高血压、糖尿病随访录入

高血压随访管理工作制度
我院各健康团队责任医生负责组织实施社区高血压、糖尿病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。

1、掌握辖区居民高血压及糖尿病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压、糖尿病防治的实施计划；
2、开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变对高血压、糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；
3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；
4、建立高血压、糖尿病患者管理信息库，对高血压、糖尿病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
5、对高血压、糖尿病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
6、督促高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
7、早期发现高血压、糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
8、对辖区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。

老年病患者随访记录患者基本信息：姓名：＿____年龄：75 岁性别：女联系电话：＿____家庭住址：＿____所患疾病：高血压、糖尿病、冠心病随访日期：具体日期随访方式：电话随访随访内容：一、健康状况询问1、询问患者近期的身体感受，是否有头晕、头痛、心慌、胸闷、乏力等不适症状。

患者表示，近一周来偶尔会感到头晕，尤其是在起床时较为明显。

2、了解患者的饮食情况，包括饮食的规律、种类和摄入量。

患者称饮食较为规律，主食以粗粮为主，蔬菜和水果摄入充足，但肉类摄入相对较少。

3、询问患者的睡眠质量，是否有入睡困难、多梦、易醒等问题。

患者反映睡眠尚可，每晚能睡 6 7 个小时，但偶尔会在半夜醒来。

4、了解患者的运动情况，包括运动的方式、频率和强度。

患者表示每天会在小区内散步半小时左右，但由于天气原因，有时无法坚持。

二、用药情况1、询问患者是否按时按量服用药物，是否有漏服或误服的情况。

患者承认有时会忘记服用降压药，导致血压波动。

2、了解患者对药物的不良反应，如胃肠道不适、皮肤瘙痒等。

患者表示服用降糖药后，偶尔会出现轻微的胃肠道反应，但不影响正常生活。

三、血压、血糖监测1、患者自行测量血压，收缩压为 150 mmHg，舒张压为 90 mmHg，血压控制不理想。

2、患者使用血糖仪测量空腹血糖为 78 mmol/L，餐后 2 小时血糖为 112 mmol/L，血糖控制也未达到理想水平。

四、健康指导1、针对患者头晕的症状，建议其起床时动作缓慢，先在床上坐一会儿，再慢慢起身。

同时，告知患者要定期监测血压，如有血压过高或过低的情况，及时就医调整药物。

2、提醒患者要按时服用降压药，不可随意增减药量或停药。

向患者解释按时服药对于控制血压、预防并发症的重要性。

3、对于血糖控制不佳的情况，建议患者调整饮食结构，适当增加肉类的摄入，保证营养均衡。

同时，鼓励患者增加运动强度和时间，如每天散步 1 小时左右。

4、向患者强调定期复查的重要性，建议患者每 3 个月到医院检查一次肝肾功能、血脂、心电图等，以便及时发现问题并采取相应的治疗措施。

高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改1.高血压和糖尿病属于慢性病管理。

我们分为纳入管理的和不管理2部分。

不纳入管理的高血压、糖尿病，或者血压偏高，血糖偏高，糖耐量异常，按照以下方案录入。

2、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴合粉红贴。

不纳入管理的没有贴。

虽然他是高血压、糖尿病。

3、录入个人信息表和普通人基本一样。

需要注意的是，不纳入管理的，在既往史中，不要录入高血压和糖尿病。

（纸质档案可以有）否则，系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。

4、录入体检表时，不纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。

在体检表的最后有个健康评价，也可以录入高血压、糖尿病。

但是，健康指导中选择建议复查，不要选择纳入慢性病管理。

保存的时候提示“该居民”选择，取消，就可以了。

这样，系统依然肯能自动生成管理卡。

所以我们要删除不必要的管理卡。

到左边栏的慢性病患者健康管理，选择高血压患者管理卡，点击查询，找到那个人，在前面打钩，选择他点击删除，把不需要的管理卡删除就可以。

不纳入管理的糖尿病也是相同操作。

血糖高的，不纳入管理的，选择取消。

就可以。

每次录入完成一个人的时候，1、都要到慢性病患者健康管理中高血压或和糖尿病管理卡中查找以下，删除不需要的管理卡。

2、如果既往史录入了高血压和或糖尿病信息，也会生成高血压糖尿病管理卡，也要删除。

纳入管理的高血压和糖尿病档案录入1、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴、粉红贴。

2、录入个人信息表和普通人基本一样。

需要注意的是，纳入管理的，在既往史中，录入高血压和糖尿病。

日期选择年月日，纸质档案没有日子的选择一个（1号或与月份相同的日子都可以），这样保存后系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。

