当前位置：文档之家 › 病历书写基本规范 PPT课件

病历书写基本规范 PPT课件

  • 格式：ppt
  • 大小：1.42 MB
  • 文档页数：41

下载文档原格式

  / 41

合集下载

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件


3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范讲座PPT课件

病历书写规范讲座PPT课件

36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件

病历书写规范培训ppt课件


病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件

病历书写规范化培训PPT课件

• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写基本规范最新精选ppt课件

病历书写基本规范最新精选ppt课件

? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。
重点质控项目-住院记录
1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章 基本要求 ? 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章 住院病历书写内容及要求 ? 第四章 打印病历内容及要求 ? 第五章 其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记 录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
病历书写规范培训讲座PPT课件

病历书写规范培训讲座PPT课件


02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范PPT演示课件

病历书写基本规范PPT演示课件

病历书写基本规范
哈医大二院
于秋滨 2016、5、12
1
什么是病历？
2
病历概念
是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表 、影像 、切片 等资料的总和。 包括门急诊病历和住院病历。
℃
什么是病历书写？
4
医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理而形成医疗活 动记录的行为。
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资
料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼
(Huffman)曾做如下定义：
• “病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和
保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时
撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
11
主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。
病历
主观病历
客观病历
12
住院病历
病历首页 长期医嘱单 医嘱记录 临时医嘱单
入院记录
病程记录单
病历记录 辅助检查记录单 各种护理记录单
知情同意协议书
其他
13
病案的命名和定义
•
在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医
院记录应．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。
19
入院记录
入院记录（24小时完成） 病史（主诉、现病史…） 体格检查 辅助检查 诊断、签名
一、入院记录的要求及内容
• 住院病案
• 姓名：
性别：
病历书写基本规范pptppt课件

病历书写基本规范pptppt课件

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
可编辑课件PPT
19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
可编辑课件PPT
25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
可编辑课件PPT
33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
可编辑课件PPT
27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
可编辑课件PPT
28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
病历书写规范培训ppt课件

病历书写规范培训ppt课件


04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历规范书写PPT课件

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历的书写规范PPT课件

病历的书写规范PPT课件


建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。

病历书写基本规范和要求PPT课件


04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。

病历书写规范ppt课件

病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。

病历书写规范课件ppt课件


是完整病历的核心部分,原则上要求与完整病历 摘要相似. 1.要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写, 也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。 2.与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果， 应写清日期和检查的医疗机构。 3.不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划
4.一般资料填写要求同完整病历：
1.发病情况： （1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病
需记录到时、分。发病地点：必要时需记录 （2）起病：分急起、缓起或隐袭起病 （3）前驱症状的有无，如有应记录 （4）可能患病的原因或诱因
3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系
4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院 及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提 供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以 示区别
实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为 死亡诊断
主诉简单无实质内容 例4.车祸2天。
主诉与诊断不一致 例5.咳嗽、气促1天。 入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。
主诉未能突出主要症状及其持续时间。 例6.主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病
例为慢性淋巴细胞性白血病）
1.身患一种疾病 （旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应 从原病开始书写 例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑 便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

