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骨伤科重点优势病种肱骨外科颈骨折中医诊疗方案概述:肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2—3cm处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下2—3cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，为松质骨和密质骨的交界处，是应力上的薄弱点。
紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管的损伤。
中医病名：骨折病（TCD编码：BGG00）西医病名：肱骨外科颈骨折（ICD-10编码：S42.20）诊断：（一）、疾病诊断：1、中医诊断（1）有外伤史（2）好发于老年人，亦可见于成年人及儿童。
（3）伤后局部肿胀、压痛，上臂内侧可见瘀斑，肩关节功能障碍，可触及骨擦感和异常活动，上臂处于外展或内收畸形。
（4）x线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2、西医诊断：（1）、有跌倒时手掌着地受伤史或直接暴力打击肩部受伤史。
（2）、伤后局部肿痛，肩关节功能障碍可触及骨擦感和异常活动。
（3）、x线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
（二）、骨折分型与分期1、分型、（1）无移位型骨折：裂缝骨折和嵌插骨折，伤后肩部疼痛肿胀，瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，无骨擦感。
（2）、外展型骨折：伤肩肿痛，内侧有瘀斑，断端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧突起或成角畸形，或远端完全向内侧移位，可有骨擦感，肩关节功能障碍。
（3）、内收型骨折：伤肩肿胀，疼痛压痛纵轴叩击痛，可触及骨擦感，断端外侧分离，内侧嵌插，向外侧突起成角肩关节功能受限。
（4）、外科颈骨折合并肩关节脱位：方肩畸形，肩峰下空虚，在喙突下或腋窝下可扪及肱骨头，伤肩肿痛，功能障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。
2、分期：根据病程可分为早期中期晚期三期。
早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗。
中期：伤后2—4周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定。
晚期：伤后4周以上，骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。
治疗方法原则：无移位型骨折可用四块可塑夹板超肩夹板固定4周，防止骨折移位。
肱骨外科颈骨折【定义】肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2－3cm处骨折，肱骨外科颈相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又称为松质骨与密质骨的交界处，是应力上薄弱点，常易发生骨折。
【诊断依据】一、病史：有明显外伤史。
二、临床症状体征：1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑。
2、肩关节活动障碍，患肢不能抬举。
3、肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。
非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。
外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝可触及移位的骨折端或向内成角。
三、特殊检查：（无）四、辅助检查：x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。
五、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。
【证侯分类】一、无移位裂纹骨折外科颈无移位骨折，多位骨膜下损伤，多为肩部直接暴力所致，有环形压痛及纵轴叩击痛。
二、外展型骨折受外展暴力所致。
跌到时患肢处于外展位，骨折近端肱骨头内收，远端骨干外展，两折端外侧嵌插而内侧分离，或两者端重叠移位，骨折远端位于骨折近端内侧，两折端形成向内成角畸形或向内前成角畸形。
三、内收型骨折受内收暴力所致。
跌到时患肢处于内收位。
骨折近端肱骨头外展，骨折远端肱骨干内收，两折端内侧嵌插外侧分离，或两折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端外侧，两折端形成向外成角畸形或向外向前成角畸形。
四、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位受外旋外展传达暴力所致。
肱骨头多向盂下脱位。
【治疗】—、非手术治疗（一）、手法复位，夹板外固定治疗1、适应证肱骨外科颈无移位骨折。
2、操作方法患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。
（二）牵引治疗（皮牵引或骨牵引）1、适应证肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。
2、操作方法皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。
骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。
患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下2cm进针，实施鹰嘴牵引。
外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。
