连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路

ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。

【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。

血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。

另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。

【适应证】1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。

2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。

3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。

4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。

5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。

病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。

6.肝性脑病、肝肾综合征。

7.感染性休克。

8.急性呼吸窘迫综合征。

9.多器官功能衰竭。

【操作方法】1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。

连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。

（1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。

置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。

标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。

放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制急性肾损伤（AKI）标准治疗的不同选择连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CRRT概览通过温和的清除病⼈体内多余液体来控制其液体状态使⽤电解质溶液净化患者的⾎液清除尿毒症毒素纠正电解液和酸碱紊乱需要体外⾎液循环（“静脉-静脉⾎管通路”）正常情况下是⼀种连续性的治疗，但是不可避免可能会被中断——⽐如，因为更换液袋和过滤器，⼿术、CT扫描等优越的CRRT模式：CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHDF（连续性静脉-静脉⾎液透析滤过）能够促进CRRT-液体的有效使⽤。

任何的前稀释⽐例都会稀释尿毒症毒素并降低CRRT-液体使⽤的有效性。

采⽤CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）的最⼩或有限的⾎浓缩有助于更好的过滤效能。

纯粹的后稀释法CVVH（连续性静脉-静脉⾎液滤过）要求更⾼的⾎流量以限制⾎浓缩，这在实践中很难实现。

连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）CVVHD是⼀种基于弥散原理的治疗⽅式。

⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，⽽透析液反向流动。

逆流的透析液优化了弥散浓度梯度，并因此产⽣清除作⽤。

实际上在做CVVHD时，透析液流速明显⼩于⾎流速，这跟与透析液流速密切相关的清除率相对应。

连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CVVH是⼀种基于对流原理的治疗。

⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，显著的滤液流量是通过滤液泵产⽣的。

这种滤液流的补充需要通过将置换液灌注到⾎流过滤器之前或之后进⾏。

这样⼀来，就会⽣成⾼滤液流量，增加溶质移除率。

后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Post-CVVH）前稀释-连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-CVVH）前后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-post CVVH）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF是结合了弥散和对流的治疗⽅法。

连续性血液滤过治疗重度低钠血症6例摘要】目的探讨应用连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)治疗急性低钠血症 (ASH)的疗效。

方法 6例ASH患者 ,基础病变分别为慢性肾功能衰竭 3例 ,血小板减少性紫癜继发糖尿病及肾功能衰竭1例，糖尿病并发脑梗塞继发多脏器功能衰竭1例，高血压过量使用利尿剂后电解质紊乱1例。

患者血钠均低于 120mmol/L。

采用中心静脉留置导管建立血管通路行CVVH。

滤器为HiPs18的4例 ,Dipact Actuce的 2例 ,每2 4h更换一次。

应用低分子肝素抗凝。

结果 :CVVH平均治疗时间为 36(24～48)h。

CVVH治疗中 ,患者血流动力学稳定,存活率 100% ,4例意识模糊均在治疗12h后意识有所好转 ,2 4h对疼痛有反应 ,3 6h意识清楚; 6例中 3例转入维持性血液透析 ,1例在后期治疗中因并发症死亡，2例好转。

CVVH治疗后 ,4h、8h及 12h血Na+分别上升至 (115 ±2.7)mmol/L、(121±2.3)mmol/L、(125±4.0)mmol/L ;透析液钠浓度调节，4h、8h及12h-置换液钠浓度（119.6±7.2）mmol/L、（126.8±2.4）mmol/L及（128.8±6.1）mmol/L。

CVVH开始后 4h、8h及12h血渗透质量摩尔浓度分别为 (245±5.5)mOsm/kg.H2O、(2 72 7± 71)mOsm/kg.H2O及(2 95 ±4 .2)mOsm/kg.H2O。

结果 CVVH治疗后血钠浓度明显高于治疗前,差异均有统计学意义（P〈0.01）。

结论床边CVVH治疗急性低钠血症疗效显著,见效快,值得推广运用。

【关键词】连续性血液滤过低钠血症治疗低钠血症是较常见的电解质紊乱,也是临床医师经常面临的一个问题。

住院患者中1%～ 25%伴有低钠血症 ,且约 2/3是在医院内发生的[1]。

血液净化技术一、概述血液净化又称肾脏替代治疗（RRT）或人工肾，它是利用人工合成膜模拟肾脏功能清除体内代谢的废物或毒素，同时纠正水、电解质与酸碱平衡，是目前治疗急、慢性肾功能衰竭重要的方法。

自1944年Kolff首次应用人工肾救治急性肾衰患者以来，血液净化已不仅是单纯的透析疗法，已发展为血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等多种手段。

