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【热点文章】柳景华：微导管技术在CTO介入治疗过程中的作用近年来，随着介入治疗术者经验的增加以及各类导管器械的创新，CTO 病变的介入血运重建成功率逐渐提高，微导管技术在CTO 介入治疗过程中发挥的作用日趋明显。
微导管已成为CTO病变介入治疗，特别是逆向PCI治疗的必备器械。
目前临床上常用的微导管包括Finecross（Terumo公司）和Corsair（Asahi公司）两种，各有优势和不足。
Corsair微导管体部外径较大，若要在同一指引导管内增加其他器械（如球囊、血管内超声等），则必须使用7F或7F以上内径的指引导管。
它所提供的支撑力和稳定性要优于Finecross微导管，在逆向治疗，特别是经间隔支通道时，可提供更稳定的支撑，能避免微导管本身及导丝的来回摆动。
鉴于它与导丝间良好的融合性及顺滑性，对于细小、扭曲的心外膜侧支血管，Corsair微导管具有更好的通过性，其头端能与导丝良好地贴合，这有助于减少导管相关的小血管穿孔并发症。
然而，也是由于Corsair外径较大，在同一指引导管内同时应用其他器械时可能影响其推送性，在极端扭曲、钙化的血管中应用Corsair 微导管时，要警惕头端分离、断裂等。
Corsair 微导管最初是作为逆向经皮冠状动脉介入治疗中侧支循环扩张器而出现，兼具微导管和扩张导管特点。
与Finecross 微导管相比，其在正向方式经皮冠状动脉介入治疗中通过CTO病变的能力要高，且可减少预扩张使用的球囊数量。
Corsair 微导管操作与T ornus 微导管类似，固定导引钢丝后逆时针旋转前进，顺时针旋转后退，但由于Corsair 微导管尖端非常柔软，不能作为不可通过病变的选择，不适用于严重钙化病变。
Finecross微导管是目前国内上市的综合性能最佳的微导管，分为长度130cm适合普通CTO病例，长度为150cm适合逆向CTO病例。
Finecross微导管尾端外径为2．6F，头端逐渐变细，顶端外径仅为1．8 F，抗扭折能力强，管腔内有聚四氟乙烯（PTFE）涂层，外涂亲水涂层，柔软灵活，通过性好。
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
・贝朗专家讲座・冠状动脉介入治疗基本器械的选择吕树铮!宋现涛!!选择正确的病例、合适的手术器械以及术者熟练的操作技巧是保证经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（&’(）手术成功的三大关键因素。
本文就&’(基本器械的选择谈谈笔者的体会。
")导引导管的选择：选择导引导管必须考虑的因素是导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力（内径大小、侧孔）。
因此第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像，分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。
（"）前降支：对于大多数起源正常的前降支病变，选择*+,)#导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的*+导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况，-./0123、456、75等导引导管可提供较强的被动支持力。
（$）回旋支：因回旋支血管与左主干的成角关系，往往造成*+导引导管与回旋支的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转*+导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或*+,)#导引导管头部指向前方时，选择*+8)#是可行的；对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用-.9 /01230:;2导引导管。
（<）右冠脉：解剖变异较大，而且右冠脉开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。
