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儿童慢性乙型肝炎防治专家共识2024儿童感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)后，可发展为急性乙型肝炎(acute hepatitis B, AHB)或慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)。
儿童感染HBV的慢性化率远高千成人，且慢性化率与儿童感染时年龄密切相关。
国内外慢性乙型肝炎诊疗指南已明确推荐肝炎活动期的患儿应进行抗病毒治疗，而对乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HB e Ag)阳性慢性HBV感染（免疫耐受期）儿童的治疗态度较为保守。
然而，近年多项临床研究证据显示，HBV感染儿童启动抗病毒治疗越早，疗效越好。
例如HB e Ag阳性的CHB儿童接受抗病毒治疗后，临床治愈率随着年龄增高显著下降，提示启动治疗的年龄是影响儿童临床治愈（定义见附录1)的重要因素。
虽然包括乙型肝炎疫苗接种在内的母婴阻断等措施显著降低了儿童HBV 感染率，但在经济不发达的国家和地区，阻断母婴传播和预防接种等措施难以普及，导致HBV感染儿童数晕较多。
为实现世界卫生组织(World H ealth Organization, WH O)决议的2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，建议儿童HBV感染者尽早接受抗病毒治疗，有助千延缓患儿疾病进展，对减轻我国肝病负担具有重要意义。
为帮助临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考和依据，助力儿童HBV感染者尽早获益，共识撰写团队基千国内外慢性乙型肝炎防治指南，结合近年来儿童乙型肝炎抗病毒治疗的临床研究进展，制定本共识，对儿童乙型肝炎的防治意见进一步补充和明确。
本共识由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心有关专家，联合统计学、药物学、伦理学和法学等多学科专家共同制定。
共识起草过程中参考了PICO(participant, intervention, comparison, outcome)原则和国际通用的共识制定流程。
肝硬化诊疗要点（2024）肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见，对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结，供大家参考。
01肝硬化腹水形成的主要机制1. 门静脉高压：门静脉高压是腹水形成的始动因素。
门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体漏入腹腔。
当门静脉压力< 23 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）时，很少形成腹水。
2. 钠水潴留：肝硬化门静脉高压时，血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血容量下降，进而激活交感神经系统、RASS 等，导致肾脏血管收缩和钠水潴留。
门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。
3. 低白蛋白血症：肝细胞白蛋白合成功能减退，血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。
02肝硬化的分期根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据患者是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现，肝硬化分为6 期。
1 期无静脉曲张和任何其他并发症，根据肝静脉压力梯度（HVPG）是否≥10 mmHg 分为1a 和1b 期；2 期出现静脉曲张，但无食管胃静脉曲张出血（EGVB）或腹水；3 期出现EGVB，但无腹水或肝性脑病等失代偿表现；4 期出现除EGVB 以外的任意一项失代偿表现，包括腹水、显性肝性脑病（OHE）、确定部位的细菌感染（以肺部感染和SBP 为主）、非梗阻性黄疸等，以腹水最为常见；5 期出现2 种失代偿表现；6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭（ACLF）、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。
其中1 和2 期为代偿期，3～5 期为失代偿期，6 期为晚期失代偿期，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。
《自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识》（2021）要点自身免疫性肝病（AILD）是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性疾病，根据不同的自身免疫攻击对象、免疫应答类型及临床表现特点，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及上述任何两种疾病主要特征同时出现的重叠综合征等。
AILD诊治的关键在于早诊断、早治疗，改善患者预后及生活质量，以延缓进展为肝硬化、肝衰竭。
自身抗体作为AILD诊断和管理的重要实验室指标，包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体，主要用于疾病诊断与分类、预测预后、病情监测及探究发病机制等。
目前，AILD相关自身抗体已成为临床实验室常规的自身抗体检测项目之一。
但由于AILD相关自身抗体涉及抗体数量较多，且各种自身抗体检测方法不同，从而导致其检测的临床应用难以标准化和规范化。
一、AILD相关自身抗体AILD相关自身抗体包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体。
AIH相关自身抗体主要包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体、抗肝细胞溶质抗原-1（LC-1）抗体等。
PBC相关自身抗体主要包括抗线粒体抗体（AMA）、PBC特异性ANA（间接免疫荧光法检测ANA主要为核点型或核膜型，ANA特异性自身抗体主要为抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100（sp100）抗体或抗跨膜糖蛋白210（gp210）抗体）等。
PSC相关自身抗体主要包括核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）等。