3、录入体检表时，纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。

在体检表的最后有个健康评价，录入高血压、糖尿病。

但是，健康指导中选择定期随访，建议复查，纳入慢性病管理。

保存的时候提示“该居民”选择确定。

高血压和糖尿病筛查随访工作总结（一）1. 筛查工作概述随着社会进步和生活方式改变，高血压和糖尿病患者的数量不断上升，给社会和个人健康带来了巨大的压力。

为了及时发现高血压和糖尿病风险人群，以及对已确诊患者进行有效的管理，筛查工作变得至关重要。

2. 筛查对象确定针对高血压和糖尿病的筛查，我们主要将目标人群划分为两个大类。

一类是没有被确诊过的人群，另一类是已经被确诊并接受治疗的患者。

对于没有被确诊过的人群，我们通过举办公益活动、在社区开展义诊等方式，吸引他们参与筛查。

已确诊的患者则通过系统的门诊建档和家庭医生签约等方式进行随访。

3. 筛查方法和工具针对不同群体，我们采用了多种筛查方法和工具。

对于没有确诊的人群，我们通常进行血压测量、血糖测量以及问卷调查等。

对于已确诊且正在接受治疗的患者，我们将重点关注血压、血糖控制情况，并通过询问患者的主诉，了解他们的身体状况和用药情况。

4. 筛查结果分析及处理筛查结果需要进行准确的分析和处理，以便对筛查对象提供精准的指导和管理。

对于已确诊的患者，我们通过分析血压和血糖的测量数据，判断患者是否控制良好，是否需要调整治疗方案。

对于尚未确诊的人群，根据血压和血糖的测量结果，我们可以初步判断他们是否存在高血压和糖尿病风险，进而决定是否进行进一步的检查和诊断。

5. 随访工作的重要性随访工作对于高血压和糖尿病患者的管理至关重要。

通过定期随访，我们可以及时掌握患者的病情发展，发现并解决患者在治疗过程中遇到的问题。

同时，良好的随访工作也能够增加患者的治疗依从性，提高治疗效果。

6. 随访方式和频次在随访工作中，我们采用了多种方式，包括上门服务、电话随访和网络随访等。

根据患者的具体情况和需求，我们灵活调整随访方式。

对于病情稳定的患者，我们通常采用电话或网络随访进行常规随访；而对于病情不稳定或新确诊的患者，我们则更倾向于上门服务，以便更全面地了解患者的情况。

7. 随访记录和管理为了确保随访工作的有效性和可追溯性，我们建立了详尽的随访记录和管理制度。

高血压患者随访填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

更新患者的信息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访患者信息登记，以及时记录患者的信息。

各区县可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。

2.随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围，二次面对面的随访间隔应在60-100天。

3.症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。

4.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标，建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体质指数应控制在24 以下。

初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。

超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。

减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。

5.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”（推荐的吸烟量）。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”(推荐饮酒量)。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。

4种重点慢病随访记录4种重点慢病随访记录一、高血压患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有不适症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制摄入盐量，推荐低盐饮食；减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入；增加蔬菜水果的摄入。

- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、游泳等。

- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血压产生不良影响。

4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降压药物名称、剂量和用法。

- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如头痛、眩晕等。

- 服药依从性：评估患者的服药依从性，是否按时按量服药。

5.并发症筛查- 心脑血管并发症：询问患者是否有心脏疾病、脑血管疾病等，并进行相关检查。

- 肾功能评估：检测肾功能指标，如肌酐、尿微量白蛋白等。

6.教育指导- 高血压知识普及：向患者介绍高血压的相关知识，提醒患者注意自我管理和生活方式调整的重要性。

- 注意事项：告知患者避免精神紧张、情绪波动，保持良好的心态和作息习惯。

二、糖尿病患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有糖尿病相关症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制碳水化合物摄入，推荐低脂低糖饮食；增加蔬菜水果和纤维素的摄入。

- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、慢跑等。

- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血糖产生不良影响。

4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降血糖药物名称、剂量和用法。

- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如低血糖等。

高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分
1.是否有高血压（糖尿病）病
2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）
3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。

（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，
二：规范性核查
高血压患者规范管理率
规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检
管理人群血压控制率
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。

附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。

血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。

65岁及以上老年人为＜150/90mmHg
二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。

2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。

空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表。

30种大病随访范文引言大病随访是指对于患有严重疾病的患者进行长期的跟踪和管理，旨在提供综合性的医疗服务，帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。

本文将介绍30种常见的大病随访范文，包括糖尿病随访、高血压随访、冠心病随访等。

1. 糖尿病随访1.1 随访目的糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要进行长期的随访和管理。

随访的目的是评估患者的病情、调整治疗方案、预防并发症的发生。

1.2 随访内容•定期检测血糖水平，评估糖尿病控制情况。

•监测血压、血脂等指标，预防心血管并发症。

•建立健康饮食和运动习惯，控制体重。

•定期进行眼底、肾功能等检查，预防糖尿病并发症。

1.3 随访范文尊敬的患者，您好！根据您的病情，我们为您安排了本次糖尿病随访。

请您配合我们的工作，以便更好地了解您的病情和提供相应的治疗建议。

1.随访日期：XXXX年XX月XX日2.主诉：患者反映血糖控制不稳定，经常出现血糖波动较大的情况。

3.病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，目前正在进行口服降糖药物治疗。

4.体格检查：–血压：XXX/XXmmHg–体重：XXkg–身高：XXXcm5.实验室检查：–血糖：空腹血糖为X.Xmmol/L–血脂：总胆固醇为X.Xmmol/L，甘油三酯为X.Xmmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为X.Xmmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为X.Xmmol/L6.随访结果：–血糖控制不稳定，建议调整药物剂量。

–血压正常，无需调整降压药物。

–血脂指标轻度异常，建议加强运动和饮食控制。

7.随访建议：–患者需定期监测血糖，注意饮食控制，避免高糖食物的摄入。

–建议进行适量的有氧运动，如散步、跑步等。

–饮食宜低盐、低脂、低糖，多摄入蔬菜水果。

–下次随访时间为XXXX年XX月XX日。

2. 高血压随访2.1 随访目的高血压是一种常见的慢性疾病，需要进行长期的随访和管理。

随访的目的是评估患者的血压控制情况、调整治疗方案、预防心血管并发症的发生。

2.2 随访内容•定期测量血压，评估高血压控制情况。