“怀阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方”、“通阳宣行以通脉络，使气周流，亦却病之义也”；又说：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚，参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。

”至于从中焦阳明着手之理，他在《叶案存真》中说：“阳明者，五脏六腑之海，主束骨而利机关，阳明不治，则气血不荣，十二经络无所禀受而不用矣，卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。

法当大补阳明气血，不与风寒湿所致痹者同治”。

所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方，酌加祛风、散寒、利湿之品，效果良好。

04.重视从奇经治络法。

他在《临证指南医案》中说：“先通营络，参之奇经为治，考古圣治痹，独取阳明，惟通则留邪可拔耳。

叶天士痹证简述叶天士治痹医案的分型证治( 一) 叶氏治痹医案的分型1．对痹病一般症状的描述在所收集痹病医案中，患者大多有不同程度的关节肿、痛、麻、强及功能受限等临床表现，叶氏原文多描述为“ 筋骨不甚舒展” 、“ 筋骨不舒” 、“ 强” 、“ 硬强” 、“ 不能转舒” 、“ 拘挛” 、“ 屈伸不舒” 、“ 伸缩不能自得” 等。

在所有病案中，临床表现以疼痛伴肿胀者为多，单纯表现为局部麻木者少。

2．主要证的临床表现通过对叶氏治痹医案的作全面的归纳和分析，并参照叶氏在医案中所描述的具体症状( 肿、痛、麻、强及功能受限等不同表现的描述) 及所下诊断，将所收集的痹病医案大致分为7种证型，分别为风湿型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、体虚型、痰阻经络型、其他型。