对于水平方向的右冠脉及大部分近端病变，*=,)#即可；当开口朝上呈牧羊钩状时，*=的管尖与右冠脉开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换-./0123或>?@A:B9C2D@A会更好。
（,）冠脉起源异常：左冠脉开口起源于右冠脉或右冠状动脉窦是最常见的冠脉畸形，选用-./0123!常可获得成功；右冠脉起源于左冠状动脉窦时，可选用-./01230:;2。
如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，将有助于发现冠脉开口。
1、指引导管选择有必要使用能提供优良支持力和同轴性的指引导管对原发冠状动脉慢性完全性闭塞病变而言左冠Amplantz能提供优异的支持力，如果使用Judkins或功能指引导管，则应该采用"深插"的手法以提供额外的支持力（图1）。
当股动脉途径PTCA操作失败时，采用经左侧肱动脉途径深插导管能增加支持力，但是很少有必要样作（图1）。
有时使用另外的导管行对侧冠状动脉造影观察侧支循环血流有助于再血管化治疗成功。
表根据靶血管走向选择指引导管血管走向保持同轴的导管尖端形状右冠状动脉高位发出左Amplatz导管，EL Gamal 导管，Hockey Stick导管，IMA导管或geometric右冠导管；经左侧肱动脉途径能获得最佳支持力。
显著低位发出多功能导管或Amplatz导管，如果使用Judkins右冠导管，可能需要深插导管以获得的支持力（图1）平行发出 JR4，Hockey导管，或者右冠Amplatz导管左冠状动脉左Amplatz导管或者geometric左冠导管图一深插导管技术2. 常用的血管成型术导丝通过慢性完全闭塞病变的常用方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多导丝。
一些术者开始习惯使用硬导丝或者滑导丝，因软导丝通过闭塞病变的成功率仅仅为30-50%，笔者习惯在完全闭塞病变中避免使用单轨球囊系统，原因是较差的球囊示踪性和不能快速交换导丝。
如果存在侧支循环，则晚期显影图像能有助于估计阻塞长度，证实远端血管走行，并能帮助导丝走行在真腔中。
Ultrafuse-X导管（波士顿科技公司）该导管很适用于这病变，因为它能不用改变导丝位置就能将造影剂注射到远端，在通过病变过程中不要过渡的旋转导丝，防止导丝尖端断裂。
如果导丝卡在病变处，应该回撤导丝并重新定位，而不是在阻塞部位强力推送。
一旦导丝通过阻塞部位，首先在球囊扩张应该证实其在腔内位置。
导丝位置合适的线索包括，导丝能自由旋转并能很容易的推送和回撤。
慢性闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）被认为是冠状动脉介入治疗的“最后壁垒”，是临床推荐外科搭桥治疗的最常见原因。
随着多种新器械（主要是新型导引钢丝）和新技术（如双钢丝技术、STAR及CART技术）的涌现，CTO介入治疗成功率有所提高。
CTO介入治疗失败的主要原因是导引钢丝无法通过病变，因而合理选择和应用导引钢丝是CTO介入手术成功的重要保证。
在临床工作中，导引钢丝的选择应遵循个性化原则，而充分了解CTO病变的病理解剖特点和导引钢丝特性依然是合理选择导引钢丝的基础。
1CTO病变的基本病理解剖特点CTO病变多为急性心肌梗死时粥样斑块的破裂诱发血栓形成后，由于初始治疗的失败和继发闭塞导致局部血管慢性完全闭塞。
据统计，约6％～11％未进行再灌注治疗的急性心肌梗死将演变为CTO病变。
急性闭塞病变经过炎症侵润和机化修复，血栓成分逐渐被纤维组织及蛋白粘糖组织所替代，同时出现组织钙化，最终形成由两端坚硬纤维帽夹着中间较软的机化血栓及蛋白多糖的慢性闭塞病变特有的“三明治”样结构。
无症状CTO病变的机制是否与此相同尚不确切。
此外，滋养血管的增生（动脉生成）、桥侧支血管的生成（血管生成）及CTO病变段的血栓机化再通等形成的微细管道是CTO病变的另一大特征。
正是由于CTO 病变具有两端坚硬的纤维帽，故而CTO专用导引钢丝需要有较强的穿透性和推送性，同时也是CTO介入治疗中“Penetrating”技术的病理基础。
