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最新心源性卒中诊断中国专家共识（2020全文）心源性栓塞性卒中（CES）是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病情程度相对更重、预后更差、复发率更高[1]。
目前国内外尚无统一的CES诊断标准，为了更好地规范临床医师对CES的诊断和鉴别诊断，我们以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，提出并建立中国的CES诊断标准专家共识，以期提高CES的临床诊断正确率，从而促进CES的防控与管理。
一、CES的流行病学流行病学调查结果显示，CES占全部缺血性卒中的20％~30％，在一些国家和地区，随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高，脑卒中的整体发病率呈下降趋势，但CES的相对比例逐渐升高[2] [文献]。
2002年加拿大短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中患者中的CES比例为26％，2012年时则高达56％；韩国卒中注册研究结果显示，在2014－2018年全国的TIA和缺血性卒中患者中CES 占21.3％[3]，较2002－2010年间的17.1％升高。
2014年英国的牛津血管研究结果显示，2002－2012年80岁及以上老年人群CES年均发病例数（18 176例/年）是1981－1986年（6 621例/年）的近3倍，预计到2050年可能继续呈三倍的增长。
我国目前缺乏大规模的流行病学研究，CES的确切发病状况尚不清楚，少数单中心研究报道CES占全部缺血性卒中的8.4％~11.0％[4]。
二、CES病因分类与发病机制本共识依据A－S－C－O（表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类[5][文献]。
（一）心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，心房颤动患病率在55岁以下人群中为0.1％，而80岁及以上人群中则高达10％[6][文献]。
卒中判断标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述卒中，也称中风，是一种突发的脑血管疾病，其主要特征是由于脑血管的破裂或者堵塞导致大脑血液供应不足而引起的病症。
据统计，卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其对患者的生活质量和家庭的健康都造成了巨大的影响。
本文将重点介绍卒中的判断标准。
准确快速地判断卒中是至关重要的，因为卒中的早期干预可以最大程度地减少脑损伤，提高患者的生存率和康复潜力。
因此，了解卒中的判断标准对于医护人员和公众来说都是至关重要的。
本文将首先介绍卒中的定义和分类。
卒中可以分为两类，即出血性卒中和缺血性卒中。
出血性卒中是由于脑血管破裂导致脑内出血，而缺血性卒中则是由于脑血管堵塞导致脑细胞缺氧缺血。
了解这两种卒中的分类对于后续的判断和治疗非常重要。
接下来，本文将介绍卒中的常见症状和体征。
卒中患者常常表现出一侧肢体无力、言语不清、面部表情异常、感觉异常等症状。
此外，一些特殊的体征，如瞳孔大小不等、眼球偏斜等也可能表明患者正经历卒中。
通过了解这些症状和体征，医护人员可以更好地判断患者是否正在发生卒中。
最后，本文将强调卒中判断的重要性，并介绍常用的卒中判断标准。
准确地判断卒中可以帮助医护人员做出及时决策，包括转运患者到专业的卒中中心，进行溶栓治疗或介入手术等。
常用的卒中判断标准包括FAST 标准和NIHSS评分等，它们可以帮助医护人员快速判断患者是否正在发生卒中，并根据情况进行紧急治疗。
综上所述，准确快速地判断卒中对于患者的生存和康复至关重要。
通过了解卒中的定义、分类、症状和体征，以及常用的卒中判断标准，医护人员可以更好地进行卒中的判断和治疗，为患者提供及时有效的救治。
同时，公众也应该提高对卒中的认识，及早就医，以预防和降低卒中的发生率。
1.2文章结构1.2 文章结构本文按照以下结构进行描述和讨论卒中的判断标准：1）引言部分将对卒中进行概述，介绍卒中的定义、分类和流行情况，并阐明本文的目的。
心源性脑栓塞的诊断及防治进展张茂林【摘要】心脑血管疾病已成为威胁人类生命与健康的“头号杀手”。
近年来，随着现代医学影像学技术的不断发展，由各种原因导致的心脏内附壁血栓脱落进入脑循环致使脑动脉血管阻塞的心源性脑栓塞越来越受到临床关注。
心源性脑栓塞的发病率随年龄增高而增高，急性30天病死率高达20%~30%。
因此，脑栓塞已成为心血管内科医生与神经科医生共同关注的重危疾病之一。
%Cardiovascular disease,"the first killer",had became a threat to human life and health. In recent years,with the development of modern medical imaging technology. Cardiogenic brain embolism, induced by atrial mural thrombosisshedding into the cerebral circulation resulting incerebral artery blood vessel obstruction,has aroused more and more concerns of doctors. The incidence of cardiogenic cerebral embolism increases with age and the 30 daysmortality rate as high as 20%to 30%in patients with acute cardiogenic cerebral embolism. Therefore,cardiogenic cerebral embolism has become one of the cardiovascular internists and neurologists of common concern of severe disease.【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2016(027)014【总页数】3页(P2579-2581)【关键词】心源性脑栓塞;房颤;防治【作者】张茂林【作者单位】天津市西青区西青医院，天津 300380【正文语种】中文【中图分类】R743.33心源性脑栓塞是心脏病的重要并发症，是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉而阻塞血管，当脑的侧枝循环不能代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶性神经功能缺损［1，2］，其致残率和致死率均较高［2］。
