下载文档原格式
ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。
【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。
血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。
另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。
【适应证】1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。
2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。
3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。
5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。
病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。
6.肝性脑病、肝肾综合征。
7.感染性休克。
8.急性呼吸窘迫综合征。
9.多器官功能衰竭。
【操作方法】1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。
连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。
（1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。
置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。
标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。
放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。
·综述·儿科重症血液净化的认识王志远1徐玉萍1王梦斌1刘炜青1刘玲1李树军1中图分类号：R318.16文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.12.0141儿科重症血液净化技术儿科血液净化(blood purification,BP)技术是指将患儿体内血液引出外经过1种净化装置，通过弥散、对流、吸附等方式清除血液中的有害物质，达到净化血液治疗疾病的目的。
儿科血液净化技术起步较晚，直至20世纪70年代儿科血液净化技术在世界范围内逐渐普及，是治疗儿童急性肾衰竭有效手段，随着血液净化技术和装置的发展，血液净化应用的领域逐步扩大。
我国儿科血液净化技术始于20世纪80年代，2011年中国医师协会儿科医师分会儿科血液净化学组成立，标志着我国儿科血液净化事业进入了新的历史阶段[1]。
儿科重症血液净化(critical care blood purification)是在儿科重症理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性，并运用血液净化技术治疗重症病例。
重症血液净化技术主要包括：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换(plasma exchange，PE)、免疫吸附(immunoadsorp-tion，IA)、体外膜肺氧合(extracorporeal membraneoxygenation，ECMO)、体外二氧化碳去除(extracorpo-real CO2removal，ECCO2R)及相关技术组合模式。
2儿科重症血液净化技术的应用范畴儿科重症医学为儿科血液净化的发展提供了更广阔的平台，重症血液净化主要的干预对象就是机体内环境，肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)仅是其中一个重要分支，BP还包括治疗严重中毒、急性肝衰竭、重症胰腺炎、严重感染、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等危重症[2]。
在儿科患者中有关于血液净化在流感合并病毒性脑膜脑炎中的应用报道[3]。
- 10 -[12]郑雪飞，孙大磊，张健.MRC 矫治器用于儿童错畸形早期矫治的治疗效果及对患儿侧貌的影响[J].口腔材料器械杂志，2020，29（1）：31-37.[13]曹艳，刘颖萍.固定矫治器对青少年龈沟液量及龈沟液中白细胞介素-8水平的影响[J].中国药物与临床，2019，19（18）：3130-3132.[14]郜罕，王慧敏.无托槽隐形矫治器与固定矫治器对正畸治疗患者龈沟液可溶性细胞间黏附分子-1、白介素-1β、基质金属蛋白酶-8及超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶水平的影响[J].陕西医学杂志，2021，50（11）：1408-1411，1419.[15]李若萱，武建龙，王碧，等.无托槽隐形矫治器与金属托槽矫治器正畸治疗效果的对比分析[J].中国医学物理学杂志，2021，38（5）：620-624.[16]庄颖，刘欢，庞希瑶.自锁托槽矫正与无托槽隐形矫形器对正畸患者疼痛及血清PEG2、P 物质的影响[J].哈尔滨医科大学学报，2022，56（2）：156-160.[17]刘昕，赵梦丽，陈精诚.隐形矫治器对正畸患者牙周健康牙龈卟啉单胞菌及TSP-1 TIMP-1 MMP-9水平的影响[J].安徽医学，2022，43（5）：510-514.[18]曲晓东，冯志才，崔明.无托槽隐形矫治器对牙周炎正畸疼痛及IL-6、MMP-8、TNF-α水平的影响[J].临床口腔医学杂志，2021，37（12）：749-753.[19]霍美玲，辛欣，张颖，等.无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器对青少年正畸患者牙周健康影响的对比分析[J].医学综述，2022，28（5）：1014-1018.[20]石敏，王红，张静，等.无托槽隐形矫治器与直丝弓矫治器治疗牙周炎伴错畸形的疗效比较[J].河北医学，2020，26（2）：294-298.（收稿日期：2023-03-15） （本文编辑：张爽）①江西省九江市柴桑区人民医院 江西 九江 332100②九江学院附属医院通信作者：黄长利HA380血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过对脓毒症合并急性肾损伤患者肾功能和炎症反应的影响黄长利① 黄启伟② 祝治华①【摘要】 目的：探究HA380血液灌流（hemoperfusion，HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）对脓毒症合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者肾功能和炎症反应的影响。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制急性肾损伤（AKI）标准治疗的不同选择连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CRRT概览通过温和的清除病⼈体内多余液体来控制其液体状态使⽤电解质溶液净化患者的⾎液清除尿毒症毒素纠正电解液和酸碱紊乱需要体外⾎液循环（“静脉-静脉⾎管通路”）正常情况下是⼀种连续性的治疗，但是不可避免可能会被中断——⽐如，因为更换液袋和过滤器，⼿术、CT扫描等优越的CRRT模式：CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHDF（连续性静脉-静脉⾎液透析滤过）能够促进CRRT-液体的有效使⽤。
