叶天士治疗中风用药规律探析

叶天士中风医案赏析（二）叶天士陈（四七）肝血肾液内枯。

阳扰风旋乘窍。

大忌风药寒凉。

（徐评：风药需略兼）炒杞子桂圆肉炒菊花炙黑甘草黄耆（去心）牡蛎（徐评：此方略偏补，更当兼用血药。

若近日耳食之辈则必用熟地，此老何曾有此）详解：本案肝血肾液内枯不难理解，就是个肝肾阴虚血虚的意思。

阳扰风旋，则是叶氏主要思想，阳动化风的意思。

其根本原因是阴不敛阳，水不涵木所致。

所谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”，阴虚则阳失其守而上扰化风。

“乘窍”者，何谓“窍”，盖乘在上之清窍也，乘目则目眩，乘耳则耳鸣，乘口则口歪，乘舌则难言。

即内经所云“目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止”。

或缺血、出血性脑病及其后遗症等，但观证后所述之方，则必非缺血性脑病之急性期，而是属于中风后遗症。

为何大忌风药寒凉？因风药多宣散之品，患者阳气本上亢而逆，若再加宣散，则更加亢逆而无制，故忌之也。

徐评曰风药需略兼者，一是少佐平息内风之品如天麻、钩藤之类并无不可；二是若作为后遗症，必有风痰阻于经络，致肢体萎废，口歪舌蹇。

少佐风药者，盖图通络化痰也，如地龙、全蝎、僵蚕之类。

至于忌寒凉之品，乃因本证为阴虚所致之虚阳亢逆，非为实火，寒凉之品徒伤胃气，更动命火，反令真阳衰而虚阳更亢也。

另一方面，寒伤胃气，致气血生化乏源，阳明肌肉失养，则更难振颓起萎也。

方中枸杞子大补肝血肝阴，血足则筋得养，正所谓“爪得血而能摄”也；桂圆入脾胃而养气血，正治萎独取阳明之意也；菊花性凉而能清肝，利头目而清乘窍之肝风也；炙甘草入脾胃，助补益气血药达于四末也。

黄芪补气血生肌肉，补所亏之元气而偏枯得复，与诸养血药同用，则气血互为生化也。

牡蛎咸寒，收敛风阳归根而潜藏于肝肾，乃潜阳息风之品。

此外，本品软坚散结，通络化痰，善消经络中之痰，于本方中尤为重要。

盖有此则纵然不“略兼风药”，也可实现其功用。

此非药之妙，而在于用药之妙也。

枸杞子本方用黄芪，若用于中风后遗症则大妙，王清任补阳还五汤中已尽述其妙，此不赘述。

重读《临证指南医案》中风（4）：叶天士用药的先后之法中医认为每一个疾病都不是孤立的，五脏六腑相互影响，疾病也在不断变化当中，是一个动态的过程，所以中医不仅能够预测疾病发展的过程，而且在每个阶段都有应对之法。

西医则不然，西医把疾病的发生看成一个孤立的、突然发生的事情，所以西医师的习惯性思维就是去寻找直接至病的原因，然后去处理它。

比如中风，西医认为就是颅内出血或缺血所致，所以治病手段就是去除血块、止血。

虽然病因直接明确，治疗手段简单有效。

但事前既无法预知疾病的发生，事后也不能防止疾病复发。

今日四则病案选自清代名医叶天士的《临证指南医案》中风条目下。

我们可以欣赏叶天士诊病断证，遣方用药的精妙之处，同时也可一瞥中医治疗疾病动态发展的特点。

案1，患者精遗失聪，肢体麻木，此为肾液虚耗，肝阴不足所致，都是中风之兆。

怎样预防中风的发生呢？叶天士说：“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”，此预防中风之总则也。