( 1) 风湿型：主要症状有：( 风湿阻遏经隧) 为肿为痛。

痛痹无力，周身汗出。

周身痹痛。

骨骱走注行痛，痛在四肢，湿凝为肿。

走痛而肿，大便溏泄，脉涩。

身体重著，不能转舒。

大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。

自痛时筋挛、筋纵、筋缓。

游走，肉腠浮肿。

肢节流走疼痛、一身肿痛、腰腹已下骨骱肢节沉痛、肢节痛等。

突出了风湿痹证关节疼痛游走不定，病及一个或多个关节，以及肢节沉重疼痛，湿阻经络等特点。

( 2) 寒湿型：主要症状有：左脉如刃，右脉缓涩。

寒湿滞于经络，身半以下筋骨不舒，二便不爽。

汗出形寒泄泻，四肢痹痛甚于午后午前，肢腠麻痹，足膝为甚。

痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤。

冷痛。

遇冷、饮冷则病、形寒、形凛、畏冷、( 关节) 得暖得摩稍适，疼痛拘挛，重着不移等。

突出了该型寒湿阻滞经络，肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增的临床特点。

( 3) 湿热型：主要症状有：左脉弦大，面赤痰多，大便不爽。

目彩油光，腰痹痛。

周身痹痛，舌干咽燥。

灼及经络，气血交阻。

( 关节) 其痛如烙，畏热，屈曲之所肿赤，舌黄痰多，脉数。

突出了湿热痹证以湿热阻滞稽留，关节热痛津伤为主的特点。

( 4) 寒热错杂型：主要症状有：一身尽痛，外寒里热。

2026　环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2023,Vol.16,No.10㊃学术论坛㊃基金资助:国家重点研发计划(2018YFC1705202);国家自然科学基金重点项目(82230121);国家自然科学基金面上项目(81873281);中国中医科学院科技创新工程(CI2021A01501)作者单位:100053　北京,中国中医科学院广安门医院风湿病科[李达(博士研究生)㊁姜泉㊁张富渊㊁程增玉㊁庞枫韬㊁宋梦歌㊁姚传辉㊁唐晓颇]作者简介:李达(1992-),2020级在读博士研究生㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病㊂E⁃mail:lida1768@通信作者:唐晓颇(1970-),博士,博士生导师,中华中医药学会风湿病分会常委兼秘书长㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病临床及基础研究㊂E⁃mail:tangxiaopo@从‘临证指南医案㊃痹“探析叶天士治痹特色李达　姜泉　张富渊　程增玉　庞枫韬　宋梦歌　姚传辉　唐晓颇【摘要】　‘临证指南医案㊃痹“是叶天士医案中较能反映其辨证思想和特色的一篇㊂叶天士博采众长,汲前人之经验,立自己之新论,认为本病的致病因素外因多由于感受风㊁寒㊁湿㊁热等邪气所致,内因多责之脾虚,痹证论治多以 通”字立法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,不忘顾护脾胃,首培中宫,同时注重因时㊁因地㊁因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药多以针药并用且剂型多样㊂其辨证思想于后学启迪甚多,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂【关键词】　‘临证指南医案“;　叶天士;　痹证;　虚实;　经络【中图分类号】　R22　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.10.015 痹证指风㊁寒㊁湿㊁热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨㊁关节㊁肌肉等处发生疼痛㊁重着㊁酸楚㊁麻木,或关节屈伸㊁僵硬㊁肿大㊁变形等症状的一种疾病[1]㊂现代医学中的类风湿关节炎㊁强直性脊柱炎㊁系统性硬化症等风湿性疾病均可出现痹证的表现㊂该病首载于‘素问㊃痹论篇“ 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹”,以风寒湿等痹证主要病因,奠定了中医治疗痹证的理论基础[2]㊂清代医家叶天士,其学术思想承先人之古训,创自己之新说,对后世医家产生深远的影响,‘临证指南医案“是其一生精华之采撷,书中痹证单立一篇,遣方用药别开法门㊂笔者研习发现本书充分的反映了叶天士融汇古今㊁独特创新的学术特点,对中医温热病学㊁内科病学等临床医学的发展均产生了较大的影响㊂笔者研习‘临证指南医案㊃痹“共56案,所获颇丰,笔者试就叶天士治痹特色作一探讨,以求飧益于同道㊂1　‘临证指南医案“ 痹”篇对痹证的认识1.1　痹证的致病因素‘临证指南医案“由叶天士门人华岫云等辑录整理完成,本书记载了叶天士对‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“深入研究后,博采众家之长,并提出独到的见解,不仅完善了中医的温病理论体系,对于各类杂病的治疗亦造诣颇深[3]㊂而卷七的 痹”篇,则集中体现了叶天士对痹证的诊疗经验和思路方法㊂在致病因素上,叶天士在风㊁寒㊁湿㊁热为外因的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素, 经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,并提出了广为流传的 初病湿热在经,久则瘀热入络”的发病规律㊂内因则为 饮食自倍,肠胃乃伤”,李杲‘脾胃论“也指出 百病皆由脾胃衰而生”,从而提出脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[4]㊂现代研究也证实,免疫疾病的发生常常伴随着肠道菌群的失常[5],人体消化道菌群主要参与免疫功能,而消化道菌群作为人体最大的菌群库,与饮食关系密切㊂1.2　痹证的治疗层面在治疗层面,叶天士重视依据病机之变化,分型论证,从不同脏腑和经络入手加以论治,尤重肺肝脾肾,并重视恢复人体经络气血的正常输布,总而言之不离 流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”, 以通为用”的络病治疗思想贯穿始终㊂继承了‘内经“中关于本病病因病机的认识基础上创立桂枝芍药知母汤㊁乌头汤㊁木防己汤等治疗痹证的经典验方,在治疗上有疏风㊁解表㊁散寒㊁化湿㊁通阳等[6]㊂同时,叶天士受东垣学说影响颇多,在传承东垣医理补脾升阳学说的基础上叶天士更重于降胃和胃,此重用温润养胃药而注重养护胃阴[7]㊂脾胃失调,痹证由生,这与现代医学 肠 关节轴”概念十分相似,肠道的健康与多种疾病密切相关㊂中医运用健脾利湿的治疗方法及循脾胃二经针灸选穴治疗痹证类病,可以很好的调节肠道菌群和肠道屏蔽作用,与现代研究中通过调节肠道菌群治疗痹证类病相呼应[8]㊂2　‘临证指南医案“ 痹”篇论治特色2.1　虚实为辨治总纲2.1.1　邪实　‘内经“云: 邪气盛则实㊂”六淫㊁气滞㊁食阻㊁血瘀㊁痰凝皆可致病,风㊁寒㊁湿㊁热㊁痰㊁瘀与痹证密切相关,痹病初起责之于风寒湿热等邪气外袭,久病多湿热瘀相互夹环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102027杂㊂有学者研究发现,湿热瘀夹杂是痹证的主要发病因素,也是其主要病理机制及骨破坏的病理关键[9]㊂‘内经“曰: 病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通㊂”叶天士认为痰瘀同源,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,而停积为痰,痰瘀同治可获全功㊂例如, 张(二九)四肢经隧之中 以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,以当归㊁小抚芎㊁地龙㊁生白蒺㊁穿山甲㊁白芥子等活血祛瘀㊁化痰通络㊂寒为阴邪,主收引凝滞,易伤阳遏阳㊁阻滞气血,不通则痛㊂寒邪每多夹风夹湿,叶天士主张微温其阳,兼以通补,如某(四八)案以活络丹疗风寒湿入下焦经隧,又如 