二、AILD相关自身抗体检测的临床应用AILD相关自身抗体主要用于疾病的诊断与分类，亦有助于重叠综合征的诊断。
自身抗体可在AILD患者出现典型临床症状前检测到，对相关疾病具有预测价值。
三、AILD相关自身抗体的检测1. 间接免疫荧光法（IIF）：2. 其他免疫学方法：四、AILD相关自身抗体的临床意义1. ANA：ANA作为自身免疫病常见的自身抗体，主要存在于系统性自身免疫病患者中，亦可见于器官特异性自身免疫病，甚至可存在于慢性感染、肿瘤及健康人群中。
保肝药物分类与作用总结肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病。
抗炎保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生和(或)增强肝脏解毒功能等作用的药物。
1、抗炎类药物(1)代表药物：异甘草酸镁注射液、甘草酸二链肠溶胶囊。
(2)甘草酸类制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能。
(3)作用机制：针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能。
可抑制由炎症刺激诱导的磷脂酶A2/花生四烯酸(PLA2/AA),核因子kB(NF-kB)及丝裂原活化蛋白激酶/激活蛋白T(MAPK/APT)关键炎性反应信号在起始阶段的代谢水平，抑制三条炎症通路相关炎性反应信号的活性，下调炎症通路上游相关促炎性细胞因子，包括TNFa、IL-8、ILT8、IL-6、相关趋化因子以及环加氧酶(COX)的表达，阻断炎症通路下游，包括一氧化氮(N0)、前列腺素(PG)和活性氧(ROS)的生成。
具有刺激单核-吞噬细胞系统、诱生IFN-Y并增强NK细胞活性,从而发挥免疫调节功能。
还兼具抗过敏、抑制钙离子内流等作用。
(4)临床应用：改善各类肝炎所致的血清氨基转移酶升高等生化异常，明显减轻肝脏病理损害，改善受损的肝细胞功能，对慢性肝炎、药物性肝损伤均有较好作用；治疗病毒性肝炎时可与抗病毒制剂联用；治疗自身免疫性肝炎也可与免疫抑制药物联用，适用于部分不宜使用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者。
2、肝细胞膜修复保护剂(1)代表药物：多烯磷脂酰胆碱。
(2)作用特点：多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。
还具有减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害。
肝穿刺活检专家共识要点2024一、肝穿活检适应证肝穿活检可分为评估弥漫性肝脏疾病的肝组织活检或为明确肝肿块性质的活检，具体适应证如下：1.原因不明的肝功能异常、肝硬化，以及需要明确有无肝纤维化或肝硬化的临床情况。
2.原因不明的肝肿大。
3.慢性乙型肝炎患者的抗病毒时机选择（评估肝纤维化或炎症坏死程度）及疗效评估与监测，预后判断。
4.考虑自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及相互重叠的所谓重叠综合征。
肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。
5.考虑遗传代谢性肝病，如Wilson's病（肝豆状核变性）、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。
6.酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的诊断及肝组织纤维化程度的确定。
7.肝脓肿建议在置管引流同时行脓肿壁（实质性成分）穿刺活检以排除恶性肿瘤。
8.肝脏肿物性质不明（但肝脏肿物有手术指征且患者同意手术切除者，无活检必要）。
9.肝移植患者术后，如考虑排斥反应或感染等并发症，可考虑肝穿活检协助诊断。
二、肝穿活检禁忌证肝穿活检的禁忌证因采用的穿刺技术不同或穿刺针型号不同而有所区别。
临床上须审慎、充分评估利弊以决定是否实施，应在术前详细告知肝穿活检必要性，风险及替代医疗方案，签署知情同意书。
1.肝穿禁忌证（1）临床考虑肝血管瘤、肝多房棘球蚴病；（2）肝外梗阻性黄疸；（3）有明显出血倾向，或严重血小板减少、凝血功能障碍；（4）昏迷或其他疾病不配合者；（5）穿刺路径有感染病灶。
2.肝穿活检风险增大的情况（1）血小板计数减少：本共识将需要术前处理的血小板计数设定为50×109/L 应该是合理的。
从几项回顾性研究看，血小板计数≥50×109/L相对来说更加安全，而血小板计数<50×109/L会增加侵入性操作术后大出血风险，此时可考虑风险相对较小的经静脉途径穿刺。
若无经静脉肝穿活检的技术条件，建议经过治疗后再考虑经皮肝穿活检。
《肝脏炎症及其防治专家共识》（2014）要点
肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类及糖类等物质的代谢，也参与药物、酒精及毒物等的体内代谢过程。
同时，肝脏也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官。
已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及癌变是最常见的肝病进展形式及转归。
因此，对不同病因的肝病，均需充分了解其与炎症的关联，并进行针对性治疗，以延缓疾病进展，改善生活质量。
目前，尽管有多种抗炎保肝药物用于临床，但关于是否使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议，对于药物种类和疗程选择等具体问题缺乏统一认识，存在诸多不合理用药现象。
中华医学会感染病学分会组织国内该领域专家对近年来国内外相关文献进行综合分析后，形成了如下共识，并根据最新循证医学证据提出推荐意见，供临床医生参考与借鉴。
本《共识》依据的循证医学证据等级：Ⅰ级（Meta分析或多项随机的试验结果）；Ⅱ级（单项随机试验或非随机的实验研究结果）；Ⅲ级（病例报道研究或专家的推荐意见）。
一、概述
（一）肝脏炎症的定义和病因
肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病。
推荐意见1：多种证据提示，肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病（Ⅰ）。
（二）流行病学
推荐意见2：当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大，仍以病毒性肝炎为主，但药物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的发病率（发现率）呈上升趋势（Ⅰ）。
二、肝脏炎症的发病机制及病理改变
（一）炎症诱导物、感受细胞及其介质
