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埋藏式心律转复除颤器(ICD)MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。
COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。
上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。
因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。
①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。
②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。
③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
1例恶性心律失常患者植入埋藏式自动转复除颤器的护理随着医学科技的飞速发展，近几年自埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)开发以来，已逐渐被引用于临床。
持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动是心脏性猝死常见的病因，约占心脏猝死的87%。
植入ICD是治疗恶性心律失常的首先措施。
临床资料表明，ICD降低致命性室性心律失常病死率的效果明显优于抗心律失常药物。
我科已成功为一名患者植入了埋藏式自动转复除颤器(ICD)，效果满意，现将护理体会总结如下：1临床资料男，71岁，间断性头晕、乏力、心悸三天既往有冠心病陈旧性广泛前壁心肌梗塞并室壁瘤形成，心功能2级、动态心电图示频发室性早搏、短阵室速连续7跳。
2护理2.1术前护理2.1.1心理护理：植入ICD是一种新疗法且费用高，患者多数在思想上有一定的压力，尤其是在清醒状态下被电击除颤过的患者，感到恐惧不安，术前向患者及家属介绍有关ICD系统的基本知识，手术指征和治疗效果，介绍手术方法，小切口，出血少，手术安全可靠，局部麻醉，患者清醒状态下完成手术，解除病人及家属的思想负担，让家属主动配合，共同做好心理疏导工作，使病人保持良好的情绪和精神状态，积极配合治疗。
2.1.2术前患者的准备：术前停用抗凝药物一周可减少切口出血，常规术前备皮，药物过敏试验，协助患者做相关检查，保持静脉通畅，术前禁食4-6小时，术前30分钟可给镇静剂。
2.2术中护理2.2.1导管室房间的准备：ICD的植入技术必须在无菌技术条件下进行，护士要在术前4小时导管室内环境清洁消毒，用500毫克／Ｌ含氯消毒液擦抹桌子、手术台、手术床和拖地，空气循环消毒机进行空气消毒。
2.2.2抢救物品准备：监护仪，体外除颤仪，起搏器分析仪，必须具有ICD功能及能程控ICD 参数的程控仪，心电图机，微量泵，吸痰器等。
2.2.3药物准备：如胺碘酮、阿托品、利多卡因、阿拉明、多巴胺等，护士术前抽好药物，标明药名。
2.2.4术中配合：植入一枚BD留置针保持静脉输液通畅，术中密切观察心电监护、血压、血氧饱和度，患者神志及倾听患者主诉，如发现异常，立即通知术者处理或暂停手术。
皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望（完整版）心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是一种常见而凶险的心血管疾病，患者在病情基本稳定的情况下突然发生严重心律失常导致迅速死亡。
据国家心血管中心统计，我国每年心源性猝死者高达55万，居全球之首。
近30年来，大陆SCD平均年发病率为40.7人/10万人，约50-70%的SCD与快速性室性心律失常有关。
及时有效地除颤是预防SCD 的关键，大量临床研究试验已证实植入式心脏复律除颤器(ICD)应用于猝死高危患者的一级预防及二级预防，效果优于现有的药物治疗，可降低长期死亡率。
但传统经静脉植入心律转复除颤器（TV-ICD）的围手术期和长期并发症发生率较高，且多数是由植入式电极引起的，如静脉血栓、气胸、血胸、感染、心脏穿孔、电极断裂、心包填塞、三尖瓣损伤等。
部分患者由于心脏结构及解剖异常，如先天性心脏病、机械瓣及其他少见原因，以及ICD植入后感染并发静脉闭塞，而面临TV-ICD植入困难的问题。
为满足临床需求，填补TV-ICD的缺陷和不足，皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)应运而生。
