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2013新版病历书写规范病程记录部分新增内容培训医务科xx首次病程录，增加病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。
日常病程录：对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。
记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。
”输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。
经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。
应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。
有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。
应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
《江苏省手术分级管理目录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。
重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。
《病历书写基本规范详解》为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。
《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。
本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。
病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门(急)诊病历书写要求与示例第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例第六节转出(人)科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式第七章其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例(第一联)CT检查申请单示例(第二联)CT检查报告单示例MRI检查申请单示例(第一联)MRI检查申请单示例(第二联)MRI检查报告单示例病理组织送验单示例病理检验报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节职工医疗保健病历第二节职工医疗保健处方第三节定期健康查体第四节计划免疫第五节疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节病历排列顺序第二节病案管理第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第一节病案现代化管理技术第二节国际疾病分类(ICD)第三节病案编号与分类第四节医院随访工作第五节电子病历(EMR)在临床上的应用第六节病历复印及复制第七节病历借阅第八节病历封存第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方第一节处方的重要性第二节处方的类型第三节处方的格式与项目第四节处方的书写第五节处方的评价第六节处方的管理第十八章病历质量考评方法及标准第一节病历书写质量考评方法第二节门(急)诊病历质量考评标准第三节住院病历质量考评标准。
省病历书写规（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013版病历书写规范解读病历书写及相关医疗制度讲座 2013-01-271 病历书写基本要求2 住院病历书写内容及要求3 疾病诊断名称书写中常见的问题病历书写基本要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
概念病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急) 诊病历和住院病历。
护理文书:是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
病历书写基本要求1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。
3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第一章基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改不超过两处(上级医师审阅修改除外)。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。
试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第一章基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书;并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。
授权委托书书写要求1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。
2、医师填写第一行眉栏患者信息。
3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。
4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。
5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“(××代签)” 。
6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。
7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。
病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病历授权委托书。
医患沟通记录表书写要求1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度》、《知情同意告知制度》:病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。
主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。
2、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。
要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。
3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。
4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。
5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。
6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。
7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。
8、各种特殊(检查)治疗、输血、、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。
9医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。
第二部分门(急)诊病历书写内容及要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门 (急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
急(门)诊留院观察病历书写要求和格式 (一)急(门)诊留院观察记录时间要求: 病人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写( “患者去向” 待患者离开后由值班医师补记)。
因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(二)急(门)诊留院观察病历记录要求:1(急(门)诊留观病历组成:体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、报告粘贴单等。
2、急(门)诊留观病历的内容包括:简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。
每次记录要有记录时间，并精确到分钟。
记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3(应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。
交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。
4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括:留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。
记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。
5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。
6、留观病历由急诊科整理完整后三个工作日内交病案室保管，保存期为15年。
留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、检查结果、有关复诊医嘱书写说明，交由患者自行携带;留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。
7、急诊科建立留观病历登记本，留观号按年份后三位数字依次编号。
如:2012001。
第三部分住院病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
住院病案首页填写说明一、“健康卡号码”不填，，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。
二、凡栏目中有“?”的，应在“?”内填写适当数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“―” 。
如: 死亡患者尸检? 1.是 2.否;则填写“-” 。
三、转科科别:如果超过一次以上的转科，如与初步诊断不符须于首次查房当日在入用“?”转接表示。
院录上“更正诊断” 四、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
五、出院诊断:指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。
1.主病:指患者在住院期间2(主证:指患者所患主病的主要证候。
分两确诊的主要中医病名。
主病、主症栏写 3.主要诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
4.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。
住院病案首页填写说明六、入院病情:指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与朐翰?榻?行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1(有:对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2(临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌,”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3(情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4(无:在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如:患者出现围手术期心肌梗死。