（二）炎症反应是多种肝病的共同通路
（三）不同病因所致肝病的肝脏炎症发生机制
（四）肝脏炎症的病理学改变
推荐意见3：肝脏炎症及其所致肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础（Ⅰ）。
三、临床检查、分型及诊断
（一）肝脏炎症的辅助检查
1. 肝脏生物化学检查
2. 凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA)
3. 肝炎病毒学指标
4. 肿瘤标志物
5. 影像学检查
6. 肝脏瞬时弹性回缩（肝纤维化扫描）
7. 肝脏活体组织检查
推荐意见4：应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。
血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标，但目前对血清ALT的正常上限值（ULN)意见尚未统一。
建议临床医生针对不同病情、年龄及性别加以区别对待（Ⅰ）。
（二）分型及诊断
1. 临床分型
肝炎的临床分型主要有：①急性肝炎；②慢性肝炎（分为轻、中、重度）；③重型肝炎（急性重型、亚急性重型、慢性重型）；④淤胆型肝炎；⑤肝炎肝硬化。
各种临床分型的肝炎可由各种不同病因引起，是一个临床和病理学的综合征。
2. 诊断：应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者疾病具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。
结合病史、临床表现及上述检查，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。
通常建议病理诊断应包括病因、分类、组织学改变的分级、分期。
四、肝脏炎症的治疗
（一）病因治疗
推荐意见5：抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前(部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
（二)应用抗炎保肝药物的意义
1. 尚无有效病因治疗的肝病
推荐意见6：对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗（Ⅲ）。
对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
2. 病因治疗不能及时有效控制肝脏炎症的疾病
推荐意见7：虽然抗病毒治疗对于慢性乙型肝炎（CHB）及慢性丙型肝炎（CHC)等具有极为重要的作用，但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应，包括ALT增高的问题，故应同时适当予以抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
（三）抗炎保肝药的分类
抗炎保肝药具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生和/或增强肝脏解毒功能等作用的药物。
1. 抗炎类药物：甘草酸类制剂具有非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能。
目前已发展到了第四代。
2. 肝细胞膜修复保护剂：代表药物为多烯磷脂酰胆碱。
3. 解毒类药物：代表药物为谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普罗宁等。
4. 抗氧化类药物：代表药物主要为水飞薊素和双环醇。
5. 利胆类药物：本类主要有S-腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸。
推荐意见8：抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究，应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择（Ⅱ）(四）抗炎保肝药物应用指征
推荐意见9：对于各类急慢性肝脏炎症，血清ALT水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
以CHB为例，若血清ALT≧2×ULN，或病理组织学检查证实存在明显炎症（分级≧G2），应给予抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
推荐意见10：对于慢性HBV感染者，当首次出现血清ALT轻度升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗，而应监测1~3月（Ⅲ）。
推荐意见11：对于慢性HCV感染者，只要血清HCV RNA阳性，且无抗病毒治疗的禁忌证，均应给予规范的抗病毒治疗。
其中，对于血清ALT升高或肝组织学检查显示有明显炎症者，应给予适当的抗炎保肝治疗（Ⅲ）。
推荐意见12：对于易引起药物性损伤的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，建议使用抗炎保肝药物并建议预防性使用（Ⅰ）。
五、抗炎保肝药物应用方法及注意事项
（一）用药原则
（二）联合用药
（三) 用药疗程
推荐意见13：不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果，例如抗炎保肝药（甘草酸类制剂等）和非抗炎保肝药（如多烯磷脂酰胆碱等细胞膜稳定修复剂)的联合应用（Ⅲ）。
推荐意见14：同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1～2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。
用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案（Ⅲ）。
推荐意见15：用药疗程应根据不同病因及病情而定。
甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病情反复（Ⅲ）。
停药后仍应注意监测病情。
（四)其他注意事项
推荐意见16：适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝损伤因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情变化，上述措施对于防治各类肝脏炎症，促进肝脏恢复具有重要意义（Ⅲ）
六、展望
有关研究仍处于较为初级的阶段，尤其表现在抗炎护肝方法尚不十分成熟，今后可望进一步的研究。
[本资料由朱明恕主任医师根据《肝脏炎症及其防治专家共识》（2014）编写]
（注：该共识刊登于《中华肝脏病杂志》2014年第2期）
2014.5.13。