心源性脑梗死的影像学特征杨方;韩军良【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】4页(P596-599)【关键词】脑梗死;心脏疾病;影像学【作者】杨方;韩军良【作者单位】710032 西安第四军医大学西京医院神经内科;710032 西安第四军医大学西京医院神经内科【正文语种】中文不同原因所致不同类型的脑梗死防治策略不尽相同[1]。
脑梗死病因的确定，主要依靠各种相关的辅助检查，其中，头颅计算机断层扫描（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是临床常用的辅助检查，它们可以显示脑梗死病灶的部位、大小和数目等信息，可初步提供查找病因的方向。
遗憾的是，有的医师在读阅这些影像学结果时，仅仅确认是否存在梗死灶，忽略了针对病灶特征的辨别过程，结果出现对脑梗死病因的判断多为大动脉粥样硬化性和小动脉病变性，其他病因者甚少。
事实上，大动脉粥样硬化或小动脉病变分别仅占脑梗死病因的20%和25%，心源性、其他明确原因或隐源性脑梗死却有较大的比率存在[2]。
心源性脑梗死占所有脑梗死的25%～30%[3]，但长久以来，由于认识上的不足、检查手段的欠缺，使得心源性脑梗死的诊断率明显偏低。
近年来这一问题已引起业界的重视。
本文简要综述了心源性脑梗死的影像学特征，旨在共同提高脑梗死的病因诊断能力。
1 心源性脑梗死的影像学特征在急性脑梗死的诊断过程中，头颅CT所需时间短且极易排除脑出血；头颅MRI可早期显示缺血病灶的大小及部位，诊断的敏感性及特异性均较高。
这两者是脑梗死诊断中最重要的辅助检查手段。
CT及MRI血管成像均属于无创性血管造影技术，随着技术的进步，有取代经典的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的趋势。
与其他病因的脑梗死相比，心源性脑梗死的影像学表现具有一定的特征性[4]：①多个供血区域同时受累或相继发生梗死；②容易累及皮层或灰白质交界区；③易发生出血转化。
心源性卒中的病因及诊断心源性卒中的病因及诊断心源性卒中是心源性栓子导致的心源性脑栓塞，可致流域性梗死和分水岭梗死，心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可致短暂性脑缺血发作（TIA）。
引起脑栓塞常见的心脏疾病有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等。
其中，心房颤动是引起心源性脑栓塞最常见的原因。
脑栓塞可发生于脑的任何部位，因左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，其上干是最常见的发病部位。
因起病迅速，无足够时间建立侧枝循环，所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大。
脑栓塞引起的脑部缺血性坏死，出血性更为常见，占30——50%。
最初栓塞动脉的血管壁已受损，血流恢复后易从破损的血管壁流出，形成出血性梗死。
临床中任何年龄均可发病，患者多有风湿性心脏病或心房颤动。
一般无发病诱因，也少有前驱症状。
脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟达到高峰，多为完全性卒中。
偶尔病情在数小时内进展，症状加重。
起病后多数患者有意识障碍，但持续时间较短。
当颅内大动脉或椎—基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。
脑栓塞造成急性脑血液循环障碍，引起癫痫发作，其发生率高于脑血栓形成。
发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，而发生于椎—基底动脉系统的约占20%。
临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。
约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。
辅助检查可用头部CT及MRI，显示栓塞部位和范围。
还应常规进行心电图、胸部X线片和超声心动图检查。
特殊检查还包括24小时动态心电图监护、经食管超声心动图等。
颈动脉超声、颈部血管MRA和DSA检查对评价颅内外动脉的狭窄程度和动脉斑块有意义。
心源性栓塞诊断要点：大面积或急性多发梗死灶，高危心源性栓塞证据。
增加新发房颤检出办法包括连续多次的心电图检查、Holter 和延长心电监测时间，超声心电图附壁血栓不是必要条件，排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变，进行脑动脉影像学检查。
老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。
然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。
心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。
搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。
2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。