汗出形寒泄泻,阳气大伤 通阳宣行以通经络,生气周流”㊂同时,寒邪久居易从热化,叶天士云 述痛久流及关节骨骱,屈曲之所皆肿赤,此寒湿变热为欲解”,并在王案提出针对寒邪化热的治法,以滑石㊁石膏㊁蚕沙㊁片姜黄等宣通清解,毋使布及流注㊂热为阳邪,易伤津耗气,生风动血,多夹湿邪为患㊂暑伤气,湿热入络者宜清热除湿益气,如 沈从来痹症 由乎暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热 病后宜薄味,使阳明气爽,斯清阳流行不息,肢节脉络舒通,而痹痿之根尽拔”,方以二陈汤㊁川连㊁泽泻㊁竹沥等清热祛暑利湿之品配益气之人参㊂湿热流着当清热除湿㊁祛风止痛,医案中某氏㊁顾案㊁汪案均属湿热痹阻,处以石膏㊁木防己㊁桂枝㊁杏仁㊁威灵仙等药,木防己㊁桂枝㊁石膏的应用源于仲景的木防己汤,有研究显示,该方可以有效改善和缓解关节炎患者关节活动受限及相关组织关节肿胀情况[10]㊂热入血分宜滋阴清热凉血,如 今痹痛多日,脉中筋急,热入阴分血中”多用丹皮㊁钩藤㊁石斛㊁沙苑等药物㊂且有实验报告丹皮中的丹皮酚对类风湿关节炎滑膜成纤维细胞增殖与凋亡有影响[11]㊂热盛动风,肝胆风热者, 主以和阳甘寒,宣通经脉佐之”㊂2.1.2　正虚　‘内经“云 正气存内,邪不可干” 邪之所凑,其气必虚”㊂正虚作为发病的内因即以虚为本,在正虚的基础上,风寒湿邪侵袭,导致痹证的发生㊂叶公临证尤重补虚㊂阳虚者甘温补阳,杜(三三)案提到: 周身汗出,阳泄已多,岂可再用苦辛以伤阳泄气乎㊂”故用黄芪㊁白术㊁茯苓㊁桂枝㊁甘草温阳通补,培扶生气㊂阴虚者咸苦滋阴,沈(三七)案: 用养肝血熄风方,右指仍麻,行走则屈伸不舒,戌亥必心热烦蒸㊂想前法不效,杞㊁归辛温,阳动风亦动矣㊂议去辛用咸,若疑虑途次疟邪未尽,致脉络留滞,兼以通逐缓攻亦妙㊂”遂用熟地㊁秋石㊁天冬㊁麦冬等苦咸之品滋补肝阴,又 阴血同源”,阴伤则血枯而不能流,再加当归㊁阿胶等养血活血之物㊂石案 热未近去,阴已先虚”,以生地㊁川斛㊁寒水石苦咸寒滋阴㊂气虚者益气壮气,王案中 风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明现因劳倦内伤也㊂盖邪之所凑,其气必虚,参㊁术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣”,故以参㊁术㊁芪益气扶正,又血为气母,佐以当归㊁煨姜㊁南枣补血益气㊂孙案中 脉右大,阳明空,气短,闪烁欲痛”,亦以参㊁术㊁芪扶正益气,佐归㊁芍补血益气㊂血虚者养血和营,王案 辛香走窜宣通经髓壅结气分之湿,有却病之能,无补虚之益”,故以当归㊁芍药㊁南枣补血养血,并配参㊁苓健脾益气,以资生化之源㊂叶天士临证不拘于单纯的气血阴阳亏虚,每多气阳并补,阴阳同调,气血兼顾,合古贤 气为血之帅,血为气之母” 善补阳者必欲阴中求阳;善补阴者,必欲阳中求阴”之意㊂且现代研究表明人参㊁白术㊁黄芪㊁当归等补虚方药可以调节机体免疫稳态,对机体非特异性免疫和特异性免疫都有广泛的影响[12]㊂2.2　经络辨治为辅2.2.1　奇经辨证　在叶天士之前多数医家选择奇经八脉辨证多用于治疗妇科类疾病,而叶天士创造性的将奇经辨证用于各类杂病㊂以奇经八脉识别病因,虚者以血肉有情之品通补奇经,实者以苦辛及芳香之法通其脉络乃叶天士之首创[13]㊂痹证篇有2例运用奇经辨证, 唐(妪)右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病” 宋病者长夏霉天奔走㊂内踝重坠发斑㊂下焦痛起 此由湿痹之症失治㊂延为痿废沉矣,三年病根,非仓猝迅攻,姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹”㊂叶天士不但擅长奇经八脉辨治,而且特别擅长分经用药,叶天士提出: 柔剂阳药,通奇经不滞” 冲任奇脉内怯,宜固补实下兼通奇经之法”㊂例如以上两案涉及阴维脉和阳维脉,入阴维脉常用山茱萸㊁枸杞子㊁龟板㊁鳖甲等,入阳维脉常用桂枝㊁黄芪㊁鹿角霜等㊂2.2.2　久病入络　经络学说是叶天士思想的重要组成部分,经络是运行全身气血,联络脏腑㊁肢节㊁官窍,沟通内外上下,调节人体功能的通道㊂先生承仲景 经热则痹,络热则痿”之意,首提 络病”学说,认为 初病在经,久病入络,已经主气,络主血”, 邪中于经为痹,邪中于络为痿”㊂病初客邪留于经隧,贵乎宣通,经脉通则痹痛减;病久络中虚则痿弱无力,当温养通补,络脉和则痿痹痊㊂至于 经年累月,外邪留着,气血皆伤”,此为 败瘀痰凝”,宜破血化痰,通络止痛㊂瘀滞是久病入络的基本病理变化,并且缠绵难愈㊂ 不通则痛”,故痛是痹证的突出表现,叶天士 络以通为用”的治疗方法贯穿痹证治疗的始终㊂先生遣方总以 通”字为目的㊂根据不同的证型分别采用益气养血㊁滋阴温阳㊁散寒除湿㊁清利湿热㊁祛痰除瘀之法达宣通㊁温通㊁舒通㊁通补㊁通逐之功,实现 通则不痛”之理㊂在用药上同样有自己独特的心得,例如辛温通络选用人参㊁干姜等;散寒通络选用麻黄㊁桂枝等;温阳通络选用附子㊁白术等㊂对于虫类药的应用,叶天士认为 飞者升,走者降,灵运迅速”,功专 追拔沉混气血之邪”, 搜剔络中混处之邪”㊂有统计显示,全蝎㊁蜈蚣㊁地龙等虫类药物在镇痛㊁抗炎等方面效果显著[14]㊂叶天士以为痹证日久,邪气入络,非迅疾飞走不能却㊂如某案云: 邪留经络,须以搜剔动药㊂”鲍(四四)案中以蜣螂㊁全蝎㊁地龙㊁穿山甲㊁蜂房诸虫攻逐宿邪㊂张(二九)案针对痰血壅塞经络的病机亦佐地龙㊁山甲破瘀消痰㊂2028　环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102.3　顾护脾胃,首培中宫‘素问㊃玉机真脏论篇“云: 脾胃充盛,五脏安和;脾胃受损,则五脏不安㊂”脾胃者,后天之本,气血生化之源,脾胃纳运相得,升降相因则全身得养㊂李杲在‘脾胃论“指出: 百病皆由脾胃衰而生㊂”[15]脾胃衰,则运化㊁统摄的功能失常,水谷精微㊁血液不能正常运转,易生水湿㊁痰饮㊁瘀血等病理产物㊂叶天士治痹尤重顾护脾胃,调和营卫㊂认为 大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转运自钝”,叶天士还提出 胃喜润恶燥” 脾喜刚燥” 纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”,分别对脾胃的特点做出见解,因此在临床治疗中脾胃必分别医治[16]㊂其在‘叶天士医案存真“讲到: 阳明者,五脏六腑之海,主束筋骨而利机关,阳明不治,则气血不荣,十二经络无所察受而不用矣㊂卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也㊂法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治㊂”故临证多以参㊁苓㊁术㊁芪㊁草益气调中,健脾和胃㊂‘临证指南医案㊃痹“细微之处每多见叶天士重视脾胃的思想,如某案中 诊视鼻明,阳明中虚可见” 治以甘寒,寒可去热,甘味不伤胃也” 今已便泻减食畏冷,阳明气衰极矣”㊂叶天士所提出的辨治脾胃的治疗方法在现今的医学临床实践中仍有重要的指导意义㊂2.4　注重三因制宜三因制宜是中医理论的重要组成部分,是辨证论治中医核心思想的具体体现㊂中医理论中特别强调时间对疾病的影响,早在‘素问㊃生气通天论篇“就提到 平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,这是一日中时辰对人体的影响㊂‘素问㊃金匮真言论篇“曰: 春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风虐,冬善病痹厥㊂”这是四时季节更替对人体的影响㊂张仲景在‘金匮要略“开篇即提到 冬至之后,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”,详细描述了因时令异常而致人体发病的影响㊂具体用药方面仲景在十枣汤的饮服方式上强调 平旦温服之”,亦是因时不同的重要体现㊂叶天士治痹遵循因时制宜,认为长夏及冬春痹证易发㊂长夏之季暑湿盛行,易伤阳困脾,湿盛则留滞筋骨,脾虚则生化乏源,正虚于内,邪盛于外发为痹证㊂李(三四)案中云 脉小弱,当长夏四肢痹痛”,黎(十九)案中提到 