而腹膜透析的方式也已由原来的间歇性腹膜透析进展至非卧床连续性腹膜透析，以及夜间腹膜透析等多种方式。

二、血液透析（一）血液透析疗法的基本原理1.透析和半透膜透析是通过半透膜进行的，半透膜是一种有一定大小微孔的薄膜，只有较小分子能通过微孔，分子较大时即不能通过。

尿素的分子量较小，通过半透膜弥散较易，葡萄糖分子通过半透膜较为困难。

用半透膜隔开两种不同浓度的溶液时，溶质和溶剂的膜通透性和运动，具有一定的规律性。

（1）水分子、离子通过半透膜的特点：由于其分子或离子大小远远小于半透膜的微孔，能自由通过半透膜进行弥散。

如果有两种不同物质的水溶液，用半透膜隔开，经过一定时间后，这两种物质在半透膜两边的浓度相等，如氯化钾和醋酸钠。

到达平衡状态所需时间取决于以下因素：①溶液的温度越高，物质微粒运动的速度越快，弥散速度越快，达到平衡时间越短；②半透膜的面积越大，单位时间内通过的物质越多，达到平衡的时间越短；③浓度越高，弥散越快。

如果一种物质不同浓度的水溶液用半透膜隔开，溶质即由浓度高的一侧向低的一侧移动，水则从液面高的一侧向低的一侧移动，最后达到膜两边浓度一样、液面高相等的平衡状态。

（2）渗透现象和渗透压：将一种溶液和组成这个溶液的溶剂放在一起时，这个溶液总是会自动稀释，直到浓度均匀一致为止。

这是溶液中物质运动的结果，称为弥散。

如果将溶液和组成这个溶液的溶剂，用该溶液的溶质不能通过的半透膜隔开，则溶剂分子将渗入溶液，使溶液的体积增加，液面上升，浓度降低。

血液净化的治疗方式（一）超滤超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。

（二）血液滤过目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。

血液滤过包括连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。

而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。

而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。

当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。

研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。

SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。

至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。

（三）血液透析透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧扩散（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。

血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。

（四）腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。

腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。

连续性肾脏替代治疗操作规程一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。

CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

目前CRRT主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）；2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；3、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；4、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；5、连续性高通量透析（CHFD）；6、连续性高容量血液滤过（HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及人工肝技术。

二、适应症及禁忌症（一）适应证1.1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。

慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

1.2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。

（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路；2、难以纠正的低血压；3、恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

三、治疗前患者评估评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。

血管通路的种类-回复血管通路（vascular access）是为了进行血液透析、输液、输血等治疗或检查而建立的一种人工血管。

血管通路的建立对于那些需要长期依赖这些治疗或检查的患者来说至关重要。

血管通路的种类有多种，下面将一步一步为您详细介绍。

第一步：了解血管通路的基本原理在介绍具体的血管通路种类之前，我们先来了解一下血管通路的基本原理。

血管通路需要能够提供足够的血流量，同时能够保持长期可用性和耐受性。

通常，血管通路是通过手术来建立的，其中涉及到插管、创建通路和连接外部设备等步骤。

第二步：了解起搏通路起搏通路（arteriovenous fistula，AVF）是最常用的血管通路之一。

它是在手臂上建立一条连接动脉和静脉的通路，通过手术将动脉与静脉连接在一起。

这样，动脉的高压可以转移到静脉中，使静脉扩张并增加血流量。

AVF的优点是能够更好地保持长期通畅，减少感染和血栓形成的风险。

第三步：了解人工血管植入术人工血管植入术（arteriovenous graft，AVG）是另一种常见的血管通路。

与AVF不同，AVG使用人造血管连接动脉和静脉。

这些人造血管通常由生物材料制成，如聚乙烯或聚四氟乙烯。

AVG的优点是手术时间较短，适用于一些无法建立AVF的患者。

然而，AVG通常比AVF更容易发生感染和血栓形成。

第四步：了解中心静脉插管中心静脉插管是一种通过体表切口插入中心静脉的血管通路。

这种通路通常用于需要长期输液、输血或使用大量药物的患者。

中心静脉插管的优点是手术简单，可以迅速建立通路。

然而，与AVF和AVG相比，中心静脉插管容易发生并发症，如感染、血栓形成和气胸等。

第五步：了解人工血管人工血管是一种在动脉和静脉之间放置的聚合物管道，用于建立血液通路。

与AVG不同，人工血管不需要手术修正或替换，可以通过皮肤进行外部接入。

这种通路适用于需要临时或迅速建立的通路，但它也存在感染和血栓形成的风险。

第六步：了解持续性动静脉血液滤过（continuous renal replacement therapy, CRRT）持续性动静脉血液滤过是一种在重症监护病房中用于治疗急性肾损伤的血管通路。