任何的前稀释⽐例都会稀释尿毒症毒素并降低CRRT-液体使⽤的有效性。
采⽤CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）的最⼩或有限的⾎浓缩有助于更好的过滤效能。
纯粹的后稀释法CVVH（连续性静脉-静脉⾎液滤过）要求更⾼的⾎流量以限制⾎浓缩，这在实践中很难实现。
连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）CVVHD是⼀种基于弥散原理的治疗⽅式。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，⽽透析液反向流动。
逆流的透析液优化了弥散浓度梯度，并因此产⽣清除作⽤。
实际上在做CVVHD时，透析液流速明显⼩于⾎流速，这跟与透析液流速密切相关的清除率相对应。
连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CVVH是⼀种基于对流原理的治疗。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，显著的滤液流量是通过滤液泵产⽣的。
这种滤液流的补充需要通过将置换液灌注到⾎流过滤器之前或之后进⾏。
这样⼀来，就会⽣成⾼滤液流量，增加溶质移除率。
后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Post-CVVH）前稀释-连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-CVVH）前后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-post CVVH）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF是结合了弥散和对流的治疗⽅法。
CRRT护理考核试题题库及答案一、选择题1. CRRT的全称是？A. 持续肾替代治疗B. 持续呼吸道治疗C. 持续心率监测D. 持续肝功能支持答案：A2. 以下哪项不是CRRT的适应症？A. 急性肾损伤B. 慢性肾衰竭C. 药物中毒D. 心力衰竭答案：B3. CRRT的治疗模式不包括以下哪项？A. CVVHB. CVVHDC. CVVHDFD. CVVHE答案：D4. 在CRRT治疗中，哪种血管通路最常用？A. 动静脉内瘘B. 动静脉置管C. 静脉置管D. 动脉置管答案：B5. CRRT治疗时，哪种抗凝剂最常用？A. 肝素B. 普通肝素C. 低分子肝素D. 没有抗凝剂答案：C二、填空题6. CRRT治疗中，CVVH指的是________。
答案：连续性静脉-静脉血液滤过7. CRRT治疗中，CVVHD指的是________。
答案：连续性静脉-静脉血液透析8. CRRT治疗中，CVVHDF指的是________。
答案：连续性静脉-静脉血液透析滤过9. CRRT治疗过程中，应密切观察________、________和________等指标。
答案：血压、心率、滤器压力10. CRRT治疗时，抗凝治疗的主要目的是________。
答案：预防滤器和血管通路内血栓形成三、判断题11. CRRT治疗期间，患者无需严格限制液体摄入。
（）答案：错误12. CRRT治疗过程中，无需监测电解质和酸碱平衡。
（）答案：错误13. CRRT治疗时，患者可能会出现低血压，需及时调整治疗参数。
（）答案：正确14. CRRT治疗过程中，滤器堵塞是常见的并发症。
（）答案：正确15. CRRT治疗时，患者需要长期卧床休息。
（）答案：错误四、简答题16. 简述CRRT治疗的适应症。
答案：CRRT治疗的适应症包括：急性肾损伤、慢性肾衰竭、药物中毒、心力衰竭、重症胰腺炎、严重感染等。
17. 简述CRRT治疗的禁忌症。
答案：CRRT治疗的禁忌症包括：严重出血倾向、活动性出血、严重心功能不全、低血压等。
血液净化的治疗方式（一）超滤超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。
（二）血液滤过目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。
血液滤过包括连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。
而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。
而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。
当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。
研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。
SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。
至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。
（三）血液透析透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧扩散（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。
血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。
（四）腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。
腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。
血管通路的种类-回复血管通路（vascular access）是为了进行血液透析、输液、输血等治疗或检查而建立的一种人工血管。
血管通路的建立对于那些需要长期依赖这些治疗或检查的患者来说至关重要。
血管通路的种类有多种，下面将一步一步为您详细介绍。
第一步：了解血管通路的基本原理在介绍具体的血管通路种类之前，我们先来了解一下血管通路的基本原理。
血管通路需要能够提供足够的血流量，同时能够保持长期可用性和耐受性。
通常，血管通路是通过手术来建立的，其中涉及到插管、创建通路和连接外部设备等步骤。
第二步：了解起搏通路起搏通路（arteriovenous fistula，AVF）是最常用的血管通路之一。
它是在手臂上建立一条连接动脉和静脉的通路，通过手术将动脉与静脉连接在一起。
这样，动脉的高压可以转移到静脉中，使静脉扩张并增加血流量。
AVF的优点是能够更好地保持长期通畅，减少感染和血栓形成的风险。
第三步：了解人工血管植入术人工血管植入术（arteriovenous graft，AVG）是另一种常见的血管通路。
与AVF不同，AVG使用人造血管连接动脉和静脉。
这些人造血管通常由生物材料制成，如聚乙烯或聚四氟乙烯。
AVG的优点是手术时间较短，适用于一些无法建立AVF的患者。
然而，AVG通常比AVF更容易发生感染和血栓形成。
第四步：了解中心静脉插管中心静脉插管是一种通过体表切口插入中心静脉的血管通路。
这种通路通常用于需要长期输液、输血或使用大量药物的患者。
中心静脉插管的优点是手术简单，可以迅速建立通路。
然而，与AVF和AVG相比，中心静脉插管容易发生并发症，如感染、血栓形成和气胸等。
第五步：了解人工血管人工血管是一种在动脉和静脉之间放置的聚合物管道，用于建立血液通路。
与AVG不同，人工血管不需要手术修正或替换，可以通过皮肤进行外部接入。
这种通路适用于需要临时或迅速建立的通路，但它也存在感染和血栓形成的风险。
第六步：了解持续性动静脉血液滤过（continuous renal replacement therapy, CRRT）持续性动静脉血液滤过是一种在重症监护病房中用于治疗急性肾损伤的血管通路。
