多发性骨髓瘤68例临床分析【摘要】目的探讨多发性骨髓瘤的临床特点、诊断等相关因素，减少误诊、误治。
方法对67例多发性骨髓瘤患者的临床资料回顾性分析。
结果（1）MM 患者确诊时临床分期多为Ⅲ期，分型以IgG为主，占50.88%，其次为IgA、轻链型，分别占21.05%、24.56%。
（2）初发症状以骨痛、贫血最常见；并发症以贫血、高尿酸血症、高钙血症、肾功能损害、病理性骨折最常见。
（3）有59例患者行骨髓形态学检查，有49例确诊，有9例局部病理活检确诊。
（4）MM被误诊为骨骼系统疾病最常见，其次为呼吸系统疾病、血液系统其他疾病、心脑血管疾病、肾病。
结论多发性骨髓瘤临床表现复杂多变，极易误诊、误治，MM的诊断中需综合考虑骨髓细胞形态学，病理活检等方法确诊。
【关键词】多发性骨髓瘤;症状；误诊多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞的恶性克隆性疾病，多发于中老年人。
其临床表现主要为骨痛、骨折、肾功能不全、贫血、出血、免疫力下降、继发感染等，表现十分复杂，容易误诊，误诊率高达69.11%［1］。
本文回顾了新疆医科大学血液科2002―2007年住院治疗的68例初诊MM患者，对其临床症状、并发症、骨髓形态学、误诊等进行分析，旨在讨论MM的特点，提高诊断率。
1 资料与方法1.1 病例选择2002―2007年，该院首次诊断的MM患者68例，男43例，年龄32～79岁，中位年龄63岁;女25例，年龄47～81岁，中位年龄60岁。
诊断标准按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》［2］。
并排除反应性浆细胞增多症，原发性浆细胞白血病等。
分期标准按Durie和Salmon于1975年提出多发性骨髓瘤临床分期标准［3］。
1.2 统计学处理采用Epidata 3.0录入数据，SPSS 13.0统计分析。
2 结果2.1 年龄与性别发病年龄32～81岁，中位年龄62岁，年龄小于40岁1例（1.46%），年龄小于50岁6例（8.81%），男女发生率约1.72：1。
2.2 临床免疫分型 57例免疫球蛋白（Ig）分型者中IgG型32例（56.14%），IgA型12（21.05%），IgM型0例，轻链型11例（19.30%），未分泌型2例（3.51%）。
未免疫分型者11例，多为2004年以前患者。
2.3 临床分期Ⅰ期3例（4.48%），ⅡA期8例（11.94%），ⅡB期1例（1.49%），ⅢA期43例（64.18%），ⅢB期12例（17.91%），未分期1例。
2.4 常见的初发症状每例的初发症状为1～3种，主要有骨痛38例，其中7例合并病理性骨折，以腰椎骨折最多见；贫血21例；出血6例；水肿少尿4例；咳嗽、咳痰5例（其中2例合并发热）；髓外浸润（皮下组织、淋巴结、眼）4例；黄染2例；消化系症状2例；球蛋白异常增高1例。
2．5 常见的并发症主要并发症有：贫血63例（92.65%）；肾功能损害（肌酐>176.81μmol/L）16例（23.53%），其中年龄>50岁13例，年龄<50岁3例；高尿酸血症（尿酸>450ummol/L）33例（48.53%）；高钙血症14例（20.59%）；低白蛋白血症60例（88.24%），高球蛋白血症58例（85.29%）；出血6例（8.82%）；肺部感染4例（5.88%）；神经系统损害3例（4.41%）；胸腔积液、消化性溃疡、肺结核各1例（1.47%）。
2.6 骨髓涂片与活检、病理检查结果分析骨髓穿刺59例，初诊时骨髓中骨髓瘤细胞所占有核细胞的比例6%～93%，其中49例经骨髓细胞学检查明确诊断；有10例多次骨穿无浆细胞成分或浆细胞比值略高但低于15% ，其中有3例进一步行骨髓活检证实为MM，有7例结合临床症状、影像学、M蛋白电泳等检查明确诊断；有9例患者手术取病理活检明确诊断。
2．7 常见的误诊原因首次诊断时被误诊49例，误诊率为72.06%，误诊病种多达22种，常见误诊疾病涉及骨骼、呼吸、肾病、心血管、血液等多系统疾病。
其余较少被误诊的疾病有:颈椎病、结肠癌、脑供血不足、鼻部疾病、肺结核、肝炎、糜烂性胃炎。
见表3。
3 讨论3.1 年龄性别分布 MM是血液系统恶性肿瘤，发病率2/10万～4/10万。
本组结果显示:患者多为中老年发病，欧美等国家文献报道本病发病的中位年龄为68岁［4］，本组资料中位年龄为62岁，男性多于女性，男女发生率之比约1.72:1。
表3 68例多发性骨髓瘤常见误诊疾病3.2 临床分型与分期本文IgG型比例最高，其次为IgA型，随之为轻链型，未分泌型少见，未见IgE型，IgD型，双克隆型。
国外资料显示:IgG型约占50%～60%，IgA型和轻链型各占20%，IgD型不足1%［5］，与国外报道相似。
就诊时Ⅲ期患者占82.09%，原因是多发性骨髓瘤起病缓慢隐匿，Ⅰ期、Ⅱ期患者临床症状不典型，常被误诊，通常要经历较长的不确定诊断期。
因此，早期识别病情隐匿发展、症状不典型的Ⅰ、Ⅱ期患者尤其重要，这要求对MM的复杂临床表现进行深入分析。
3.3 临床症状与误诊 MM的首发症状多样，无特异性，容易误诊，本组患者误诊率为72.06%。
骨痛常常是早期和主要症状，占所分析病例的55.82%，其中以腰骶最常见，与文献报道相符［6］，其次是胸部、肢体和其他部位疼痛。
