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手术技术：髋关节外科脱位后髋关节内手术入路2015-01-09 13:49来源：中华外科杂志作者：张洪邹吉扬肖凯字体大小-|+髋关节的关节囊近端附丽于髋臼缘，远端附丽于股骨颈基底，关节内结构除髋臼与股骨头之外，还包括全部股骨颈。
在髋关节手术中，需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，例如：股骨头骨折、股骨髋臼撞击症(FAI)、股骨头骨骺滑脱(SCFE)、绒毛结节性滑膜炎等关节内畸形与疾病。
但是髋关节脱位后引发股骨头血运损伤和股骨头坏死很常见，是关节外科医生最担心的手术并发症。
本文重点围绕髋关节外科脱位这一主题，介绍了该外科脱位技术入路的临床应用。
一、股骨头的主要血管解剖既往股骨头主要血供被认为是来自旋股内侧动脉和旋股外侧动脉发出的，环绕在股骨头颈交界处的基底动脉环，并以此发出数条侧骨骺动脉以及圆韧带动脉，后续证实圆韧带动脉对股骨头血运供应微弱，没有临床意义。
同时发现当股骨头颈交界处从下向上切断90%，仅保留股骨头颈在上端的连续时股骨头动脉灌注良好；当股骨头颈交界处上端被切断时股骨头血运完全丧失说明股骨头颈交界上端血管对股骨头血运的重要性。
有研究发现起于股动脉的旋股内侧动脉(MFCA) 于髂腰肌与耻骨肌间，经闭孔外肌与短收肌之问到达髋关节后面，其终支在股方肌深侧沿闭孔外肌下缘向外上至转子窝，最后跨过闭孔外肌腱浅面或深面直接延续为MFCA 的深支。
MFCA 深支通过股骨颈外上方在股骨头颈交界处进入股骨头（图1）。
MFCA 深支是股骨头血供的命脉，仅靠MFCA 深支即可保证股骨头的血供，而如果任何原因伤及股骨头颈交界处外侧MFCA 深支进入股骨头的穿支，股骨头的血供基本丧失。
因此，保护好该血管进入股骨头的穿支是髋关节外科脱位技术的核心。
二、手术技术髋关节外科脱位入路：(1) 股骨头的血供主要来自MFCA 深支，并从股骨头颈交界处外上方进入股骨头。
(2) 应用大转子截骨并向前翻转，保持大转子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的MFCA 得以保护。
⼀项基本的保髋⼿术技术：髋关节外科脱位技术1960年以来，随着髋关节置换技术的⽇臻完善，⾮置换的保髋⼯作进⼊低⾕[1]；但髋关节置换在年轻患者的远期疗效不尽理想，使⽤年限较短、翻修率较⾼、不能参加活跃活动及中重度体⼒劳动[2,3]。
随着髋关节镜技术[4]、MR关节直接造影技术[5]、新的超声成像技术的成熟和普及[6]，以及近年对股⾻头⾎液供应深⼊的临床解剖学研究[7]，对年轻患者髋关节疾患的认识程度愈发深⼊和准确。
为了达到早期诊断、早期治疗、保留⾃⾝关节功能、推迟或避免关节置换的⽬标，保髋⼯作再次得到关注。
特别是髋关节外科脱位⼿术技术的出现[8]，给保髋⼯作提供了新的、⾮常有效的⼿段。
现将髋关节外科脱位⼿术技术及应⽤介绍如下。
1股⾻头⾎运的研究进展长期以来，普遍认为股⾻头的⾎运主要由股⾻颈基底部动脉环的多个分⽀、股⾻头圆韧带⾎管供给，⽽且股⾻颈基底动脉环主要通过髓腔内穿⽀上⾏供给股⾻头⾎运。
⽽近年来的临床解剖研究证明，这种认识有严重的不⾜，甚⾄错误。
实际上，多数情况下股⾻头⾎液供应主要来⾃旋股内动脉深⽀(deep branch of the medial femoral circumflex artery, MFCA)[7]，该动脉⾃股深动脉或股动脉发出，绕股⾻颈内下⽅经髂腰肌腱与耻⾻肌之间向后绕⾏，再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊，发出⼤转⼦⽀，之后沿髋关节外旋短肌深⾯与⼤转⼦之间上升，⾄闭孔外肌腱下⽅穿过关节囊，进⼊股⾻颈⾻膜下上⾏，延续为外侧颈升动脉，分为2～3⽀⾄头颈交界处9～12点处进⼊股⾻头，供应股⾻头外上⽅4/5的⾎运[7]。