长夏湿盛气阻,不饥不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃阳气被阴湿之遏”㊂冬三月,此谓闭藏,当夜卧早起㊂冬春季节,若起居不节,阳气不得养,腠理开泄,风寒之邪乘机而入易发为痹证㊂汪案中云 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发”㊂某案中也提到 冬月温舒,阳气疏豁,风邪由风池㊁风府流及四末,而为痹症”㊂治疗上长夏偏湿盛,宜温阳健脾㊁祛湿除痹,常选用白术㊁茯苓㊁薏苡仁㊁木防己㊁蚕沙等㊂冬月偏风寒,宜温肺散寒,宣通经脉,常选用桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁片姜黄㊁杏仁等㊂服药上王案中针对营虚患者提及 另于暮夜进养营一帖”,亦是先生因时制宜的具体体现㊂个人体质㊁饮食㊁生活习惯的不同对疾病的发病和预后也有着很大的影响㊂‘灵枢㊃寿夭刚柔“曰 人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,明确指出了人在生命过程中可以显示出刚柔㊁强弱㊁高低㊁阴阳㊁肥瘦等十分显著的个体差异㊂‘灵枢㊃通天“指出少阳㊁太阳之人体质偏于阳热,治疗宜泻其阳而防脱阴;少阴㊁太阴之人体质偏于阴寒,治疗中应忌攻泻以防血脱气败,明确强调在疾病的治疗过程中要因人而异㊂叶公将因人而异的理念深入的运用于临床诊治中,指出 阳虚之质,忌辛散苦寒药” 体质阴虚,仍以宣通之剂” 酒客不喜甘味,且痰多食少,亦忌甘腻滋滞”㊂3　‘临证指南医案“ 痹”篇用药特色3.1　针药并用孙思邈在‘备急千金要方“中提出: 若针而不灸,灸而不针,皆非良医也㊂针灸不药,药不针灸,尤非良医也㊂”[17]痹证多为经络痹阻,气血不畅,若针药并用,则有相辅相成事半功倍之功㊂在痹证篇多则病例都选择了针药并用,并且收效良好㊂例如, 吴(三六)筋纵痛甚,邪留正痹,当此天暖,间用针刺以宣脉络,初补气血之中,必佐宣行通络之治”㊂此为筋痹,补气血同时宣通经络,补而不滞,行而不涩,提高临床疗效㊂现代研究证实,针灸在治疗痹证所对应的类风湿关节炎㊁骨关节炎和其他免疫系统疾病所致的关机病变都有疗效性和安全性[18]㊂ 金(三二)痹痛在下,重着不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚,然隧道深远,药饵未易奏功,佐以艾灸,冀得效灵”,通过辨脉审因发现单独中药难以奏效,所以在用药基础上加用艾灸可取良效㊂中医外治法因为其安全㊁副作用小的优点,被广泛的应用在临床治病中㊂3.2　剂型多样‘神农本草经“序列中记载: 药性有宜丸者㊁宜散者㊁宜水煎者㊁宜酒渍者㊁宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越㊂”[19]可见合理的剂型及给药途径的选择是保证和提高药物疗效的重要因素之一,对于不同剂型的选择,梁代陶弘景[20]也进一步指出: 疾有宜服丸者㊁服散者㊁服汤者㊁服酒者㊁服膏煎者,亦兼参用所病之源以为其制也㊂”在痹证篇56例病例中除了中药汤剂还使用了丸剂㊁膏剂㊁丹剂等不同的剂型,例如, 鲍(四四)风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯,不拘一处,古称周痹㊂且数十年之久,岂区区汤散可效,凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻㊂蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香上药制末㊂以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”,使用丸剂以缓图㊂同一丸剂,根据病情的不同,制法又有不同㊂如 滚水泛丸” 胶膏为丸” 炼蜜丸”等㊂对于服药方法,叶天士也颇有讲究,如 某初病湿热在经,久则瘀热入络,脓疡日多未已,渐而筋骨疼痛,金匮云,经热则痹,络热则痿,数年宿病,勿事速攻,夜服蒺藜丸㊂(午服)犀角,元参,连翘心,野赤豆皮,细生地,丹参,姜黄,桑枝”,病情不同,服药方法亦不同,值得学习借鉴㊂环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.1020294摇小结‘临证指南医案“是叶天士传世著作之一,虽然痹篇医案虽不多,但仍可以窥其治疗痹证的诊疗思想㊂痹证是临床常见病症,本病的发生多是由于风寒湿热等外邪所致,与脾虚密切相关㊂临证治疗以 通”字为法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,还不忘顾护脾胃,颐养后天,因时因地因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药特点注重针药并用且剂型多样,叶天士治痹具有独特心得,迄今在临床上仍具有重大实践价值,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂参考文献[1]　周仲瑛.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:463.[2]　唐㊃王冰.黄帝内经[M].北京:中国科学技术出版社,1997:46.[3]　清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:2.[4]　杨晓选,袁倩倩,温成平,等.论脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[J].浙江中医杂志,2021,56(11):849⁃850. [5]　段巧,闻向晖,骆文青,等.间歇期痛风脾虚湿困与肠道菌群的关系[J].中医杂志,2019,60(20):1728⁃1731. [6]　程岚.‘金匮要略“风湿病治则探讨[J].北京中医药,2010,29(6):423⁃425.[7]　颜瑞腾.叶天士养胃阴法之探析[J].福建中医药,2004,35(1):50.[8]　徐芳茹,周全.基于 肠 关节轴”浅析 从脾治痹”[J].安徽中医药大学学报,2022,41(3):1⁃5.[9]　肖红,姜泉,唐晓颇,等.姜泉治疗类风湿关节炎组方用药规律研究[J].中国中药杂志,2019,44(2):381⁃387. [10]　王语嫣,王玲.加减木防己汤治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证的临床观察[J].实用中医内科杂志,2020,34(5):55⁃57.[11]　赵俊云,杨向竹,郭健.丹皮酚对人类风湿关节炎滑膜成纤维细胞增殖与凋亡的影响[J].中医药学报,2019,47(6):27⁃30.[12]　Sarmad S J,丁莉,张舜波,等.补虚药的药理学研究思路与方法[J].中国医药导报,2018,15(10):114⁃117. [13]　王继明,倪世秋.叶天士奇经病证用药特色探析[J].中国中医基础医学杂志,2005,10(12):776⁃779.[14]　吕明月,吕巨伟,张婧茜,等.四虫胶囊组方分析㊁药理作用及临床应用研究进展[J].广西医学,2020,42(21):2861⁃2865 [15]　金㊃李杲.脾胃论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:18.[16]　邓月娥,纪立金.叶天士对中医脾胃学说的贡献[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2009,16(6):20⁃21. [17]　唐㊃孙思邈.备急千金要方[M].北京:中国医药科技出版社,2011:514.[18]　李虹竹,袁思,赵家莹,等.针灸联合独活寄生汤治疗类风湿性关节炎的Meta分析[J].中国组织工程研究,2021,25(32):5232⁃5239.[19]　王子寿,薛红.神农本草经[M].成都:四川科学技术出版社,2008:386.[20]　王慧玉.从剂型角度谈合理使用中成药[J].中国药房,2010,21(43):4127⁃4128.(收稿日期:2022⁃11⁃08)(本文编辑:韩虹娟)。