现病史
•发病情况：① 时间 ② 地点 ③ 起病缓急 ④ 前驱症状 ⑤ 可能的原因或诱因
•主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述）： ① 部位 ② 性质 ③ 持续时间 ④ 程度 ⑤ 缓解或加剧因素 ⑥ 演变及发展情况
•伴随症状 •发病后诊治经过及结果：发病后到入院前院内外检查、
治疗的经过及效果（药名、诊断、手术名称加引号）。 •一般情况 •与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 •与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病在现病史后 另起一段记录
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
术前讨论记录
（开展新手术与大型手术缺科主 任或授权的上级医师签名确认为
单项否决）
麻醉术前访视记录
麻醉医师本人书写
手术记录 （缺此项为单项否决）
• 手术安全核查记录
•麻醉实施前 •手术开始前 • 病人离室前
• 术后首次病程记录
手术简要经过
• 麻醉术后访视记录
术后72小时内完成（硬膜 外麻醉术后24小时内完成
出院记录
1
缺出院纪录为单项否决
出院情况写明出院后继 续服药，但出院医嘱中 出院带药“无”。应写 明患者出院后继续服用 药物的名称、用量、用
法，服药时间。
死亡记录
1
缺死亡纪录为单项否决
•经治医师书写
•必须具备心电图线， 死亡病历中必须有死 亡报告书、死亡通知 书。
注意事项
• 入院超过8小时须写首次病程 • 病历包括死亡记录、心电图直线、死亡
讨论、死亡通知书、死亡报告书
病程记录
•首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录 •其他病程记录
首次病程记录
时间：入院8小时内完成 书写者：经治医师或值班医师书
（非经治医师或值班医师书写为单项否决）
病例特点
•阳性发现（症状、体征、辅助检查） •有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
举 例
下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分
关于患者签署知情同意书
1
不具备完全 民事行为能 力（未满18 岁、意识不 清等）时： 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时： 授权人员 签字。
3
抢救患者：如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字，由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
术前访视记录
第一术者 本人书写
如外请专家 作为第一术 者，应写明 专家所在医 疗机构、技 术职称、姓 名。
患者及其家属要求请外 院专家进行手术，须在 术前访视记录中写明
我院请外院专家进行手 术，须在术前访视记录 中写明已告知患者及其 家属并征得其同意
在手术知情同意书中患 者须写明要求或同意请 外院专家（姓名）手术
既
个
婚
月
家
往
人
育
经
族
史
史
史
史
史
体格检查
•按表格病 历书写
•与主诉、 现病史、 既往史相符
•缺陷举例： •做过手术的患者，体格 检查没有看到手术瘢痕 •乳腺癌术后的患者体格 检查乳房正常 •主诉、现病史中描述有 鼻塞症状，体格检查中 “鼻塞”一项划“无”
初步诊断
⑴
⑵
初步诊断为多 对待查病例应列
项时，应主次 出可能性较大的
15、住院周数
入院记录
•入院记录 •再次或多次入院记录 •24小时内入出院记录 •24小时内入院死亡记录
入院记录（非经治医师书写为单项否决）
一般 项目
1姓名 2性别 3年龄 4民族 5婚姻 6 出生地 7职业 8入院时间 9记录时间 10病史陈述者
主诉
⑴ 主要症状（或体征） ⑵ 持续时间 主诉要简明精炼，不要超过1-2句， 一般不超过20字；一般不写“诊断为 某某病多少年”；在一些特殊情况， 疾病已明确诊断，住院目的是为了进 行某项特殊治疗目的者可用病名
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 （一项一行）
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
标明记录 时间，另 起一行记 录具体内 容。
病危患者：根据病
情变化随时书写， 每天至少1次，具 体到分
病重患者：病情变 化时随时记录。至 少2天一次 病情稳定者：至少 3天一次
上级医师 查房记录
主治医师查房纪录
1、首次查房 2、日常查房
科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录
第三部分 住院病历 书写内容及要求
住院病历内容
住院病案首页（未填写单项否决）
入院记录 病程记录 各类知情同意书
医嘱单
辅助检查报告单 体温单
首页填写注意事项
首页中不应该有空项，未做的项目填 0，而不是画斜线；
抢救次数和成功次数应当和病程记录、 医嘱相符合。
出院情况中“其他”一栏不要随便打钩
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者： 以护士填写为主
二、内容：
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
解读 《病历书写基本规范—正式版》
质控科 包雅琴
1
病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
3
住院病历书写内容及要求
第一部分 病历书写基本要求
用笔
•蓝黑墨水、碳素墨水书写 •要复写的病历资料可用蓝色或黑色 油水圆珠笔
书写
•中文书写 •通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文使用医学术语
Block Diagram单项否决
缺患者签署 意见并签名
手术 同意书
经治医师和 术者签名
麻醉 同意书
输血治 疗知情 同意书
特殊检查 特殊治疗
同意书
医嘱单书写要求
长期医嘱单
内容：
1患者姓名 2科别 3住院病历号
4页码
5起始日期和时间
6长期医嘱内容 7 停止日期和时间
8医师签名
9 执行时间
10 执行护士签名
内容
1、操作名称
2、操作时间
3、操作步骤
4、结果
5、患者一般情况 6、过程是否顺利
7、有无不良反应
8、术后注意事项及是否向患者说明注意
事项
9、操作医师签名
记
录
注意事项 标题清楚，不可混同与一般的病程记录
会诊记录
注意事项： 1、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况 2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术 职务任职资格医师
•字迹清晰、工整
改错
•双划线划在错字上，保留原记录 •注明修改时间，修改人签名
书写者要求
实习及试
用期医务人员 书写的病历， 需经过本医疗 机构注册的医 务人员审阅、 修改、签名。
进修医务
人员由医疗机 构（医务处） 根据其胜任本 专业工作实际 情况认定后书 写病历。
日期和时间
使用阿拉伯数字
24小时制
(危重 病例缺科主任副主任 医师以上专业技术职务任 职资格医师查房为单项否 决)
时间：
1、抢救结束后6小时内据实补记，并加
抢 救
以注明
2、记录抢救时间应当具体到分钟
：
记
录 内容：
1、病情变化情况 2、抢救时间及措施 3、参加抢救的医务人员姓名及专业技术
职称
有
时间 操作完成后即刻书写
创
诊 疗 操 作
分明
诊断 例如初步诊断腹
有多个诊断时， 痛原因待查，还
本次就诊最主 应当有倾向性的
要的疾病作为 诊断例如“宫外
第一诊断
孕？”等
⑶
⑷
修正诊断 应包括保 留诊断、 修正诊断、 补充 诊断
诊断名称应规范， 包括病因诊断 、 病理解剖 诊断 、
病理生理诊断、 疾病的分型与分 期 、并发症的 诊断 、伴发疾病 的诊断
内 •初步诊断
容
拟诊讨论 (诊断依据及 鉴别诊断）
• 诊断依据（症状、体征、辅助检查） •鉴别诊断及分析 •分析下一步诊治措施
（缺拟诊讨论为单项否决）
诊疗计划
•检查 •治疗措施（具体到名称） （须主治以上签字，否则为单项否决）.
日常病程记录
具体要求
经治医师书 写，可以由 实习医务人 员或试用期 医务人员书 写，但应有 经治医师签 名
抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
4
因实施保护 性医疗措施 不宜向患者 说明情况的： 签署授权委 托书。
5
签署授权委托书 者，住院期间各 类知情同意书可 由授权人签署。 委托书必须有委 托人和受托人双 方签字，不得冒 充签名和代签名。
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
新增内容
急诊留观记录
1
•观察期间病情 变化和诊疗措 施 •注明患者去向