MFCA经过股⾻颈内下⽅时发出数条分⽀，称内侧颈升动脉，穿⼊关节囊后沿股⾻颈纤维条索(Weitbrecht韧带)分多束进⼊，供应股⾻头内下⽅约1/4的⾎运。
股⾻头圆韧带⾎管仅供应股⾻头⼩凹附近很⼩部分的⾎运。
股⾻颈前⽅和后⽅的颈升动脉不恒定，或缺如。
股⾻头⾎液供应并⾮从股⾻颈内部的哈佛⽒系统进⼊股⾻头的。
创伤骨科髋关节脱位诊疗技术髋关节的结构相当稳定，只有强大的暴力才可引起脱位。
髋关节脱位常合并髋臼、股骨头或股骨颈骨折，以及其他部位骨骼或重要器官损伤。
一、损伤机制造成髋关节脱位的损伤暴力可作用于大转子部、屈曲的膝关节前方、膝关节伸直时的足部或骨盆后部，从而传导至髋关节。
当髋关节处于屈曲内收位时，股骨头顶于髋臼后上缘，上述暴力使股骨头向后，或使骨盆由后向前，从而造成股骨头向后脱位，并可合并髋臼后缘或股骨头骨折。
当髋关节处于过度外展位时，大转子顶端与髋臼上缘相撞形成支点，股骨头便冲破前方关节囊至闭孔或耻骨前方，形成前脱位。
当下肢处于轻度外展位，膝部伸直足跟着地时，股骨头直接撞击髋臼底部，引起髋臼底部骨折，使股骨头内陷而向盆腔内移位，形成中央脱位。
有典型的外伤史，伤肢剧烈疼痛，活动严重受限。
后脱位的患者患髋弹性固定在内收、内旋、屈曲位。
前脱位的患者下肢处于外旋、外展、屈曲位。
中心脱位的患者无特殊体位畸形，股骨头移位严重者下肢轻度短缩。
有时由于并发其他部位损伤如骨盆、脊柱、膝部损伤，可改变脱位后肢体的位置。
因此需要详细观察X线片的表现，包括股骨头、髋臼的形状、Shenton线、股骨干的位置、股骨头的大小等，以明确脱位类型和是否并发骨折。
应注意检查排除坐骨神经损伤和同侧膝部损伤。
复位后应再次摄片，以了解复位情况并再次明确是否合并骨折，必要时应加做CT 检查。
三、分类（一）髋关节后脱位根据Thompson的分类法，可以分为5型：1.I型单纯髋关节后脱位或伴有髋臼缘裂纹骨折。
2.Ⅱ型后脱位伴有髋臼后唇单处骨折。
3.Ⅲ型后脱位伴有髋臼后唇粉碎性骨折。
4.IV型后脱位伴有髋臼后唇和髋臼底骨折。
5.V型后脱位伴股骨头骨折。
（二）髋关节前脱位髋关节前脱位较少见，包括：1.I型耻骨部脱位，可分为：（1）IA：单纯脱位，不伴有骨折。
（2）IB：伴有股骨头骨折。
（3）IC：伴有髋臼骨折。
2.Ⅱ型闭孔部脱位，可分为：（1）ⅡA：单纯脱位，不伴有骨折。
髋关节脱位切开复位术髋关节脱位分为前脱位与后脱位两大类，临床常见为后脱位。
一般说来，髋关节新鲜脱位无论前后，在完善的麻醉下，手法复位甚易成功，疗效也好。
但陈旧性脱位；并有大块髋臼骨折或股骨头骨折，因而妨碍手法复位的新鲜脱位；或并有坐骨神经损伤，或手法复位失败的新鲜脱位，则均须切开复位。
陈旧性脱位还应在切开复位的同时，根据病人的年龄、职业及股骨头病理改变等行关节融合术或人工关节置换术，由于前脱位甚少，本节仅介绍后脱位的切开复位术。
[术前准备]1.陈旧性脱位术前应作持续骨牵引1周左右。
2.显露途径的选择：髋关节脱位的显露途径可选用前外侧显露途径或后侧显露途径。
前者取仰卧位，手法复位比较方便，但脱位的股骨头位于髂骨的后面，比较深，分离有一定困难。
后侧显露一般取俯卧位，显露股骨头、坐骨神经及髋臼比较直接，容易；但手法复位不方便。
如将体位改为侧卧位或侧俯卧位，则可克服此困难。
因此，前脱位及某些不须探查坐骨神经，不须内固定髋臼的新鲜后脱位；或虽为陈旧性后脱位，但股骨头的活动度较大者可考虑用前外侧显露。