《临证指南医案》痹病辨治特点试析徐子涵;蔡辉【摘要】《临证指南医案》是清代著名医家叶天士的经验集录,书中“痹”篇对痹病辨治论述较为详尽,是其治痹医案的重要篇章.通过研读《临证指南医案·痹》中所载医案,分析总结其治疗痹病特点,发现叶天氏辨证治疗痹病时多法相参,在辩寒热虚实的基础上,结合“卫气营血辨证”理论、“久病入络”学说以及奇经辨治,强调以“通法”治痹屡获良效.其辨治痹病不仅继承了前人经验,而且创立了自己的特色理论,其辩治思想值得后世医家借鉴参考.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2017(023)003【总页数】3页(P311-312,389)【关键词】《临证指南医案》;痹病;辨证论治;叶天士【作者】徐子涵;蔡辉【作者单位】南京军区南京总医院中西医结合科,南京 210002;南京军区南京总医院中西医结合科,南京 210002【正文语种】中文【中图分类】R255.6叶天士是清代温病大家，创立了诸多重要的辨治理法，予后世颇多启迪。

他一生勤于诊务，留世著作多为其门人整理辑录，其中以《临证指南医案》最具代表性。

《临证指南医案》(以下简称《医案》)中“痹”篇载医案82则，对痹病病因病机、治则治法及遣方用药论述较为详尽，是叶天士治痹医案的重要篇章。

本文试图通过对《临证指南医案·痹》中医案进行归纳分析，发现其在痹病辨治上多有创见及独到经验，“辨寒热虚实、辨卫气营血、辨在经在络、辨奇经八脉”多法相参，以“通法”治痹的思想贯穿始终，现细述如下。

痹病初始，风寒湿热之邪杂至，非偏受一气足以致之也，故叶天士辨治初痹首以寒热为纲，再辨风寒湿热之邪气偏盛，治法为“虽汗不解，贵乎宣通”，是因“惟通则留邪可拔耳”。

痹病属风湿者宜用辛温宣通，属寒湿者宜通阳散寒，属湿热者宜宣通清解，属痰阻者宜化痰通络，虚痹者宜以通补治之。

1.1 风湿型风湿型痹病为临床中常见证型，风、湿多为痹病的致病因素，故痹病在现代医学中又称“风湿病”。

基于数据挖掘探讨《临证指南医案》痹证病案用药规律作者：李雨彦戈娜李顺民来源：《世界中医药》2018年第10期摘要目的：探討《临证指南医案》痹证医案的核心用药情况，认识叶天士辨治痹证的用药规律，为临床痹证辨治开拓思路。

方法：通过分层切片算法的应用，进行《临证指南医案》痹证病案数据的目标关键词频率统计的计算。

利用Cytoscape可视化，提取医案的中药及药物性味归经规律。

结果：卷七痹所载55例医案，共有处方79条，共使用中药122种。

叶天士常用茯苓、桂枝、白术、当归等药物辨治痹证。

叶天士治痹喜用温药、寒药、平药维多，甘味药、苦味药、辛味药次之。

用药归经方面，叶天士治痹注重调肝、肺，其次为调脾、肾、胃、心。

对《临证指南医案》中提及的4种痹证进行总结发现：4种痹证在补气、养血、健脾、祛湿方面存在共同之处，且各有特色及不同侧重。

结论：叶氏在辨治痹证时，学宗《内经》，尊经不泥，重视脾胃，培补中焦，认为痹证多病久入络，善用虫药以通为用。

关键词数据挖掘；叶天士；临证指南医案；痹证；用药规律Analysis of Bi Diseases in Clinic Guideline of Medical Records with Text MiningLi Yuyan，Ge Na，Li Shunmin（Department of Nephrology，Guangdong Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518033，China）AbstractObjective：To explore the core medication situation of Bi diseases in Clinical Guideline of Medical Records through text mining to deeply understand Ye Tianshi′s medication law of differentiation and treatment of phlegm syndrome，and to open up ideas for differentiation and treatment of clinical phlegm syndrome.Methods：Through the application of the hierarchical slicing algorithm based on sensitive keywords frequency statistics method，we calculated the case data of the Clinical Guideline Medical ing Cytoscape visualization，we extracted the regularity of traditional Chinese medicine and property，flavor and channel tropism in medical records.Results：There were 55 medical records in volume seven，79 prescription，and 122 kinds of traditional Chinese medicines about treating Bi diseases in Clinical Guideline Medical Case written by doctor Ye Tainshi.Results of mining these medical records showed us that doctor Ye Tianshi liked to use Poria，Ramulus Cinnamomi，Rhizoma Atractylodis Macrocephalae，Radix Angelicae Sinensis to treat Bi diseases.In terms of medicinal property，Ye Tianshi treated Bi diseases with warm，cold and flat medicine，followed by sweet，bitter and pungent medicine.In terms of medication，Ye Tianshi′s treatment of Bi diseases focused on regulating the liver and lungs，followed by regulating thespleen，kidney，stomach，and heart.According to the comparison of four different Bi diseases in Clinical Guideline Medical Case，we found that four kinds of Bi diseases were all treated with benefiting qi，nourishing blood，invigorating spleen and removing dampness，and each had its own characteristics and different emphasis.Conclusion：In our study，we found that the theories of TCM Masters in treating Bi diseases are mostly from Huangdi′s Internal Classic.The treatment mainly focused on spleen stomach，as well as harmony with Qi，water and blood wereexcavated.“Persistent illness entering collaterals” and “treatment with insect drugs” are also the features of doctor Ye in treating Bi diseases.Key WordsData mining； Ye Tianshi； Clinical Guideline Medical Case； Bi Diseases；Medication rules中图分类号：R229文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.064叶天士汲取中医多部典籍之精华，临床辨证准确，用药精当，其所著《临证指南医案》至今为后世所借鉴，堪称对前人学术继承与创新的楷模。

[每日读医案]两足痿弱，遇冷抽筋，三年久病，病因不明
#健康守护者# 本案选自叶天士的《临证指南医案》，四肢关节疾病。

两足痿软，遇冷抽筋，三年久病，病因不明。

久病多虚，肝肾不足，腰酸腿软，补益肝肾，此为王道之治，精滑溺后，亦可为证。

遇冷抽筋，此为寒病。

但无四肢逆冷，腰如坐冰，应非肾阳亏虚；无怕冷寒颤，筋骨冷痛，亦非寒滞。

外寒内寒俱已排除，风、寒、暑、湿、燥、火，唯寒与湿为寒性之邪，此中实为湿阻气机，气血不畅，所以双足痿软，湿为寒邪，湿阻则营卫之气不得宣布，遇冷湿阻更甚，而至抽筋。

