高血压、糖尿病患者随访服务记录表

2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
血糖值，血糖值小于7.0 说明控制良好。

建议戒烟建议运动3～5 次/周，30 分钟/次，建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300 克;轻体力劳动者每天350-400 克;重体力劳动者每天450-550 克.□/□/□/□/□/□/□/□
每年提供至少 4 次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访
其他
/ / 1 未触及2 触及□ <18.50 低体重（营养不足），18.5-24 正常范围，24-28 超重，28 以上肥胖足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
生活方式指导
日吸烟量日饮酒量运动
主食（克/天）心理调整遵医行为空腹血糖值
mmol/L
辅助检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
1 规律
2 间断
3 不服药□ 1无2有1 无2 偶尔3 频繁1 控制满意2 控制不满意3 不良反应
4 并发症血糖<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常。

高血压患者随访记录表
高血压常见辩证分型
（一）阴虚阳亢证
主证：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。

次症；面红耳赤，肋痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴。

舌脉：舌红少苔，脉细数或脉细
（二）气血两虚证
主症：头晕时作、少气乏力
次症：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠
舌脉：舌质淡，脉沉细无力
（三）痰淤互结证
主症：头重或痛
次症：头重如裹，胸腕痞闷，胸痛心悸，身重困倦。

手足麻木舌脉：苔腻脉滑
（四）肾精不足证
主症：心烦不寐、耳鸣腰酸
次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。

舌脉：舌淡暗，脉细大无力
（五）肾阳亏虚证
主症：背寒恶风，腰膝酸软
次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。

舌脉：舌淡，脉沉细
（六）冲任失调证
主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。

次症：心烦、失眠、肋痛。

舌脉：舌淡暗，脉弦细
个人基本信息表
姓名：编号：
2型糖尿病患者随访服务记录
糖尿病常见分型
（一）气血两虚证
主症：乏力，气短，自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便酸软，
舌脉：舌淡或红暗，边有齿痕舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。

（二）阴虚燥热证
主症：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌脉：舌红少津，苔黄，脉滑数或玹数.
（三）阴阳两虚
主症：乏力自汗，阴寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿或五更泻，阳痿早泄，
舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。

附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名糖尿病随访表填表说明(请认真阅读后按此表要求填写)1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

⾼⾎压、糖尿病患者随访服务记录表个⼈收集整理仅供参考学习⾼⾎压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 ?本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途2?体征：体质指数=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2）,体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的⽬标。

如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” ⼀栏。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途3?⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。

⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx⽀”斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“xx ⽀”。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“xx两”。

⽩酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半⽄，啤酒1瓶，果酒4两。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划V”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。

遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。

4?辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进⾏的辅助检查结果。

5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。

个人收集整理仅供参考学习高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

资料个人收集整理，勿做商业用途2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。

资料个人收集整理，勿做商业用途3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。

资料个人收集整理，勿做商业用途日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

资料个人收集整理，勿做商业用途运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

资料个人收集整理，勿做商业用途摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

资料个人收集整理，勿做商业用途心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4•辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

新版糖尿病患者随访服务记录表
简介
本文档旨在提供一份新版糖尿病患者随访服务记录表，以便医务人员记录和追踪糖尿病患者的随访情况。

该表格可帮助医生了解患者的病情、治疗效果和血糖控制情况，并为患者提供个性化的医疗建议和指导。

患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
随访日期
- 随访日期：
患者病情
- 诊断日期：
- 疾病类型：
- 是否合并其他疾病：
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
生活方式指导
- 饮食：（如饮食惯、控制热量摄入等）- 运动：（如运动频率、运动方式等）- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
服药情况
- 用药名称及剂量：- 用药次数和频率：
血糖监测
- 最近一次血糖值：- 血糖监测频率：- 血糖波动情况：
专科检查及指导
- 眼科检查：
- 肾功能检查：
- 足部检查：
- 其他专科检查：
随访结论
- 患者病情总结：
- 治疗效果评估：
- 随访建议和指导：
下次随访计划
- 随访时间：
- 随访内容：
请根据实际情况填写上述表格，并在每次随访时进行记录。

这将有助于医务人员对糖尿病患者的随访情况进行跟踪和评估，以提供更好的医疗服务和指导。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

2型糖尿病患者随访服务记录表
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同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

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2型糖尿病患者随访服务记录表
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