CTO介入治疗新器械

慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。

在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。

CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。

由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。

研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。

对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。

研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。

有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。

CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。

普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。

尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。

理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。

有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。

Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。

【热点文章】柳景华：微导管技术在CTO介入治疗过程中的作用近年来，随着介入治疗术者经验的增加以及各类导管器械的创新，CTO 病变的介入血运重建成功率逐渐提高，微导管技术在CTO 介入治疗过程中发挥的作用日趋明显。

微导管已成为CTO病变介入治疗，特别是逆向PCI治疗的必备器械。

目前临床上常用的微导管包括Finecross（Terumo公司）和Corsair（Asahi公司）两种，各有优势和不足。

Corsair微导管体部外径较大，若要在同一指引导管内增加其他器械（如球囊、血管内超声等），则必须使用7F或7F以上内径的指引导管。

它所提供的支撑力和稳定性要优于Finecross微导管，在逆向治疗，特别是经间隔支通道时，可提供更稳定的支撑，能避免微导管本身及导丝的来回摆动。

鉴于它与导丝间良好的融合性及顺滑性，对于细小、扭曲的心外膜侧支血管，Corsair微导管具有更好的通过性，其头端能与导丝良好地贴合，这有助于减少导管相关的小血管穿孔并发症。

然而，也是由于Corsair外径较大，在同一指引导管内同时应用其他器械时可能影响其推送性，在极端扭曲、钙化的血管中应用Corsair 微导管时，要警惕头端分离、断裂等。

Corsair 微导管最初是作为逆向经皮冠状动脉介入治疗中侧支循环扩张器而出现，兼具微导管和扩张导管特点。

与Finecross 微导管相比，其在正向方式经皮冠状动脉介入治疗中通过CTO病变的能力要高，且可减少预扩张使用的球囊数量。

Corsair 微导管操作与T ornus 微导管类似，固定导引钢丝后逆时针旋转前进，顺时针旋转后退，但由于Corsair 微导管尖端非常柔软，不能作为不可通过病变的选择，不适用于严重钙化病变。

Finecross微导管是目前国内上市的综合性能最佳的微导管，分为长度130cm适合普通CTO病例，长度为150cm适合逆向CTO病例。

Finecross微导管尾端外径为2．6F，头端逐渐变细，顶端外径仅为1．8 F，抗扭折能力强，管腔内有聚四氟乙烯（PTFE）涂层，外涂亲水涂层，柔软灵活，通过性好。

热点文章丨李俊峡：冠脉介入治疗器械进展-微导管篇近几年， CTO 介入治疗成功的比例越来越高，这主要受益于器械的不断完善、技术的不断提高和术者对病变及器械的充分理解，本文对冠脉介入器械－－微导管的进展做一综述。

1. 微导管的种类目前冠脉介入使用的微导管(Micro-Catheter：MC)从结构、功能及作用分普通微导管(如Finecross、APT)、扩张微导管(如Corsair、Tornus、Threader、2.6F APT扩张微导管、CrossBoss TM 等)、双腔微导管(如Crusade、APT双腔微导管)及延长导管(Guidezela、Guideliner 、Expressman®)。

2. 微导管的功能一是增加导丝支撑力。

二是简化复杂病变操作。

三是交换导丝。

四是Rendezvous技术。

五是高选择性造影。

3. 微导管使用注意事项手术宜选用强支撑力、大腔的导管，以利后续微导管通过病变。

当微导管不能通过时，可以采用导管深插、边支锚定、Guidezilla 或Guideliner辅助等以加强主、被动支撑力，也可适当旋转微导管以通过病变。

微导管退出方法有：球囊锚定、延长钢丝、Nanto法等。

4.各种微导管概述4.1 普通微导管4.1.1 Finecross微导管：是临床最常用的微导管，整体呈锥形结构自尾端向头端逐渐缩小，头端外径为1.8 F（0.6mm），内径为0.45 mm(0.018英寸)。

在6F指引导管内使用Finecross微导管时可以兼容其他介入治疗器械。

编织结构和外径小的特点使Finecross微导管在穿越闭塞段病变方面有一定优势，更多地被用于正向PCI治疗。

有时当使用Corsair微血管后仍然难以通过时，更换Finecross往往可以顺利通过。

4.1.2 APT微导管：是国产化的微导管，主要强调细、软以及在迂曲细小的血管内匍匐前进的能力。

该微导管远端柔软、外径细小仅为1.7F，管身表面涂覆有亲水涂层，因此具有良好的通过性，极易通过高度扭曲的逆向侧枝循环，提供导丝支撑力。

CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。

其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。

CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。

据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。

1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。

其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。

PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。

导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。

需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。

CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。

目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。

如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。

如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。

逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。

1、指引导管选择有必要使用能提供优良支持力和同轴性的指引导管对原发冠状动脉慢性完全性闭塞病变而言左冠Amplantz能提供优异的支持力，如果使用Judkins或功能指引导管，则应该采用"深插"的手法以提供额外的支持力（图1）。

当股动脉途径PTCA操作失败时，采用经左侧肱动脉途径深插导管能增加支持力，但是很少有必要样作（图1）。

有时使用另外的导管行对侧冠状动脉造影观察侧支循环血流有助于再血管化治疗成功。

表根据靶血管走向选择指引导管血管走向保持同轴的导管尖端形状右冠状动脉高位发出左Amplatz导管，EL Gamal 导管，Hockey Stick导管，IMA导管或geometric右冠导管；经左侧肱动脉途径能获得最佳支持力。

显著低位发出多功能导管或Amplatz导管，如果使用Judkins右冠导管，可能需要深插导管以获得的支持力（图1）平行发出 JR4，Hockey导管，或者右冠Amplatz导管左冠状动脉左Amplatz导管或者geometric左冠导管图一深插导管技术2. 常用的血管成型术导丝通过慢性完全闭塞病变的常用方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多导丝。

一些术者开始习惯使用硬导丝或者滑导丝，因软导丝通过闭塞病变的成功率仅仅为30-50%，笔者习惯在完全闭塞病变中避免使用单轨球囊系统，原因是较差的球囊示踪性和不能快速交换导丝。

如果存在侧支循环，则晚期显影图像能有助于估计阻塞长度，证实远端血管走行，并能帮助导丝走行在真腔中。

Ultrafuse-X导管（波士顿科技公司）该导管很适用于这病变，因为它能不用改变导丝位置就能将造影剂注射到远端，在通过病变过程中不要过渡的旋转导丝，防止导丝尖端断裂。

如果导丝卡在病变处，应该回撤导丝并重新定位，而不是在阻塞部位强力推送。

一旦导丝通过阻塞部位，首先在球囊扩张应该证实其在腔内位置。

导丝位置合适的线索包括，导丝能自由旋转并能很容易的推送和回撤。