综上所述，诊断为肝肾不足，湿阻气机大体不差。

治则补益肝肾，祛湿通络。

肉苁蓉、石斛补益肝肾。

苍术、茯苓祛脾胃湿阻，脾胃为气血生化之源，手足阳明乃脾胃之经，脾胃健则气血充足，阳明脉满，自然筋强有力。

杜仲、金毛狗脊为祛湿通络，补肝肾、强筋骨的专药。

六药分三对，正合病机，焉有不祛病之理？
此案与前案相比，同为肝肾不足，湿阻气机。

但前案寝食如常，为湿阻经脉而已，肝肾不足者因年岁大了。

所以用方以通络为主，祛湿为辅，补益肝肾佐之。

本案足痿精滑，显然肝肾不足为主，以药测症，应还有饮食减少。

所以全方以补益肝肾，祛湿健脾为主，通络佐之。

此中差别，需细查方明。

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨关节肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病，是临床的常见病、多发病，可见于各个年龄的人群[1]。

叶天士在前人的基础上总结出温病“卫之后方言气，营之后方言血”的传变规律，将外感温病的病程分为卫分证、气分证、营分证和血分证4个阶段，并且每个阶段有其各自的临床特征[2]。

叶氏在《临证指南医案·痹》（上海人民出版社，1959年出版）中反复运用卫气营血理论解释痹证的发病机理和相应的治疗原则。

痹证初发常伴有外感症状且常因天气变化而加重，这与外邪致病有关，病及卫气；久病关节变形，甚则骨痿肢残，病及营血。

叶氏治痹疗效显著，其所创立的卫气营血理论亦在治痹过程中得到体现。

本文着重从卫气营血辨证的角度，研究分析《临证指南医案》痹证治疗病例，探讨叶氏治疗痹证特色。

1 痹证卫气营血分症状1.1 痹在卫分 《临证指南医案·痹》云：“脉小弱，当长夏四肢痹痛，一止之后，筋骨不甚舒展。

此卫阳单薄，三气易袭”，“努力，经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入”，“冬月温舒，阳气疏豁，风邪由风池、风府流及四末”。

均说明了卫阳不固，外邪由卫表而侵入人体，导致病变，属病变较浅的阶段即痹在卫分。

痹在卫分其病机为卫阳不固，风寒湿热等外邪侵入人体，可见关节疼痛、屈伸不利等外邪留滞，痹阻经气等表现，以及恶风发热、苔薄脉浮等表邪外束，邪在卫分的表现。

1.2 痹在气分 《临证指南医案·痹》云：“湿盛生热生痰，渐有痿痹之状……今有痛处，治在气分”，“病后过食肥腻，气滞热郁，口腻黏涎，指节常有痹痛，当从气分宣通方法”，均为邪盛、气分壅滞的痹在气分证。

痹在气分其病机为邪胜热炽，化火伤津，可见关节疼痛、灼热红肿等风湿热邪壅于关节症状，以及发热、口渴、烦闷不安等邪胜热炽伤津等表现。

此阶段热盛而津伤尚不明显，故以关节的红肿热痛为主要表现。

1.3 痹在营分 《临证指南医案·痹》云：“脉沉小数，营中留热，骱骨尚有微疼”，“芪、术固卫升阳，左肩胛痛未已，当治营中”，均为营热阴伤的痹在营分证。

《临证指南医案》论痿证之成因与奇脉诊治
欧阳八四;葛惠男
【期刊名称】《中国中医药信息杂志》
【年(卷),期】2017(024)005
【摘要】痿证成因是多方面的,叶天士《临证指南医案》梳理痿证发生的原因,着力于"奇脉少气".在清肺热、治阳明、补肝肾等治痿常用方法上,另辟从奇脉诊治,拓展了中医治痿的思路与方法,诚属对中医治痿的一大贡献.
【总页数】3页(P103-105)
【作者】欧阳八四;葛惠男
【作者单位】苏州市中医医院,苏州市吴门医派研究院,江苏苏州 215009;苏州市中医医院,苏州市吴门医派研究院,江苏苏州 215009
【正文语种】中文
【中图分类】R241.5
【相关文献】
1.叶天士《临证指南医案》奇经病诊治探析 [J], 欧阳八四;葛惠男
2.《临证指南医案》奇经八脉病用药特点概析 [J], 汪自源;徐重明
3.《临证指南医案》数脉及弦脉医案诊治规律研究 [J], 朱昊如;杨毅恒;贾子尧;韩菁婕;郑虎占
4.吴鞠通对《临证指南医案》中复脉辈的继承与发展 [J], 李妍佳;董晓英
5.阐发奇经论述八脉的专著——评朱祥麟编著《奇经证治条辨》 [J], 谢海洲
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1358中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine2019年10月第25卷第10期October 2019 Vol.25. No.10【理论探讨】《临证指南医案》痹症诊疗特色分析#朱文，汪悦4(南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，南京210029)摘要：从叶天士《临证指南医案》所栽痹症医案分析其对痹症的诊治特色，发现叶天士认为痹症的病因病机主要是初病外感风、寒、湿、热或体质阴虚筋脉失养、久病痰瘀混处经络等，治疗上主张从“病之新久、体之虚实、奇经辨证、久病入络、内风致痹、天 人相应”6个方面论治，其中的“风气内动致痹论”强调了“体质阴虚，肝木偏亢”在痹症发病中的重要作用，采用“育阴潜阳、息风通络”法而获良效，对后世产生了深远的影响，具体机制值得深入研究。

关键词：痹症；诊疗特色；叶天士中图分类号：R255.6 文献标识码：A文章编号：1006-3250(2019)10-1358-02Analysis on the diagnosis and treatment characteristics of arthralgiasyndrome in the Lin Zheng Yi An Zhi NanZHU W en,W ANG YueA(A ffiliated Hospital o f Nanjing University o f Chinese Medicine .Jiangsu Provincial Hospital o f Chinese Medicine ^Nanjing 210029 .C hina)A b stra c t ：Analysis of the characteristics of diagnosis and treatment of arthralgia syndrome from the arthralgiasyndrome medical case contained in YE Tian-shi^s A Guide to clinical practice with medical record.YE Tian-shi"s thought, the etiology and pathogenesis of arthralgia syndrome is exogenous rheumatic cold and dam pness heat or Body constitution Yin deficiency and vessels lose nourishm ent, long illness phlegm and blood stasis mixed at meridian and collaterals. In treatm ent, it is advocated to treat from six aspects ："new affection or Chronic of D iseases, Physical deficiency or reality, syndrome differentiation of eight extra-channel, Chronic Diseases Transforming to C ollaterals, arthralgia-syndrome caused by endogenous w ind,Correspondence between man and nature.Among those a sp ect,th e theory of arthralgia-syndrome caused by endogenous wind emphasizes the important role of ‘‘constitutional yin deficiency, the hyperactivity of liver Y ang” in the development of phlegm syndrom e,obtaining good effect by using the method of "nourishing yin and burying yang, Calming Wind and unblocking c o lla te rals"，has far-reaching influence on later generations and it *s mechanism deserves further study.Key w o rd s：Bi syndrom e；Characteristics of diagnosis and treatm ent； YE Tian-shi叶桂字天士，号香岩，江苏吴县人，是清代著名的医家，温病学派的代表人物之一。

