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编号：高血压信息登记表一、一般情况：1．姓名 , 性别_____，病案号入选时间________年_____月____日2．出生日期：_____年_____月____日，年龄_____，民族_____，婚姻：1未婚 2已婚 3离异 4丧偶3. 住址：邮编固定电话手机其他联系人关系电话4.腰围： cm；臀围： cm；脉搏____次/分；心率次/分。
5.入院时血压：左臂______/______mmHg；右臂______/______mmHg。
二、既往史1.高血压病史：1=有，2=否，3=不详初发高血压年龄：___岁；最高血压_____/______mmHg；平时血压：_____/_____mmHg；是否有下列症状：1.发作性 2.心慌 3.怕热 4.出汗 5.夜尿增多 6.其他是否有继发因素 1=有，2=否，3=不详是否符合难治性高血压用药标准 1=是，2=否，3=不详服药：1）有，2）否，3）间断，4）不详服用降压药物：1 ,2 ,3 ,4 ,52.冠心病史：1=有，2=否，3=不详心绞痛：（）年月；心梗：（）年月；冠脉CT（）年月；冠脉造影（）年月；冠脉支架（）年月；冠脉搭桥（）年月。
3.脑卒中史：1=有，2=否，3=不详。
脑出血（）年月；脑血栓年月；是否有后遗症：（）具体：4.糖尿病：1=有，2=否，3=不详。
糖尿病（）年月；控制方式：0.无，1.饮食，2.药物，4.胰岛素服用药物：1 ,2 ,3 ,4 ,55.高脂血症：1=有，2=否，3=不详。
高脂血症（）年月；类型：1.高TG, 2.高TC， 3.高LDL, 4.低HDL， 5.不详服药：1=有，2=否，3=不详。
服用药物：6.周围血管病: 1=有，2=否，3=不详。
年月；具体7.脂肪肝：1=有，2=否，3=不详。
年月；程度：1.轻度 2.中度 3.重度8.有无其他系统疾病：1=有，2=否，3=不详。
具体9.有无服用其他药物：1=有，2=否，3=不详。
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。
村卫生室
糖尿病高危人群登记册（年度）
糖尿病高危人群筛查记录表（每半年测量一次血糖）
注：高危指标包含：（1）有糖调节受损史;
（2）年龄≥45岁;
（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;
（4）2型糖尿病患者的一级亲属;
（5）高危种族;
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;
（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;
（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl)TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；
（9）心脑血管疾病患者;
（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;
（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;
（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;
（13）静坐生活方式
——2010中国2型糖尿病防治指南。