肱骨外科颈骨折分类
1.无移位骨折：一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。
不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。
2.外展型骨折：骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转;远折端肱骨的外侧骨皮质插入远端髓腔，成外展位成角畸形;也可能远折端向内上移位而呈重叠移位。
治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗。
3.内收型骨折：臂呈内收位畸形，常可扪及骨折断端。
X线片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。
治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗。
4.粉碎型骨折：①对于严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合;②手术治疗先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再用“T”型钢板固定，或用张力带钢丝固定。
术中注意修复肩袖，术后4～6周开始肩关节活动。
③对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，附以手法复位，小夹板固定。
6～8周后去牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。
肱骨外科颈骨折手术记录
手术记录：肱骨外科颈骨折手术
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
手术日期：[手术日期]
手术目的：纠正肱骨外科颈骨折，恢复肱骨解剖结构和功能。
手术步骤：
麻醉：对患者进行全身麻醉，确保手术过程中患者无痛觉且肌肉松弛。
切口：在肩部作一长约10cm的横行切口，暴露肱骨外科颈骨折部位。
显露骨折端：切开肌肉和软组织，显露骨折端。
确认骨折类型为横断性骨折，骨折端有移位。
复位：使用复位钳和持骨器将骨折端复位，使其对位对线良好。
固定：选用适当的钢板和螺钉对骨折端进行固定。
确保钢板贴合骨面，螺钉固定牢固。
冲洗与止血：用生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
缝合：逐层缝合肌肉、软组织和皮肤，确保伤口无张力。
包扎：用无菌敷料包扎伤口，固定患肢。
手术过程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。
术后患者安返病房，患肢固定良好。
术后处理：
对患者进行常规抗生素治疗和预防深静脉血栓形成的药物。
密切观察患者生命体征和伤口情况，定期换药。
指导患者进行早期康复锻炼，促进患肢功能恢复。
术后随访：术后第1、3、6个月对患者进行随访，评估骨折愈合情况和患肢功能恢复情况。
备注：本手术记录仅供学习和参考，具体手术操作需根据患者实际情况和医生经验进行。
1例关节镜下治疗肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征护理临床分析肱骨外科颈骨折，是骨科疾病，需要为患者及时开展手术治疗，但是，患者术后容易发生肩峰撞击综合征，加之患者存在行动不便、疼痛等情况，患者恐惧情绪较为严重，治疗依从性较低，配合正常肩关节锻炼程度不佳，会严重影响患者治疗效果，因此，应给予患者开展护理干预。
临床实践证实，利用关节镜下治疗肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征患者，可通过关节镜微创手术，对患者肩峰下间隙进行扩大，可获得初步满意临床疗效[1]，对于骨折愈合初中期患者来说，将内固定开放拆除后，存在骨折不愈合或者延迟愈合风险，为患者开展持续物理功能锻炼，疗效不够满意，若时间过长，患者会发生关节僵硬，会加重患者身心健康损害。
利用关节镜下治疗，手术效果较为理想[2]，相似开放手术，可将盂肱关节囊多方位松解，可将患者肱骨头坏死概率明显减少。
本文对1例关节镜下治疗肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征护理进行了相应分析，做如下阐述：1病例资料患者为女性，年龄是78岁，发生了右肱骨外科颈骨折合并大结节撕脱骨折，开展了切开复位内固定术，术后患者良好恢复，患者肩关节活动受限时间是3个月，3个月后，定期复查结果提示患者存在明显受限左肩关节外展活动的情况，门诊收治患者。
为患者查体，患者无明显左肩关节肿胀，患者肩峰、关节间隙以及肱二头肌腱沟位置在按压后存在痛感，患者可以将主动搭肩试验完成，为患者开展病理检查，结果为阴性，实施辅助检查（X线）后，可见患者存在肱骨头以及右肩峰连续骨桥影，CT检查后，可见患者肱骨头位置存在骨赘且大小不一，对患者确诊，为肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征，在2020年5月12日，给予患者开展全身麻醉以及左肩关节关节镜手术治疗，术中可见患者内固定钛板上端明显撞击肩峰外缘，给予患者实施肩峰减压术以及左肩峰下探查清理，结束手术后指导患者被动活动肩关节，利用棉垫包扎患者患肢并利用三角巾将悬吊操作完成，术后第2d，告知患者开展功能锻炼，术后1周对患者左肩关节主被动活动进行复查，提示患者基本正常。
肱骨外科颈骨折的手术治疗(一)
【关键词】肱骨外科颈；骨折；手术治疗
肱骨外科颈骨折常发生于解剖颈下2-3 cm，相当于大、小结节下缘于肱骨干的交界处，此为松质骨与致密骨质接壤，占肩部骨折的26%〔1〕。
外科颈骨折远端由于胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。
临床上根据移位情况可分为内收型和外展型骨折。
根据陆裕朴等提出的分型〔2〕:外展型骨折和内收型骨折两种。
肱骨外科颈骨折也可归为肱骨上端骨折的分型,目前比较通用的分型为Neer的解剖学分型〔3〕:1型为所有移位小于1 cm内，旋转成角在45°以内