反之，后脱位并有坐骨神经损伤或大块髋臼骨折，或脱位的股骨头在髋臼以上，而且活动度甚小者，可考虑用后侧显露途径。
[手术步骤]1.体位、切口与显露采用前外侧显露途径（见下肢骨关节显露途径），病人仰卧，将患侧腰背部及臀部垫高，与手术台面成20°～30°。
作前外侧切口，近侧于骨膜下剥离髂骨翼内、外侧的肌肉，远侧自缝匠肌及阔筋膜张肌之间进入，下翻股直肌，即抵髋关节的前面。
采用后侧显露则病人取侧卧或侧俯卧位，使病人腹部与手术台成45°角。
作后侧切口，裂牙臀大肌，先探查坐骨神经，予以分离和保护[图1 ⑴分离并保护坐骨神经]。
自大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上、下孖肌肌腱，并翻向内侧，即可见脱位的股骨头[图1 ⑵分离股骨头和颈部]。
2.分离股骨头和颈部一般髋关节后脱位时，股骨头穿破后侧关节囊，位于髋臼的后上方。
探讨在髋关节手术中应用髋关节外科脱位技术的临床效果【摘要】目的研究髋关节外科脱位技术在髋关节手术中的效果。
方法选取本院2018年10月～2021年10月62例行髋关节手术的患者根据电脑随机方式分为参照组（常规治疗）和实验组（髋关节外科脱位技术），每组31例。
对比治疗前后髋关节功能和活动度。
结果两组治疗前差别不明显（P＞0.05）；实验组治疗后明显优于参照组（P＜0.05）。
结论髋关节外科脱位技术具有理想的治疗效果，改善患者的髋关节功能和活动度，便于患者正常生活，值得推广和使用。
【关键词】髋关节手术；髋关节外科脱位技术；功能[Abstract] Objective To study the effect of surgical dislocation of hip in hip surgery. Methods 62 patients who underwent hip surgery in our hospital from October 2018 to October 2021 were randomly pided into reference group (routine treatment) and experimental group (surgical dislocation of hip), with 31 cases in each group. Hip function and range of motion were compared before and after treatment. Results there was no significant difference between the two groups before treatment (P > 0.05); After treatment, the experimental group was significantly better than the reference group (P < 0.05). Conclusion the surgical dislocation of hip joint has ideal therapeutic effect, improves the function and mobility of hip joint, and is convenient for patients' normal life. It is worth popularizing and using.[Key words] hip surgery; Surgical dislocation of hip joint; function髋关节损伤是骨科常见疾病，多发人群为中老年人，最常见的便是关节软骨功能受损。