其无需植入心内电极，简化了手术过程，避免了TV-ICD 电极相关并发症，活动限制少，为SCD高危患者提供了新的治疗选择。
本文旨在阐述S-ICD的工作原理及临床应用。
一、S-ICD的组成及工作原理S-ICD主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。
其植入以体表解剖标志为参照，不需要X线照射。
脉冲发生器植入患者胸部左外侧第6肋水平腋前线和腋中线之间的皮下组织囊袋中。
皮下电极导线长45cm，两端有两个感知电极，两者中间有一直径3mm、长8cm的除颤线圈电极，电极经皮下隧道置于胸骨左缘1-2cm，近端位于剑突，远端位于胸骨柄。
导线自第6肋水平行至左侧腋前线，与脉冲发生器相连，组成三个感知向量，S-ICD可自动选择最佳的感知向量，用于心脏节律分析及室性心律失常检测。
与TV-ICD的腔内心电图不同，S-ICD获得的皮下心电信号类似于体表心电图，具有更高的分辨率，从而有利于通过形态学匹配来识别心脏节律。
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S—ICD)目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。
S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator,TV—ICD）不同的是，S—ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁,电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的,经皮下置于胸骨旁。
作为全皮下心脏除颤系统,S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行.S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病)。
然而,由于缺乏腔内电极，S—ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT)适应症的患者.引言埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter—defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1,2]及二级预防［3]的有效手段。
迄今为止,大部分ICD植入系统均通过传统植入方式,即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV—ICD具有较高的围手术期及远期并发症.最近的一项大规模研究表明，TV—ICD主要并发症的发生率大约为1。
5％,这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘［4］。
同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加,有研究显示,电极植入10年后电极故障的发生率约为20％［5].因此，尽管TV—ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器摘 要：全 皮下 埋藏 式 心 脏 转复除 颤器 （ Subcutaneous implantable cardioverterdefibrillator,S-ICD ）目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。
S-ICD 主要由脉冲发 生器、电极导线组成，与经静脉 植入型心律转复除颤器 （ Transvenous implantablecardioverter defibrillator ，TV-ICD ）不同的是，S-ICD 的脉冲发生器经皮下置于左侧胸 壁，电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的， 经皮下置于胸骨旁。
作为全皮下心脏除 颤系统， S-ICD 可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程 不需要在透视下进行。
S-ICD 的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏言 埋藏式心律转复除颤器（ Implantable cardioverter-defibrillator 源性猝死的一级预防 [1 ，2]及二级预防 [3] 的有效手段。