本文有7例患者因骨折在骨科就诊，行手术治疗，术后病理检查提示为MM而转入血液科，另有5例患者曾被误诊为恶性肿瘤腰椎转移，此外骨痛还常常被误诊为“骨质疏松”、“腰椎间盘突出”、“腰肌劳损”等；本文有3 例患者因水肿、少尿、肾功能不全时被误诊为慢性肾功能不全，急性肾小球肾炎；本文有6例患者因头昏、眩晕、意识障碍、血压高、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状被误诊为心脑血管疾病；有4例患者因出现咳嗽、咳痰、发热误诊为肺部感染；本文首发贫血症状仅为21例（30.88%），其中有4例患者误诊为缺铁性贫血、溶血性贫血，而陈未等［7］报道的首发贫血症状高达64%，考虑是因为病史中有不少病例缺乏系统症状的详细陈述，常被忽略的症状包括头昏、乏力、疲乏、消瘦、出血倾向以及消化系统、泌尿系统和免疫系统的症状，本组这些症状的发生频率被低估的可能性较大。
因此没有全面系统的病史评价是导致误诊的主要原因之一。
3.4 骨髓细胞形态学、骨髓穿刺涂片、活检对诊断本病具有特异性的意义诊断标准是骨髓中的骨髓瘤细胞>15%，或组织活检证实为骨髓瘤细胞［8］。
本文有59例患者行骨髓细胞学检查，其中有49例患者经骨髓细胞学检查明确诊断，但有10例多次骨穿无浆细胞成分或浆细胞比值高但低于15% ，其中有3例进一步行骨髓活检证实为MM，考虑是因为骨髓涂片检查由于其受血液稀释、骨髓穿刺涂片取材范围小、骨髓纤维化、推片的力度等因素的影响，更由于骨髓瘤细胞分泌M蛋白较正常有核细胞具有与骨髓基质更强的粘附性［9］，这些因素导致骨髓细胞学检查难以客观反映MM患者骨髓病变的实际情况，致使其在MM的诊断中具有一定的局限性。
骨髓活检能良好地反映骨髓造血组织的实际状况，因此，如能在常规操作中实行骨髓涂片和切片的双重检查，二者相互补充，可提高MM中骨髓瘤细胞的检出率，从而能做出客观的诊断及评估，使患者得到及时准确的治疗。
当临床表现和其他检查都符合MM而骨髓瘤细胞比例不够诊断标准时，不应轻易否定MM，本文有7例这样的患者结合临床症状、影像学、M蛋白电泳等检查明确诊断。
3.5 多发性骨髓瘤的并发症与误诊 MM的并发症中，以贫血92.65%最多，而且以中重度贫血为主，其次为：低白蛋白血症 88.24%、高球蛋白血症85.29%、高尿酸症48.53%、肾脏损害23.53%、肺部感染21%、高钙血症20.59%，病理性骨折17.65%，出血倾向8.82%，肺部感染5.88%等。
而在误诊的疾病中按系统统计，以骨骼肌肉系统疾病误诊最常见，其次为血液、呼吸、心脑血管、肾脏等。
误诊与MM引起的多器官系统损害关系密切，对本病缺乏认识是造成误诊的根本原因之一，因此要提高对本病的认识，凡有以下情况者应考虑为MM的早期临床线索:（1）骨痛，尤为老年人不明原因的腰背酸痛及病理性骨折；（2）不明原因的蛋白尿、水肿；（3）老年人反复出现感染，尤以呼吸道、肠道、泌尿道感染多见；（4）无明显肝病史而血浆球蛋白异常增高，A/G比例倒置；（5）中年以上出现不明原因的高钙血症、高粘滞血症症状、血沉增快等；（6）不明原因的出血、贫血，贫血可能为惟一临床表现。
当有以上情况之一时，临床医生应想到多发性骨髓瘤之可能，应进一步进行X线、骨髓穿刺、血液及尿液的免疫学检查，防止漏诊、误诊。
参考文献1 李守静，李宏然，赵相印，等. 多发性骨髓瘤诊断的探讨. 中华肿瘤杂志，1995，17，43-45.2 张之南.血液病诊断及疗效标准，第2版.北京：科学出版社， 1998，373-393.3 Durie BG ， Salmon S . A clinical staging system of multiple myeloma . Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features ， response to treament and survival . Cancer， 1975，36（3）:842-854.4 Patriarca F， Fanin R， Silvestri F， et al . Multiple myeloma presenting features and survivalaccording to hospital referral Eastern Cooperative Study Group on Monoclonal Gammopathies.Leuk/Lymphoma，1998， 30（5-6）:551-562.5 Hoffman R .Hematology-basic principles and practice，3rd ed . 北京：科学出版社，1998，1403-1410.6 张洁霞，冯莹，黄雅廉.多发性骨髓瘤早期临床线索.现代临床医学生物工程学志， 2001，7（1）: 49-50.7 陈未，沈�d.多发性骨髓瘤的误诊（附88例临床分析）.临床误诊误治，2000， 13（4）:288-290.8 Mahnken A， Wildberger J， Gehbauer G， et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma:comparison with MR imaging and radiography.Am J of Roentgenology，2002，178:1429-1436.9 浦权，杨梅如 .血液病骨髓病理诊断.北京:科学出版社，2003，252-256.。
