病历书写标准[整理版]

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者述无述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。

病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。

随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。

以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。

2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。

医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。

3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。

4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。

5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。

6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。

7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。

8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。

9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。

10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。

11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。

12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。

通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。

国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。

Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。

The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。

Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。

Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。

Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。

Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。

Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

第十条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告 )、医学影像检查资料等。

医疗行业病历书写规范范本公文标题：医疗行业病历书写规范范本尊敬的相关部门领导、医务人员：针对医疗行业病历书写规范的要求，为确保病历记录的准确性、可读性以及保护患者隐私，特制订了本文医疗行业病历书写规范范本，供各位医务人员参考和遵循。

一、一般要求：1. 病历纸张应为A4纸，左上角标注医院名称、科室名称、病历号、住院号等信息。

2. 核医师应在诊断部分签名，并注明签名日期和时间。

3. 病历书写应使用黑色或蓝黑色墨水的钢笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易被涂改的笔。

4. 患者信息包括姓名、性别、年龄、籍贯、并应附上有效身份证件。

二、病历格式：1. 病历内容应按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查结果、诊断、治疗计划”的顺序排列。

2. 每一部分的标题应使用小二号宋体加粗字体居中书写，正文内容使用小四号宋体字体居左书写。

3. 各部分标题下留一行空行，正文内容之间留两行空行。

三、病历书写要求：1. 主诉：患者自述的症状、不适等，应详细、准确地记录。

2. 现病史：记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程等，包括初次出现的时间地点、频率、程度等。

3. 既往史：包括疾病史、外伤史、手术史、家族病史等，应着重标明与当前病情有关的内容。

4. 个人史：包括吸烟、饮酒等生活习惯及相关疾病史等，有必要时还应记录职业史、婚育史等。

5. 家族史：重点记录与当前病情相关的疾病史，如糖尿病、高血压等。

6. 检查结果：记录患者的各项检查结果，包括实验室检验、影像学检查等，应注明检查时间、方法以及结果的正常范围。

7. 诊断：核医师应根据患者的病历、体格检查以及各项检查结果等内容，提出病情分析和初步诊断。

8. 治疗计划：根据患者的病情，结合医学常识和临床经验，制定详细的治疗方案和随访计划。

四、书写注意事项：1. 书写应工整、清晰，字体大小和线条粗细应一致，字迹不得模糊、潦草，以确保信息的可读性和准确性。

2. 病历纸上不得有涂抹、揩油、涂改等痕迹，如有错误应使用单划线删除或加横线注明正确内容。

一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1.一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2.现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。

要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3.过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4.个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。

吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。

口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。

胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。

住院病人应每天检查，观察变化情况。

由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2.但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。

注意听颈静脉回流情况。

背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。

检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。

不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

修复科病历书写初诊病历主诉：简明（牙位）缺失，要求修复现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体：不良修复体5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系，tmj情况诊断：治疗计划：1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙，进一步牙周治疗？4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊：症状（口内转诊）查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示处理：做了什么？预约：时间（一）烤瓷冠主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复处理：备牙，取模，戴临时冠预约复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。

嘱禁咬硬物（二）桩核冠修复主诉：要求修复上前牙现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）桩核冠修复处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口预约：复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固（牙位）备牙，取模，比色预约：复诊：戴冠查：同前处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。

忌咬硬物（三）局部义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：上下多个牙缺失，要求修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏诊断：上下牙列缺损治疗计划：上下铸造局义处理：备牙，取模，确定牙合位关系复诊：上次治疗无不适主诉查：同前处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱（四）全口义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛诊断：上下牙列缺失治疗计划：全口义齿修复缺失牙处理：取模。

标准病历书写模板病历书写模板。

一、基本信息。

1. 姓名，。

2. 性别，。

3. 年龄，。

4. 职业，。

5. 住址，。

6. 电话，。

7. 就诊日期，。

二、主诉。

患者主诉，。

三、现病史。

患者自觉病情始于，。

起病缓急，。

病情发展过程，。

主要症状，。

伴随症状，。

曾行相关检查及检查结果，。

四、既往史。

1. 个人史，。

2. 家族史，。

3. 过敏史，。

五、体格检查。

一般情况，。

生命体征，。

查体所见，。

专科检查，。

六、辅助检查。

1. 实验室检查，。

2. 影像学检查，。

3. 病理检查，。

4. 其他检查，。

七、诊断。

初步诊断，。

鉴别诊断，。

确诊依据，。

八、治疗方案。

1. 药物治疗，。

2. 手术治疗，。

3. 其他治疗，。

九、随访与复查。

1. 随访计划，。

2. 复查项目，。

3. 随访结果，。

十、医生签名。

主治医生，。

日期，。

以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。

在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。

同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。

祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。

标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。

正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。

下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。

一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。

3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。

4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。

5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。

6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。

7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。

8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。

9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。

10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。

11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。

以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。

二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。

2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。

3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。

4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。

5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。

如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。