熟地味甘性温，归肝肾二经，是填精补髓之要药。

肉苁蓉、枸杞子、当归、巴戟天是叶天士温补肝肾的“四剑客”。

沙苑子不仅可以益精，还有止遗之用，石菖蒲、远志交通心肾，霍痰开窍，正合患者精遗失聪之疾。

案2，为中风后遗症的治疗。

肢麻语涩，足不能行。

基本病机和上例相同，所以同样以肝肾“四剑客”为主：肉苁蓉、枸杞子、当归、巴戟天，唯有兼症多一“二便艰阻” ，需用辛润药，辛而能通，润则能下。

小茴辛温，柏子仁润下，牛膝引药归肾，兼能强筋壮骨。

案3，同样是中风后遗症，所不同者为腹胀，此腹胀不同一般的腹胀，而是腹大如鼓，无一时不胀。

脾胃受伤，已波及后天根本，不可不慎！庸医用药，以为病繁则药亦应繁，实则大谬。

天士曾治一病重者，一味人乳而已。

还有一则，断不可一见腹胀，就用行气破气药，因行气者亦耗气散气也，气虚已极，无气可行。

此例用药亦简而不繁，健运脾胃，兼通中风后遗之血脉淤阻。

人参、白术、茯苓四君子去甘草之滞，补气圣药。

枸杞子、当归、白芍，温通阳明血脉，白芍亦可收腹胀散漫之气，天麻、桑叶通行血络，清除体内残存之风邪，亦有疏肝培土之用。

叶天士《临证指南医案》论治中风叶天士是我国清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解。

研究和挖掘叶氏的学术思想，不仅对丰富中医理论，而且对指导中医临床均有积极的意义。

笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。

1阳化内风涉及五脏为病机之根本有关中风的病机认识大体可分为二个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，而其中刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。

三家立论不同，但都偏于内因。

其后明代医家又倡“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。

至清代，叶天士综合了前人的观点，继承了“内风”的理论，又有自己的见解，创立“阳化内风”说。

阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过，无以制约，而引起肝风内动的一种病理现象。

临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。

叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”是主要原因。

由于“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”（《临证指南医案·卷一》），故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。

引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。

如“年高水亏，肝阳升逆无制”；“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“有年偏枯，是气血皆虚”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。

可见，肝肾阴虚为中风的根本，风阳上亢是其标，阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。

叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，故一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺虚失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养或肝阳上亢，肝风内动。

重读《临证指南医案》中风（2）：叶天士的四季用药之法溯本求源，为了更好的理解叶天士的四季用药之法，必须先从《黄帝内经》的四季养生说起，首先引用一段原文：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓行，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。

逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。

夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也。

逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。

”上面两段话的大意是，春天是万物萌芽生长的季节，所以我们也要顺应季候特点，让生发之气在体内自然生长。

否则，如果生发不足，就无法应对夏天的发泄，而至生气痿弱，变生寒病。

用药也是一样，所谓春雨润万物，用药一定要和润，不可用刚猛肃杀之药，扼杀体内刚刚萌芽的生发之气。

夏天万物欣欣向荣，枝繁叶茂，季候也是时常狂风暴雨，亦或烈日当空，所以要保持舒畅豪迈之气，否则无法应对秋天的肃杀之气，而变生疟疾一类的疾病。

用药也要顺应变化，生气勃发，阴液充足。

案1，患者冬藏不足，而至春天生气痿钝，神愦如寐，整天昏昏欲睡。

用药【复脉汤】又叫【炙甘草汤】，出自张仲景的《伤寒论》，药物组成阿胶、生地、麦冬、麻仁、人参、甘草、大枣、生姜、桂枝。

去生姜、桂枝者，防其辛泄发散之气也。

阿胶、生地、麦冬、麻仁滋补阴液，如春雨之润，少佐人参、大枣、炙甘草，助其生发之气。

用药少，配伍精当，正和春天季候特点。

但患者本为生气不足的体质，加之操持辛劳，夏热发泄，真气更虚。

肢痿无力，心慌语怯。

用药减阿胶、麻仁之润，加天冬直补真阴。

去大枣、炙甘草者，恐其温润粘滞之性也，佐五味子收敛真气，防其发泄太过。

夏天用药特点，体现得淋漓尽致。

案2，患者冬藏不足，春生无物，生气独发，阳升无制。

咽喉肿痛，耳后掣痛，四肢麻木。

叶天士用羚羊角、连翘、桑叶凉散升越之阳气，生地、玄参、丹皮培补真阴，丹皮亦可凉血散血，恐阳升动血，玄参还可清热。

【叶天士《临证指南医案》之中风篇】中风清代：叶桂钱偏枯在左，血虚不萦筋骨，内风袭络，脉左缓大。

（肝肾虚，内风动。

）制首乌（四两，烘）枸杞子（去蒂，二两）归身（二两用独枝者去梢）淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨）三角胡麻（二两打碎水洗十次烘）黄甘菊（三两水煎汁）川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。

陈（四七）肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。

大忌风药寒凉。

炒杞子桂圆肉炒菊花炙黑甘草黄芪（去心）牡蛎金失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘于左，口㖞肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走。

