江苏省新版《病历书写规范》解读

江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。

2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。

3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。

二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。

2、住院病案首页中的空栏应填写完整。

3、项目填写完整，不得有空项。

4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。

编码应填全码，不得缩写。

7、手术及操作名称：填写完整名称。

8、手术分级：填写完整分级。

9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。

10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。

11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。

12、病理诊断：填写完整病理诊断。

13、其他诊断：填写完整其他诊断。

14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。

15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。

16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。

19、入院科别：填写入院科别名称。

20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。

21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。

22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。

23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。

广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。

为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。

二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。

新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。

修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。

.第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。

第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。

第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

'.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。

深造医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。

第十条对需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应该由患者自己签订知情赞同书。

患者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名;患者因病没法署名时，应该由其受权的人员署名;为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。

因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况见告患者近家属，由患者近家属签订知情赞同书，并实时记录。

患者无近家属的或者患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签订同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手封立面)、病历记录、化验单(查验报告)、医学影像检查资料等。

江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。

3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

上级医生修改病历应在72小时内完成。

4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。

6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。

8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。

9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。

患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。

新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。

卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。

病历和病案为两个不同的概念。

目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。

第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。

因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。

第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。

病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。

第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增长急诊观测病历书写规定。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。

2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。

3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

16病历书写的基本规则和要求江苏省病历书写规范话题：江苏省病历书写规范身份证明证明材料授权委托书病历前言病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。

在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

发生医疗事故争议时。

病历还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一。

江苏省卫生厅1981年编印的《江苏省病历书写规范》（以下简称《规范》），1987、1996年又先后作了两次修订。

《规范》是医务人员病历书写的标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，并以此作为考核评价医疗服务质量的依据。

病历书写的基本规则和要求病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

2、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。

修改、签名一律用红笔。

修改病历应在72小时内完成。

4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。

6、住院病历、入院病历应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。

7、危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。

江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。

本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。

（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。

普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。

2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。

（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。

3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。

（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。

（3）病历在保存期限内，不得销毁。

如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。

4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。

（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。

本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。

（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。

（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。