迄今为止，大部分 传统植入方式，即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而， TV-ICD 具有较高的围手术期及远期并发症。
最近的一项大规模研究表明， TV-ICD 主要并发症的发生率大约为 这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血 胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加，有研究显示， 植入 10 年后电极故障的发生率约为 20%[5] 。
因此，尽管 TV-ICD 能够有效治疗快速性室性心 律失常，它的缺点也是显而易见的。
而非 TV-ICD ，即S-ICD 可有效的避免静脉导线相关的并发症，成为近年来人们研究的热点。
S-ICD 日前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用， 目前全球范围内已成功植入 2000 余例。
1.S-ICD 的构成、植入及程控S-ICD 系统包括脉冲发生器、皮下电极、电极植入工具及程控设施。
脉冲发生器的使用 寿命大约为5年，体积较TV-ICD 稍大，重量145g ，约为TV-ICD 脉冲发生器的两倍。
S-ICD 在感知到快速性室性心律失常时能够以 80J 高能量进行电复律， 并且在电击后 30s 内，如果 感知到有3.5s 以上的心脏停搏，可激活起搏功能，利用 200mA 双相脉冲波以50次/分的起 搏频率进行起搏。
与 TV-ICD 不同， S-ICD 不经胸腔大静脉引导电极植入心室，因此手术植入不需要在线透视下进行， 避免了患者及手术医师的电离辐射暴露， 且 S-ICD 手术过程较为简单， 脉冲 发生器置于左侧腋前线与腋后线水平第六肋间， 电极导管通过两个胸骨旁切口， 分别将远端 与近端电极置于左侧胸骨旁 1-2cm 的第二肋间水平及剑突水平， 除颤线圈位于两个感知电极 之间，长约8cm 。
心脏节律的监测是通过远端、近端电极与脉冲发生器之间3个向量所形成 的3个传感器完成的，S-ICD 系统能够自动选择合适的传感器，避免双重 QRS 及 T 波过感知（见图 1 ， 2）。
另外，虽然在 S-ICD 植入过程中，诱颤成功后以 65J 能量进行转复，但在植 入术后，为了保证转复的成功率， S-ICD 均以 80J 能量进行除颤 [6] 。
值得一提的是，由于证转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada 综合症、 长QT 综合症及肥厚性心肌病）。
然而，由于缺乏腔内电极， S-ICD 无起搏功能（除电击后短 期起搏外） ，因此， I-SCD 不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（ resynchronization therapy,CRT ）适应症的患者。
引Cardiac ,ICD ）目前是心ICD 植入系统均通过1.5%，[4]。
同 电极实S-ICD 安全性及有效性的试验数据均来源于手术中实行诱颤的患者, 常规实施诱颤，而 TV-ICD 植入时，一般不作常规诱颤［6，7］。
因此S-ICD 植入术中 - .1图1 : S-ICD 植入位置及感知传感器,3个传感器是由脉冲发生器及2个 感知电极两两之间形成的向量所形成的。
图中可见不同传感器所感知到 QRS； IX mil/QRS ： FivAvei R W I Q ； f.£mV0.4 mV4- IL —”r 的腔内心电图。
图 2：S-ICD 植入术后患者胸片S-ICD 系统对心率的监测是通过计算最后 4 个心动周期的平均值来实现的， 室性心动过 速(Ven ticular tachycardia , VT )的诊断依据为 18/24标准，定义为连续 24个心动周期 中 18 个能满足所设定的频率标准周长即可诊断为室性心动过速。
确认为室性心动过速后， 电容器开始充电(平均充电时间为 14 ± 2 s )，如果为非持续性室速则不进行电击，否则 以 80J 能量进行电复律 [6] 。
此外，除电击区外， S-ICD 还设有条件电击区，即在一定的频率 范围内，根据心电图的形态鉴别室上性心动过速与室性心动过速，防止室上性心动过速时发生不恰当电治疗事件。
S-ICD 的程控较为简单，除电击治疗、电击后起搏治疗、条件电击区设置外，其他参数 均为自动设置，电击治疗及电击后起搏治疗可选择开启或关闭，条件电击区除开关设置外， 还可设置此区域的心率识别范围。
2.S-ICD 的安全有效性研究Bardy 等人冋对4项S-ICD 临床前期研究进行了总结。
