高血压、糖尿病随访管理制度

糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度一、目的为了提高糖尿病心脏病患者的治疗效果，降低并发症发生率，延长患者生存时间，提高患者生活质量，特制定本管理流程和制度。

二、适用范围适用于所有糖尿病心脏病患者的随访管理。

三、随访流程1. 初诊评估- 对患者进行全面的病史收集，包括糖尿病和心脏病的历史、家族史、生活习惯等。

- 进行体格检查，包括身高、体重、血压、心率等。

- 进行相关实验室检查，如血糖、血脂、肝肾功能、心电图等。

2. 制定治疗方案- 根据患者的病情，制定合理的药物治疗方案，包括降糖药、降压药、抗血小板药物等。

- 制定饮食计划和运动计划。

3. 定期随访- 患者每3-6个月进行一次面对面随访，评估病情、治疗效果和并发症发生情况。

- 随访过程中，对患者进行健康教育，提高患者自我管理能力。

4. 病情变化处理- 如患者出现病情变化，如血糖、血压不稳定，心绞痛、心力衰竭等症状，应立即进行面对面随访，调整治疗方案。

- 对于严重并发症，如心肌梗死、中风等，应立即转诊至医院进行救治。

5. 随访记录- 对每次随访进行详细记录，包括病情、治疗方案、药物使用情况、并发症发生情况等。

- 随访记录应妥善保存，以备后续查阅。

四、随访管理制度1. 随访人员配备- 随访人员应具备相关的专业知识和技能，如糖尿病、心脏病的基本知识，沟通能力等。

- 随访人员应经过专业培训，合格后方可从事随访工作。

2. 随访时间安排- 随访时间应根据患者的病情和需求进行安排，保证随访的及时性和有效性。

- 随访时间不应与患者的其他医疗活动冲突。

3. 随访质量控制- 对随访过程进行质量控制，包括随访内容的完整性、准确性，患者满意度的调查等。

- 定期对随访人员进行考核，提高随访质量。

4. 患者满意度调查- 定期进行患者满意度调查，了解患者对随访工作的评价，发现问题并及时改进。

五、附则本管理流程和制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可随时进行修订。

以上是糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度的简要描述，具体实施细节可根据实际情况进行调整。

一、总则为加强医院高血压、糖尿病（以下简称“两病”）管理，提高患者生活质量，降低疾病负担，保障医疗资源合理利用，根据国家相关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院住院和门诊高血压、糖尿病患者。

三、管理目标1. 提高患者对“两病”的认识和自我管理能力。

2. 降低“两病”患者的并发症发生率。

3. 提高患者生活质量，减轻疾病负担。

4. 规范医疗行为，确保医疗质量。

四、管理措施1. 建立健全“两病”患者档案，详细记录患者基本信息、病史、用药情况、治疗方案等。

2. 定期对“两病”患者进行健康教育和随访，普及疾病知识，提高患者自我管理能力。

3. 对“两病”患者实行分级诊疗制度，根据病情严重程度，提供相应的诊疗服务。

4. 加强医患沟通，根据患者病情变化，及时调整治疗方案。

5. 对“两病”患者实行优惠政策，减轻患者经济负担。

6. 开展“两病”患者并发症筛查，及时发现并治疗并发症。

7. 加强医护人员培训，提高对“两病”的诊断、治疗和管理水平。

五、工作流程1. 患者就诊时，由接诊医师对患者进行初步筛查，判断是否为“两病”患者。

2. 确诊为“两病”患者后，由接诊医师填写《“两病”患者登记表》，并将患者信息录入医院信息系统。

3. 医院设立“两病”管理办公室，负责患者的档案管理、健康教育、随访等工作。

4. 定期组织医护人员对“两病”患者进行随访，了解患者病情变化，调整治疗方案。

5. 对“两病”患者并发症进行筛查，发现并发症及时治疗。

六、监督与考核1. 医院成立“两病”管理工作小组，负责监督、检查和考核。

2. 定期对“两病”管理工作进行评估，对存在的问题及时整改。

3. 将“两病”管理工作纳入医院绩效考核体系，对表现突出的单位和个人给予奖励。

七、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务科负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规和政策相抵触，以国家法律法规和政策为准。

糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。

2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。

3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。

5.提醒重点对象随访时间。

每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。

老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。

对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。

3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4、限制食盐的摄及量。

每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。

二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。

老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。

运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。

适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。

三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。

与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

一、目的为规范医院两病（高血压、糖尿病）门诊管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有高血压、糖尿病患者门诊医疗服务。

三、管理职责1. 医院门诊部负责制定两病门诊管理制度，并组织实施。

2. 医院各相关科室按照本制度要求，做好两病门诊患者的诊疗、用药、随访等工作。

3. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。

四、两病门诊患者诊疗流程1. 患者就诊时，由具有处方权的医师进行诊断，根据患者病情开具处方。

2. 患者持处方到药房领取药品，药房根据处方进行药品配发。

3. 患者按医嘱按时服用药物，定期复查。

4. 医师根据患者病情变化，调整治疗方案。

五、两病门诊患者用药管理1. 医师在开具处方时，应遵循以下原则：（1）根据患者病情，选择适宜的药物品种和剂量；（2）合理用药，避免药物滥用和重复用药；（3）关注药物不良反应，及时调整治疗方案。