分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。
对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。
心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。
卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。
心源性卒中的诊断和防治策略（中）
医脉通2014-04-29发表评论(3人参与)分享
王拥军：心源性卒中的诊断和防治策略（上）
五、相关检查的最新进展
（一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：
∷年长患者；
∷隐匿性卒中/TIA；
∷证实有血管病；
∷血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；
∷较严重的卒中；
∷心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；
∷TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；
∷多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。
长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录（有3年的心电记录）。
有人会疑问，这3年的心电记录可以操作吗？在此介绍一项试验。
CRYSTSL AF试验（隐匿性卒中和未发现的房颤）
这项试验是今年2月份在2014年国际卒中大会上提到的CRYSTSL AF研究，旨在评价对于不明原因卒中患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率是否优于标准监测。
结果显示，对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。
（详见报道：植入式监测器——显著提高房颤检出率）
植入式心脏监测器应用一个皮下埋藏设备检测常规心电，其电池可以持续3年。
在为期3年的随访中，植入式检测组患者在6个月时发现阵发性房颤的比例为8.9%，而常规检测组为1.4%。
如果连续监测36个月的话，植入式检测组患者房颤发现率为30%，常规对照组为3.0%。
也就是说，用常规检测未发现的这些患者未来应进行抗凝治疗，而不是抗肿瘤治疗。
中国也同步在做一项研究——CRIST，是国家十二五项目。
该研究利用国内生产的远程系列，让所有隐匿性卒中患者携带6天的远程心电，远程心电将信号发送至心电图判读中心，判断有没有阵发性房颤。
目前该研究正在全国9个中心进行，涉及5710名患者。
按现在中期的结果可以看到，采用6天的心电记录可以发现房颤患者的比例为16.72%，比目前常规的临床报告多100人。
在中国目前出院的卒中患者中，房颤患者只有7%，实际上据20%还有很大差距。
增加6年记录至少可以多发现10%的房颤患者，故长程的心电记录对我们患者是非常有必要的。
（二）筛查PFO
第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。
诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。
临床常规应用的TCD和TEE，哪一个更好？
2014年ISC科学年会报告的一项最新试验，有280例TCD阳性，漏诊15%。
对伴有隐源性卒中的患者来说，经颅多普勒超声检测卵圆孔未闭的作用优于经食管超声心动图，并且TCD可以进行风险分层用于指导是否进行PFO封堵的临床决策。
临床需要这两种检查的互相补充。
（详见报道：卵圆孔未闭诊断：TCD优于TEE）
这是临床发现卒中应做的第二项事情：筛查有无PFO。
PFO同样是心源性卒中的病因之一，这样治疗策略也可能会改变。
（三）主动脉粥样硬化
主动脉能够引起栓塞的各个部位
大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。
临床如何能看到主动脉有问题呢？
最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。
主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。
六、隐匿性卒中诊断流程及思路
检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。
如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。
如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。
如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。
我们把这些心源性的原因分析出来是因为后面的用药是不一样的，不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况，其用药是不同的。
有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时还需要一些其他治疗。
我要强调的是用先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。
如果用传统的神经科思路的话，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中；如果我们使用上述这些更先进的检查的话，可以看到隐匿性卒中病人非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。
这样加在一起的话，新发现的栓塞病人，至少
1/4-1/3是来自于心脏，那么心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。
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