第一项研究旨在确定脉冲发生器 与除颤导线的最佳空间配置，共纳入 78名患者，最终选定了除颤线圈位于胸骨左侧，脉冲 发生器置于左侧胸壁这一配置； 随后，第二项短期研究选择之前确定的最佳空间配置， 纳入 了 49 名患者，对 S-ICD 与传统的 TV-ICD 的除颤阈值进行比较， 结果显示两组的除颤阈值分 别为 36.6 ± 19.8 J 及11.1± 8.5 J ( P<0.001 ) ，其中 S-ICD 组中有 1 名患者由于电极植 入位置距离胸骨左缘 6cm 处导致诱颤时转律失败。
随后的两项临床研究针对于植入永久性 S-ICD 的患者，分别纳入了 6 名新西兰患者及 55名欧洲患者，排除标准为既往有心室率 <170 次/ 分的室速发作史、有抗心动过速起搏治疗( Antitachycardiapacing,ATP )可终止的室性 心动过速患者，在包括 6 名患者的临床试验中，共诱发18 次心室颤动( Ventricular fibrillation ，VF )，均得到成功监测及转复，而在随后的 16 月随访中，所有患者均未出 现室速、室颤事件。
在欧洲进行的临床试验中，共诱发 137 次室颤事件，均被成功监测；在 98%的患者中，两次连续发生的室颤事件均能以 65J 能量成功转律，电击治疗的平均时间为14.0 ± 2.5 s ，在另外 2%(1 人)中，第一次诱颤时， 时转律失败。
在随后的 10 月随访中，有 3名患者共发生 患者出现轻微并发症(囊袋感染，胸骨旁皮下电极脱位) 备程控后问题均得到解决； 无针对室上性心动过速的误放电事件发生。
在2009 年成功在欧洲国家及新西兰批准使用。
START 研究[8]作为一项多中心、 前瞻性的临床研究， 进一步比较了 S-ICD 与TV-ICD 在节 律判断及管理方面的准确性。
这项研究共纳入了 64名符合ICD 或CRT-D 植入适应症的患者，根据患者个人情况不同植入单腔 ICD 、双腔ICD 及CRT-D 三种不同TV-ICD 中的一种，并将 S-ICD 皮下电极置于前文提到的 S-ICD 系统所植入电极位置的皮肤表面， 从而模拟了前面提 到的向量环。
对上述患者诱发房性及室性心律失常事件，并由 S-ICD 及 TV-ICD 同时记录监测。
诱发的房性心律失常持续时间》 30 S ,心室率 > 170 bpm (n= 50 ),室性心律失常持续 时间》10S ,心室率> 170 bpm(n= 46),首先进行比较的是单腔 TV-ICD 与单电击区(VF >170 bpm ) S-ICD 在判断室性心律失常事件的敏感性；然后改用双电击区((VF > 240 bpm; VT > 170bpm ) S-ICD 评估管理算法对监测室性心律失常的影响；随即将双电击区 S-ICD 与 S-ICD 成功转律，而在第二次诱颤12 次室速事件，均转律成功； 5 名 ；5 名患者出现过感知事件，在设 鉴于以上结果， S-ICD双腔 TV-ICD 进行比较，用来评估心房电极对于频率管理算法敏感性的影响；最后，通过比 较 S-ICD 与单腔或双腔 T-ICD 对于室上性心动过速的监测评价两者的特异性。
在上述研究中， 单电击区 S-ICD 患者中，所有的室性心动过速事件均得到监测， 而在双电击区有 1 例室性心 动过速事件未能成功监测。
研究表明， S-ICD 与 TV-ICD 在监测快速性室性心律失常事件的 敏感性方面无明显差异，而在特异性方面， S-ICD 较TV-ICD 有明显的优势；单腔 TV-ICD 与 双腔 TV-ICD 比较，未见明显差异。
以上结果表明， S-ICD 在判断室性快速性心律失常方面 具有较高的准确性，与 TV-ICD 相比， S-ICD 在减少不必要的电治疗方面具有一定的优越性。
然而，值得一提的是，START 研究具有一定的局限性，比如纳入的病例数较少，诱发的房性 心律失常多为心房颤动等。
IDE 研究［7］作为 S-ICD 在美国的上市前批准研究， 它的一级终点为植入术后 180 天以内， 所有患者中无并发症发生的患者比例>79%，室颤转复成功率 >88%。
本研究结果在 2012 年的 美国心律协会年会上发表 ［7］，结果显示，在 321 名患者中， 180 天内 92%的患者无并发症发 生，室颤转复的成功率达 100%；在 321天的中位随访时间内，共有 16 名患者发生了 109次 室性快速性心律失常事件，上述事件均以 80J 的能量成功转复； 38 名患者发生不恰当治疗 事件，其中有 15 名患者是由于发生房颤时的心室率超过了电击管理区所设定的阈值，24 名 患者由于过感知导致了不恰当的电治疗。
然而上述研究仅仅对 S-ICD 术后近期的安全性及有效性做出了肯定， S-ICD 及 TV-ICD 对患者长期预后影响的差别仍未见报道。