CTO病变中的微细管道存在既是CTO 介入治疗中“Drilling”技术及尖端缩细导引钢丝的病理基础，而与血管走行相垂直的滋养血管及部分桥侧支血管形成的微细管道也是导引钢丝易于进入内膜下及血管外的主要原因。
2CTO专用导引钢丝的基本物理学特性2.1导引钢丝尖端硬度CTO专用导引钢丝的尖端硬度明显高于通用导引钢丝，这是CTO专用导引钢丝的最大特征。
一般认为，CTO专用导引钢丝尖端硬度多在3g以上，而通用导引钢丝的尖端硬度多小于1g。
CTO介入治疗的器械选择
1、 指引导管选择
有必要使用能提供优良支持力和同轴性的指引导管。
对原发冠状动脉慢性完全性闭塞病变而言左冠Amplantz能提供优异的支持力，如果使用Judkins或多功能指引导管，则应该采用"深插"的手法以提供额外的支持力（图 1）。
当股动脉途径PTCA操作失败时，采用经左侧肱动脉途径深插导管能增加支持力，但是很少有必要这样作（图 1）。
有时使用另外的导管行对侧冠状动脉造影观察侧支循环血流有助于再血管化治疗成功。
表一 根据靶血管走向选择指引导管
血管走向保持同轴的导管尖端形状
高位发出
左Amplatz导管，EL Gamal导管，Hockey Stick导管，IMA 导管或geometric右冠导管；经左侧肱动脉途径能获得最佳支持力。
显著低位发出
多功能导管或Amplatz导管，如果使用Judkins右冠导管，可能需要深插导管以获得更大的支持力（图1）
右冠状动脉
平行发出JR4，Hockey导管，或者右冠Amplatz导管左冠状动脉左Amplatz导管或者geometric左冠导管
图一 深插导管技术
2. 常用的血管成型术导丝
通过慢性完全闭塞病变的常用方法是使用强度逐步增加而可操作性强的多个导丝。
一些术者开始习惯使用硬导丝或者滑导丝，因为软导丝通过闭塞病变的成功率仅仅为30-50%，笔者习惯在完全闭塞病变中避免使用单轨球囊系统，原因是较差的球囊示踪性和不能快速交换导丝。
如果存在侧支循环，则晚期显影图像能有助于估计阻塞长度，证实远端血管走行，并能帮助导丝走行在真腔中。
Ultrafuse-X导管（波士顿科技公司）
该导管很适用于这种病变，因为它能不用改变导丝位置就能将造影剂注射到远端，在通过病变过程中不要过渡的旋转导丝，防止导丝尖端断裂。
如果导丝卡在病变处，应该回撤导丝并重新定位，而不是在阻塞部位强力推送。
一旦导丝通过阻塞部位，首先在球囊扩张前应该证实其在腔内位置。
导丝位置合适的线索包括，导丝能自由旋转并能很容易的推送和回撤。
证实导丝在腔内位置可以通过指引导管、球囊中心腔或者阻塞部位远端的交换导管注射造影剂，导丝位置不正确的线索包括不能自由旋转导丝，不能推送球囊或者交换导管通过病变处，如果能观察到后者这些现象，导丝可能在内膜下或者在管腔外小的桥状侧支内。
在任何这些情况下都不应该扩张球囊，因为可以增加夹层或者血管穿孔的危险性。
亲水导丝
滑导丝和其它亲水导丝被成功用于外周和冠状动脉成型术中，因其灵活性、扭动阻力低和润滑性而大受欢迎。
一些小系列研究显示滑导丝在常规导丝不能通过的阻塞病变中成功率在30-60％，许多厂家生产的亲水导丝成功率也是如此。
Magnum-Meier再通导丝
这种头端呈球状的导丝有0.014", 0.018", 0,021"多种尺寸，导丝主体为不锈钢干部，远端柔软部分由钨合金构成，导丝头端呈1mm的橄榄形，导丝设计特点是增加推送性能和减少导丝走行于内膜下的通路。
目前Magnarail球囊（单轨球囊）和Magnum-Meier over-the-wire球囊是仅有的适合0.021"球囊系统。
几个观察性试验和随机研究并没有证实该种导丝比常规PTCA导丝具有明显的优越性。
3、球囊导管的选择
Over-The-Wire系统
尽管有多种on-the-wire和单轨球囊导管，一般仍然推荐使用over-the-wire 球囊导管，原因是易于交换导丝、球囊尺寸大和示踪性好等优点。
如果球囊通过阻塞部位困难，增加指引导管的后座支撑力的操作可能有帮助，在球囊到达阻塞部位时，对球囊导管持续性加压比短促冲击阻塞部位（捶打动作）更易于成功通过病变，后者一般不会传递额外的作用力。
如果无法估计出参考血管的直径（因为远端血管为侧支循环充盈），则可以使用大内径的球囊。
对于严重钙化病变来说，可以选用高压球囊，但球囊的原料构成没有特别的好处。