2. 患者用药期间，如有不良反应，应及时向医师报告。

3. 医师定期对用药情况进行评估，根据患者病情变化调整治疗方案。

六、两病门诊患者随访管理1. 医师定期对两病门诊患者进行随访，了解患者病情变化和用药情况。

2. 随访内容包括：（1）询问患者病情、用药情况；（2）评估患者病情变化；（3）指导患者合理用药；（4）解答患者疑问。

3. 随访频率根据患者病情和医嘱确定。

七、两病门诊患者医保政策落实1. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。

2. 医保办定期对两病门诊患者医保政策落实情况进行监督检查。

3. 医师在诊疗过程中，应主动向患者宣传医保政策，指导患者合理使用医保待遇。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院门诊部负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院门诊部负责修订。

高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条工作流程1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。

告知辖区内居民，高血压、2型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。

3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。

对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。

询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录表》上。

4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。

对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。

健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及仅供个人学习参考一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。

每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。

5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。

每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。

设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。

慢性病患者随访管理制度1. 引言慢性病，是指病程较长、病变发展缓慢、且多数无法根治的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

随访管理是慢性病患者全程照护中至关重要的一环，通过定期随访可以及时掌握患者病情，调整治疗方案，提高治疗效果，降低医疗费用。

2. 目的制定慢性病患者随访管理制度的目的是为了规范慢性病患者的随访过程，确保患者病情得到有效控制和管理，提高生活质量，减少并发症风险。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构、社区卫生服务机构等各类接收和管理慢性病患者的组织。

4. 随访内容4.1 定期复诊慢性病患者应定期前往医疗机构进行复诊，以便医生评估疗效、调整治疗方案，并及时提供药物和治疗用品。

4.2 体征测量医务人员应定期测量慢性病患者的体温、血压、血糖等生理指标，并记录在患者档案中，以便及时发现异常情况。

4.3 健康教育随访过程中，医务人员应向患者提供慢性病相关的健康教育，包括饮食、运动、生活惯等方面的指导，帮助患者掌握自我管理的方法和技巧。

4.4 心理状况评估医务人员应关注慢性病患者的心理状况，及时发现和干预可能存在的焦虑、抑郁等问题，提供必要的心理支持。

4.5 报告记录医务人员应在每次随访后及时记录患者病情、治疗措施和建议等信息，并将其归档，以便后续随访和分析。

5. 随访频率根据患者的疾病情况和治疗需要，随访频率可根据以下原则确定：- 病情稳定的患者，每年至少一次随访。

- 病情不稳定的患者，根据具体情况进行频次调整。

- 住院患者出院后，至少进行一次随访，以调整和监测治疗效果。

6. 随访管理责任6.1 患者责任患者应根据医生的要求，按时前往医疗机构复诊，配合医务人员提供的检查和治疗。

6.2 医务人员责任医务人员应准备充足的随访工具和资料，及时进行随访，记录患者信息，组织随访团队开展培训和讨论，提高随访质量。

6.3 卫生管理部门责任卫生管理部门应对慢性病患者的随访管理工作进行监督和检查，定期组织评估和评价，以确保制度的有效实施。

三病管理制度最新一、背景近年来，我国人口老龄化越来越严重，慢性病患者数量不断增加，成为社会面临的一个严峻挑战。

为了更好地应对慢性病患者的需求，提高患者的生活质量和医疗水平，我国逐步建立完善了慢性病管理制度，其中三病（高血压、糖尿病、脑卒中）管理制度作为慢性病管理制度的重要组成部分，得到了广泛的关注和推广。

二、三病管理制度的意义1.提高慢性病患者的生活质量。

三病管理制度将慢性病患者纳入重点管理范围，通过定期随访、健康教育等方式，帮助患者养成健康的生活方式和管理疾病的能力，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。

2.减轻医疗负担。

慢性病患者需要长期规律用药和定期检查，如果没有规范的管理制度，既会增加患者和家庭的经济负担，也会加重医疗资源的压力。

通过三病管理制度，可以对患者进行有效管理，合理利用医疗资源，降低医疗成本。

3.促进医疗服务的优化。

三病管理制度要求医疗机构建立慢性病管理团队，包括医生、护士、健康管理师等，为患者提供全程、全方位的医疗服务。

通过建立慢性病管理档案、制定个性化的治疗方案等措施，提高医疗服务的质量和效率。

三、三病管理制度的主要内容1.建立慢性病管理档案。

慢性病患者的管理从建档开始，对患者的基本信息、病史、用药记录等进行详细记录，并定期更新。

通过建档，医护人员可以了解患者的病情变化，制定相应的管理方案。

2.定期随访。

慢性病患者需要定期复诊和随访，监测病情变化，调整治疗方案。

三病管理制度要求对患者进行定期随访，包括电话随访、家庭访视等方式，及时发现病情变化，防止并发症的发生。

3.健康教育。

慢性病管理不仅要治疗病症，还要帮助患者树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯。

三病管理制度要求医护人员开展健康教育活动，包括病情知识、用药知识、饮食调理等内容，提高患者的自我管理能力。

4.制定个性化的治疗方案。

每个患者的病情不同，需要制定个性化的治疗方案。

三病管理制度要求医护人员根据患者的病情和生活习惯，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等内容，提高治疗的效果。