的骨折;Ⅱ型为两部分骨折,包括大转子、解剖颈、外科颈骨折和伴肩关节脱位的撕脱骨折;Ⅲ型为三部分骨折;Ⅳ型为四部分骨折。
其中Ⅲ型以上为不稳定骨折。
AO的分型〔4〕将肱骨上端骨折分为3型:A型为关节外单处骨折：B型为
关节外2处以上骨折;C型为关节内骨折。
按此型,B、C型均为不稳定骨折。
1 手术治疗
手术治疗以钢板螺钉内固定为主，但对于不同的骨折特点可选用不同的内固定器材。
黄少峰等〔5〕在用2枚或3枚克氏针治疗35例患者中术后伤口一期愈合3例,1 例伤口感染二期愈合;本组35例全部如期骨性愈合。
术后X-ray 检查结果:优,远近骨折端解剖对位，肱骨头无旋转、无倾斜。
杨勇等〔6〕用钢板螺钉内固定治疗49例患者,平均住院16d,随访5～60个月(平均10个月),49例全部愈合。
愈合时间8～19个月,平均14个月,按Neer标准〔1〕评定肩关节功能:优23例, 满意19例,不满意5例,失败2例,优良率85.7%。
庞瑞明等〔7〕锁定加压钢板治疗13例均获得随访,骨折均完全愈合,平均愈合时间6周无任何并发症发生,按Neer标准评定肩关节功能,13例均优良。
孙贻忠等〔8〕交叉螺纹针张力带钢丝固定治疗内收型肱骨外科颈骨折22例均得到随访,随访时间6～24个月。
采用Neer的百分制评定标准评定,结果优14 例,良8例无固定失败和感染发生。
张志成等〔9〕用肱骨螺旋内固定器治疗肱骨外科颈骨折
16例获随访4～36个月,平均23个月。
肩关节主动前屈120°(80～160),外展110°(80～150°);后伸45°(30～60°)。
肩关节功能优8例,满意6例,不
满意2例。
无神经、血管损伤;无骨延迟愈合及不愈合；无固定失效,螺旋内固定器无退钉;术后肱骨头无坏死征象。
大量研究表明〔10-12〕:采用合适的内固定治疗肱骨外科颈骨折是确实可行的方法。
2 术后康复锻炼
肱骨外科颈骨折的处理方法总体分为两类,即手法复位外固定和切开复位内固定〔13-14〕。
在肱骨外科颈骨折的所有并发症中，肩关节僵硬的发生率最高,除了和手术导致创伤及疤痕形成有关外，术后缺少系统的康复训练也是一个很重要的原因。
术后第2d开始进行肩部肌肉的等长收缩,同时进行手和肘部的主
动运动。
术后1周开始肩部的被动关节活动，并逐渐加大关节的被动活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则,不可求快,循序渐进,被动活动后冰敷20 min。
至术后6周时患者的外展、前屈主动活动常常可达90°以上，并可进行一定的内旋和外旋运动。
术后6周时复查X线片,如有骨痂形成,表明骨折部位已经可以承受较大的外力作用,此时可加大各个方向的肩部主、被动运动,注意主动性训练肩部肌肉的肌力; 至12周时,患者肩部的功能可以达到或接近正常。
在训练过程中,患肩可能疼痛,可口服药物、超声波导入扶他林乳胶、经皮神经肌肉电刺激等缓解疼痛; 如疼痛不能明显缓解应减轻运动量,必要时暂停。
3 影响肩关节功能的因素
肩关节功能很大程度上取决于其稳定性，而稳定性是由肩袖的完整性所决定的。
在早期处理骨折的同时，积极修复撕裂的肩袖或关节囊极为重要；有些骨质疏松症病人，尤其是伴有肩关节周围炎的患者，对预后的影响亦比较明显；术后早期持久的康复治疗对肩关节功能恢复具有重要意义〔15-16〕。
随着社会的发展，人的平均年龄延长，社会活动不断增加，老年的肱骨外科颈骨折的发生率也不断上升，治疗较困难。
以往采取传统的复位加外固定治疗，固定时间长，且不够稳定，固定期间易发生再次移位，或发生各种并发症，给病人带来痛苦。
因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动，最大限度减少各种并发症，同时保证愈合后关节的活动度，提高生活质量尤为重要。
【参考文献】
〔1〕王亦璁.骨与关节损伤〔M〕.北京:人民卫生出版社,2001:482-496.
〔2〕陆裕朴.实用骨科学〔M〕.北京:人民军医出版社,1996:567.
〔3〕Neer CS 2nd Dispiaced proximal humeral
fractures,II.Treat2,ment of three-part and four-part displacement J Bone JointSurg Am,1970,52:1090-1103.
〔4〕张健.AO重建钢板在肱骨外科颈骨折中的应用〔J〕.骨与关节损伤
杂志,2003,18(6):404-405.
〔5〕黄少峰.肱骨外科颈骨折的内固定治疗〔J〕.海南医
学,2002,13(8):29-30.
〔6〕杨勇,骆艳红.肱骨外科颈骨折的手术治疗〔J〕.四川医
学,2004,25(8):907-908.
〔7〕庞瑞明,盛朝辉.锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折〔J〕.中国中西医结合外科杂志,2005,11(6).
〔8〕孙贻忠王旭东,刘峰之,等.交叉螺纹针张力带钢丝固定治疗内收型肱骨外科颈骨折〔J 〕.中医正骨,2001,13(8):52.
〔9〕张志成,孙天胜.肱骨螺旋内固定器治疗肱骨外科颈骨折16例〔J〕.中国修复重建外科杂志,2007,21(3):311-312.
〔10〕范振华.骨科康复医学〔M〕.上海:复旦大学出版社,2001.158-193.
〔11〕吕淑霞.过顶上举位自体牵引治疗肱骨外科颈骨折〔J〕.中医正
骨,2002,14(12)：39.
〔12〕彭海州.II、III型肱骨外科颈骨折手术治疗分析〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004,7(2)：175-177.
〔13〕刘擎国.功能锻炼在肱骨外科颈骨折治疗中的应用〔J〕.中国骨
伤,2003,16(2)：115-116.
〔14〕刘现景.斯氏针钢丝张力带内固定治疗肱骨外科颈骨折〔J〕.中医正骨,2002,14(12):16.
〔15〕向自力.T型钢板治疗肱骨外科颈骨折的体会〔J〕.中国现代医学杂志,2003,13(20):104,106.
〔16〕李铭雄,郑晓蓉,王振盛,等.陈氏正骨手法治疗肱骨外科颈骨折〔J〕.吉林中医药,2007,(8):36.。