如果病变很硬，球
囊不能通过，使用旋磨可能有一定帮助，在采取进一步的措施前一定要证实导丝在真腔内。
固定导丝－球囊系统
固定于导丝的球囊系统一般不首先考虑，因为这种球囊系统推送性、示踪性和可调控性差。
但是因为这种系统的球囊内径非常小，当over-the-wire球囊通过完全闭塞病变失败时也可以考虑偶尔使用。
当使用固定导丝球囊系统时，在该系统取出时应该跨越狭窄处放置一个保留导丝以保持远端通路。
4、PTCA导丝跨越慢性阻塞性病变时的特殊器械
激光导丝
一种0.018"激发二聚体激光导丝(PrimaWire, Spectrannetics)已经被用于常规导丝不能通过的慢性完全闭塞性病变的再血管化治疗，使用这种导丝需要精确的技术和慎重的病例选择以避免严重的夹层和穿孔。
仅仅很少一部分完全闭塞病变适用于这种激光导丝，因为它仅限于直血管中的短阶段闭塞病变，为了安全的使用这种技术，需要多个垂直角度造影和对侧造影以确保激光导丝走行在主支血管内并沿其轴向走行。
如果有对侧侧支循环存在，应该从对侧股动脉再插入第二个指引导管以证实闭塞远端。
即使是阻塞部位部分穿透也能使一般导丝通过，一旦形成所需的通道，则使用PTCA或其它措施治疗病变。
一些观察性和随机临床试验显示激光导丝对顽固的完全闭塞病变有一些好处，但是也有较高的冠状动脉穿孔和心脏填塞发生率。
超声探针
通过球形头端导丝传递震动性能量的治疗性超声导管现在被用于完全闭塞病变的再血管化治疗中，正在进行的试验包括欧洲多中心CRUSADE试验，希望能证实这一措施的机制和近期及长期预后。
震动血管成型术
这一技术是将导丝和一种机械震动能源连接在一起，当起动时，该能源能对推送中的导丝产生快速的震动。
一项研究显示在18个常规技术不能成功的顽固性CTO病变中，震动血管成型术的成功率是78%。
ROTACS
这是一种低速旋转血管成型系统，这种由电池提供能源、穿导丝导管系统由几个螺旋状不锈钢线圈、一个聚乙烯或聚烯烃鞘和一个1.3-1.8 mm的橄榄形球状头端组成。
使用8F指引导管，ROTACS沿常规血管成型术导丝输送直至穿过闭塞部位。
在移出导丝后，打开电源开关，使导管以2000rpm的转速旋转给导管持续的前向力，导管的中心腔用来注射造影剂。
如果还不能成功则导管的鞘可以提供额外的支撑力。
如果导管通过闭塞病变，则将导丝再次进入ROTACS系统并
交换为常规球囊导管，这一系统可以用于闭塞12个月的病变。
BAROCCO研究是随机研究100例慢性完全闭塞病变中，ROTACS和PTCA的疗效，结果显示ROTACS成功率是40%，而PTCA成功率是52%（P=NS），而PTCA
在ROTACS失败的病例中成功率是50%，PTCA失败的病例ROTACS成功率仅仅是17%。
研究者总结说ROTACS初步的试验结果并不比PTCA优越，当也可以在PTCA 失败的病例中试用。
目前这种器械很少使用，在美国也没有上市。
有助于导丝通过的器械策略
开始时使用1.5mm表面涂膜的球囊导管（或输送导管）和0.014"中等硬度导丝通过病变，球囊置于导丝的尖端以增加导丝的力量和扭转性。
如果需要时推荐使用穿导丝球囊而不是单轨球囊，原因是前者能更容易的交换导丝，而且后者的球囊直径较大。
如果开始使用的中等硬度导丝不能通过病变，可以换用硬度更大的导丝，180度旋转导丝、前后运动有助于导丝穿过病变。
如果导丝运动有阻力，则应该将导丝撤出并重新试通过病变，而不应该强力通过病变。
使用球囊产生持续性的前向压力比对阻塞病变"轻叩"动作更能通过病变，后者不会有额外的力量。
一旦导丝进入到远端管腔，其头端应该能自由的运动而且导丝能顺利的推送或回撤。
如果对导丝在管腔内的位置有疑问，通过同时行另一侧正常的冠状动脉造影显示侧支循环能观察到病变冠状动脉远端。
如果导丝不能自由旋转和顺利推送或回撤，则可能进入到了血管内膜下或血管腔外的小的侧支中。
如果较硬的导丝通过病变失败，那么可以换用亲水性导丝，如超滑导丝或Magnum导丝，后者是适用于这一情况下的专用导丝。
其它的一些表面涂膜的导丝，如带有钨丝头端的Crosswire导丝(Terumo)、 Choice PT Plus（SCIMED）、Jagwire（波士顿科技公司）或者带有铂头端的Roadrunner（Cook），这些导丝都有助于通过病变。