邹滋九《叶天士治痹抉要》邹滋九，清代医家合著：《临证指南医案·痹证按语》此症与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。

其在《内经》，不越乎风寒湿三气，然四时之令皆能为邪，五脏之气俱能受病。

其实痹者，闭而不通之谓也。

正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。

故经云：三气杂至，合而为痹。

又云：风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义，可知痹病之症，非偏受一气足以致之也。

然而病症多端，治法亦异，余亦不能尽述。

兹以先生治痹之法为申明一二。

有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。

有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主。

有暑伤气，湿热人络而为痹者，用舒通脉络之剂，使清阳流行为主。

有风湿肿痛而为痹者，用参、术益气，佐以风药，壮气为主。

有湿热伤气，及温热入血络而成痹者，用固卫阳以却邪，及宣通营络，兼治奇经为主。

有肝阴虚，疟邪入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。

有寒湿入络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主。

有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。

有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴、阳明为治。

有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主。

有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。

有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主。

又有周痹、行痹、胞痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。

故张景岳云：治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行，不得过用风燥等药，以再伤阴气，亦见道之言也。

《临证指南医案》论痿证之成因与奇脉诊治痿证成因是多方面的，叶天士《临证指南医案》梳理痿证发生的原因，着力于“奇脉少气”。

在清肺热、治阳明、补肝肾等治痿常用方法上，另辟从奇脉诊治，拓展了中医治痿的思路与方法，诚属对中医治痿的一大贡献。

Abstract：The causes of flaccidity syndrome are various. YE Tian-shi’s book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An combined the causes of flaccidity syndrome，and focused on “pulsus paradoxus less qi”. On the basis of common treatment methods for flaccidity syndrome，such as clearing heat in lung，treating Yangming and tonifying liver and kidney，this book created the treatment of polsus paradoxus，expanded TCM ideas and methods for treatment of flaccidity syndrome，which made great contributions to TCM treatment for flaccidity syndrome.Key words：YE Tian-shi；Lin Zheng Zhi Nan Yi An；flaccidity syndrome；pulsus paradoxus and eight extraordinary meridians痿证包括现代医学多种疾病，如失神经肌萎缩、多发性神经炎、重症肌无力等。

《内经》首次阐述了痿证病因病机及分类诊治等概念，后世医家多有发挥[1]。

叶天士《临证指南医案》辨治“痿痹”经验探析“痿痹”是以肢废不用或兼痹痛为主症的一种虚实夹杂肢体经络病。

文章通过对叶天士《临证指南医案》中治疗痿痹的验案进行分析，明确叶氏对痿痹病机的认识为肝肾亏虚、阳明亏乏，湿热、痰瘀阻滞经络，虚实夹杂；辨证以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，并提出辨证分期的理论；分析叶氏“痿痹”治疗特色以温养宣通为基本大法，强调经热则痹，络热则痿；新邪急散，宿邪缓攻，治法以温养肝肾、清利湿热、祛痰化瘀、固卫却邪等为主。

标签：叶天士；痿痹；辨治经验；病因病机；治疗特色叶桂（1667-1746），字天士，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，系世医名家，天士勤奋好学，闻有所长即以师礼事之，10年间先后从师17人。

其一生診务繁忙，无暇著书，《临证指南医案》一书系由其门人编撰而成，记录了叶天士临证经验与主要学术思想。

现对于《临证指南医案》中关于“痿痹”医案进行分析，总结其学术特色。

“痿痹”，是以四肢痿弱无力、痹痛、不能运动为主症的疾病[1]，首见于《素问·气交变大论》中“暴挛痿痹，足不任身”、《黄帝内经素问集注·异法方宜论篇第十二》诠之“痿痹者，手足之气逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病机在于经脉气血运行不利并兼不足，系肢体经络疾病的一种。

1 痿痹论痿痹一名首见于《内经》，书中痿、痹均设专篇论述，而于痿痹仅见寥寥数语，然其因机理法参《素问》“痿论”、“痹论”二篇亦可知矣。

隋·巢元方详论痿痹病因病机，《诸病源候论·卷三》云“夫风寒湿三气合为痹。

病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病，《素问·痿论》亦有“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿”之关于因痹致痿之论述。

明·王肯堂在《证治准绳》中云：“留着之邪与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹，若不干其流行出入之道，则不痛，但痿痹耳”，同时代《慎斋遗书》云“虚弱则痰火起于手足内，而正不胜邪，痿痹作矣”，而正虚邪实成为公认的痿痹病理特点，同时湿热因素也成为痿痹的主要病因之一，《临证指南医案》湿热致痿痹医案有4则，清·陈士铎《辨证录》指出：“痿、痹可以同病，名曰痿痹”，明确痿痹是痿病与痹病的合病，《寓意草》中“论徐岳生将成痿痹之证”，系较为完善的论述痿痹医案之一。

提要ｒ《Ｄ《≤５８本文运用辨章学术、考镜源流的文献学方法，在充分分析和研究清代著名医家叶天士治痹医案的基础上，对叶天士治痹法作了理论上的探讨，归纳总结了叶天士治痹医案中对痹病的分型证治、用药特点，详细阐述了经络辨治理论在叶氏治痹医案中的具体体现，并对深受叶天士影响的吴鞠通也作了相关的论述。