明明肝肾虚馁，阴气不主上承。

重培其下，冀得风熄，议以河间法。

熟地（四两）牛膝（一两半）萸肉（二两）远志（一两半炒黑）杞子（二两）菊花（二两炒）五味（一两半）川斛（二两四钱）茯神（二两）淡苁蓉干（一两二钱）加蜜丸，服四钱。

沈（四九）脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。

上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言謇，都因根蒂有亏之症。

庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐。

倘加昏厥，将何疗治？议用仲景复脉法。

（液虚风动）复脉汤去姜、桂。

又操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象。

治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安。

今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动，再商调理。

固本丸去熟地，加北味。

天冬生地人参麦冬五味金（六九）初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交于阴。

勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳。

议与潜阳。

龟腹甲心熟地炭干苁蓉天冬生虎胫骨淮牛膝炒杞子黄柏卢嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木。

是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾。

夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理。

肝为刚脏，非柔润不能调和也。

叶天士治中风之法临床运用体会
董京文
【期刊名称】《实用中医药杂志》
【年(卷),期】2002(018)007
【摘要】@@叶天士的《临证指南医案》一书，承袭古人“风淫于内，治以辛凉”，风淫所胜，平以辛凉之旨，提出了“内风乃风中阳气之变动”的观点。

在用药上强调“凉药”的重要性，正如叶氏日：“五液交涸、风阳尚动，滋液救其焚燎、清补和阳去热、用药全以甘寒、津液来复，可望向安”。

为后世医家论治中风奠定了基础。

笔者认真总结了叶氏用凉药治中风之法则，整理出甘凉滋润、咸凉熄风、清凉豁痰、凉温同补之四大法则，现将临床运用阐述如下。

rn 1 甘凉滋润法……【总页数】2页(P40-41)
【作者】董京文
【作者单位】贵州省凯里四一八医院 556000
【正文语种】中文
【中图分类】R249.5
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叶天士中风医案赏析（八）某阳明脉络空虚，内风暗动，右肩胛及指麻木。

胃虚表疏。

玉屏风散加当归、天麻、童桑。

解析：阳明脉衰，是随着年龄增长必然出现的问题。

阳明主土，为阳土，和肝木是生克关系。

木虽克土，但木性之急，之动，却赖土而缓，也就是说，肝苦急，急食甘以缓之。

阳明脉充实，则肝木疏泄于中而条畅气血，阳明脉虚，则肝木空旋其中，化风而暗动。

这就是土虚而风动的原因。

也就是金匮里说的，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。

松原市中医院治未病科赵东奇肩周炎本证肩胛及手指麻木，也是属于虚劳的指证。

金匮说年五十所，痹挟背行，是劳。

该患者阳明脉虚，肩胛手指麻木，真符合此意。

肩背之麻，病在经络而不再藏腑，当用走表，走营卫之药，而非以走脏腑之药为主。

故本方用玉屏风散实卫阳之气，即充实阳明之脉络，也就是所说的清阳实四肢。

阳明脉络之虚得填，厥阴妄动之风也需要熄，这个叫两和肝胃。

那么肝风怎么和呢，以当归养血而养肝之体，伤寒论唯厥阴病始用当归即此理。

天麻定风，为内外风动而肢体麻木之要药。

桑叶清肝平肝，清中有润，润中有养，息风柔剂，最宜于此。

桑叶个人体会，桑叶用于自汗，盗汗，效果不错。

通过本案，我们受到的启发有以下几点：1、肝风与胃土的关系。

金匮说：“人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物”，和风则生万物，而欲得和风，则赖脾胃土气之充。

2、平常我们总说胃阳，是指胃气乃表阳，也就是卫气之本。

胃气虚则营卫疏，而邪风生。

调营养胃，离不开振奋胃气，这也是桂枝汤为什么有姜，草，枣的原因。

3、表里问题，本证说到底，是属表，所以治阳明，没有用白术，茯苓，陈皮，半夏，因为这些都是治里，治脏腑的。

玉屏风，则是治表的。

4、如何治肝风，肝风动，除了脾虚的因素，还有肝本身的因素，肝藏血为本，肝血不足，以当归治本。

肝以阴为体，阳为用，体阴不足则用阳化疏泄调达而为内风。

所以治疗要兼顾体用，凉柔之剂息风为不易之法。

比如桑叶。

5、天麻是定风的，内风为主，外风也未尝不可。

叶天士中风医案赏析（上）金（六九），初起神呆遗溺。

（徐评：心与小肠之病也。

）老人厥中显然。

数月来夜不得寐。

（徐评：心病）是阳气不交于阴。

勿谓痰火，专以攻消。

乃下虚不纳。

议与潜阳。

（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。

拟方：半夏、茯神、元参、益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。

）龟腹甲心、熟地炭、干苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。

（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。

）徐灵胎详解：神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。

若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。

至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。

故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。

《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。

”。

《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。

目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。

数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。

徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。

（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。

叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。

但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。

而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。

故治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。

而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。

方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。