本文从医案研究人手，旨在发掘前代著名医家的治痹经验。

以期为现今中医临床治疗痹病提供有用的借鉴，为中医尽早攻克痹病这一严重危害病人身心健康的顽证尽微薄之力。

关键词叶天士痹病经络病机ＴｈｅＲｅｓｅａｒｃｈＡｂｏｕｔＴｈｅＭｅｄｉｃａｌＣａｓｅＯｆＹｅＴｉａｎＸｉＷｒｉｔｔｅｍｂｙ：ＺｈｏｎｇｊｉａｎＩｎｓｔｒｕｃｔｅｄｂｙ：ｐｒｏｆ．ＴｉａｎＤａｉＨｕａＳｐｅｃｉａｌｉｔｙ：ＴｈｅＬｉｔｅｒａｔｕｒｅＲｅｓｅａｒｃｈｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＡｂｓｔｒａｃｔＴｈｅａｒｔｉｃｌｅｉｓｗｒｉＲｅｄｂｙｍｅａｎｓｏｆａｎａｌｙｉｎｇ，ｏｂｅｒｓｅｒｖｉｎｇａｎｄｓｔｕｄｉｎｇｔｈｅＳＯｕｒｃｅａｎｄｔｈｅｓｔｒｅａｍ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｉｓｄｒａｗｎｂｙｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｇａｎｄａｎａｌｙｉｎｇｔｈｅｒｈｅｕｍａｔｉｓｍｍｅｄｉｃａｌｃａｓｅｗｉｒｒｔｅｎｂｙＹｃＴｉａｎＸｉｉｎｔｈｅＱｉｎｇＤｙｎａｓｔｙ．Ｔｌ硷ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓａｒｅｔｈｅｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔ’ｗａｙｓａｎｄｍｅｄｉｃｉｎａｌｈｅｒｂｓｉｎｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｉｎｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｉｔｉｓｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈａｔｔｈｅＪｉｎｇＬｕｏｔｈｅｏｒｙｉｎｃａｒｎａｔｅｄｉｎｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｃａｓｅ，ａｎｄｔｈｅＷｕＪｕＴｏｎｇ’Ｓａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｉｎｒｈｅｕｍａｔｉｓｍｔｒｅａｔ．ＫｅｙＷｏｒｄ：ＹｅＴｉａｎＸｉＲｈｅｕｍａｔｉｓｍＪｉｎｇｌｕｏｔｈｅｏｒｙ引文痹病是临床常见病和多发病，为中医内科的四大顽症之一，其病因、病扒复杂多变，治疗困难棘手，且常伴有严重的并发症和后遗症，极大地危害着人类的身心健康。

从9个医案看叶天士治疗痹症的经验导读：今天跟着陈克正先生一起看看叶天士的9个医案，学习叶天士治疗痹症的思路与验方。

01 白术附子方某，湿痹，脉络不通，用苦温渗湿小效，但汗出形寒泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治，宜通阳宣行以通脉络，生气周流，亦却病之义也。

生于术，附子，狗脊，苡仁，茯苓，萆薢（《临证指南医案·痹》）主治：寒湿痹阻，肢末挛痹，汗出形寒，泄泻食减，左脉如刃，右脉缓涩。

方义：方中以附子散寒除湿，于术、苡仁、茯苓健脾祛湿，萆薢、狗脊祛风湿而利痹。

全方有通阳宣行、温散寒湿之功。

加减：祛风利湿，加独活、木防己、防风。

寒重，加细辛、桂枝。

湿重，加蚕砂、泽泻。

02 桂枝羚角方某，冬月温舒，阳气疏豁，风邪由风池、风府，流及四末，古为痹症，忽上忽下，以风为阳，阳主动也。

诊视既明，阳明中虚可见，却邪之剂，在乎宣通经脉。

桂枝，羚羊角，杏仁，花粉，防己，桑枝，海桐皮，片姜黄。

（《临证指南医案·痹》）主治：风湿化热，或湿热痹阻，痹痛游走，肿痛酸楚，虽汗不解，脉数或右大。

方义：方中以桂枝散风寒以通经，羚角清内热以熄风，杏仁、花粉化湿而不伤阴，防己、桑枝、海桐皮、姜黄祛风通痹而利关节。

全方有祛风清热、通痹消肿之功，是叶氏治痹的常用方之一。

徐灵胎评说：“此正方也。

”加减：如无羚羊角，或热甚者，可以生石膏或寒水石易羚羊角；热不甚者，可以连翘、银花、绿豆皮代替羚角。

外寒已除，去桂枝，加豆卷。

血热，加犀角。

湿热重，加晚蚕砂、川萆薢、苡仁、茯苓。

阴虚者，加元参、生地。

03 宣痹汤某，温疟初愈，骤进浊腻食物，湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼，舌起灰滞之形，面目萎黄，显然湿热为痹。

仲景谓湿家忌投发汗者，恐阳伤变病。

盖湿邪重着，汗之不却，是苦味辛通为要耳。

防己，杏仁，滑石，醋炒半夏，连翘，山栀，苡仁，野赤豆皮。

（《临代指南医案·湿》）主治：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼，面目萎黄，舌色灰滞。

原来叶天士是这样治疗痹证的痹证是临床上最常见的疾病之一，历代医家十分重视痹证的治疗，在长期的医疗实践中积累了丰富的治疗经验。

作为医界一代宗师的叶天士在《临症指南医案》（以下简称《指南》）中也留下了痹证的诊治记载。

反复研读之余，深感叶氏治疗痹证的经验，对我们认识和治疗痹证是颇有启迪的。

《指南》中痹证医案共计55例，从所述的病因、症状及治则方药来看，大致可分为三大类：一、风湿热痹，二、风寒湿痹，三、其它。

1风湿热痹本类医案共18例，占全部痹证案例的三分之一。

风湿热痹一证多见，究其原因，除风湿热邪侵袭，风寒湿邪侵袭，素体阳盛，内有蕴热者可酿成为热痹外，笔者以为，赴叶氏处求治者可能多为得病日久，久治不愈，风寒湿邪在体内郁久化热而成风湿热痹。

治疗本类病例，叶氏推崇仲景的木防己汤，如：案十一冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏……议用仲景木防己汤法木防己，石膏，桂枝，姜黄，杏仁，桑枝案十二湿热流著，四肢痹痛木防己，川桂枝，石膏，蚕砂，杏仁，威灵仙木防己汤（木防己三两，石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两），出于《金匮要略》，是张仲景用来治疗膈间支饮、喘满、心下痞坚、面色黧黑，脉沉紧等症的，并未提及可治疗痹证。

叶氏于本方中去一味补益的人参，稍入祛风之品而成清热祛风利湿之剂，以治风湿热痹，可谓通常达变，堪耐寻味。

2风寒湿痹本类病例数仅次于风湿热痹，共15例。

风寒湿痹的特点是：关节肿痛，不发热，得温则舒，遇寒则剧。

《素问·痹论》中说：“……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。

《指南》中本类病例又可分为偏寒与偏湿二类。

一、偏寒案二十唐妪，右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷，暖护良久乃温。

此脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹症，从阳维阴维论病。

鹿角霜，小茴香，当归，川桂枝，沙苑，茯苓昔贤有云：不明经络脏腑，开口动手便错。

腰胯后胁均为少阳，太阳所循之地。

维者，维系也，阳维、阴维为诸经之维网，尤以阴维与太、少二阳关系最为密切，故后胁痛连腰胯可从维脉论治。