2018年最新版病历书写规范

2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。

2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。

一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。

这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。

二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。

在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。

三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。

在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。

四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。

这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。

在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。

五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。

体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。

六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。

在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。

七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。

2018年病历书写规范最新版病历书写的七大要点1、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。

重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。

以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。

2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。

3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。

应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。

4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。

每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。

5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。

书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。

6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。

不得使
用涂抹或涂改液。

7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。

8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。

在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。

以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2018年病历规范病历，作为医疗过程的重要记录，不仅是患者病情的真实写照，也是医疗行为的重要依据。

2018 年，随着医疗技术的不断进步和医疗管理的日益规范，病历的规范要求也愈发严格和精细。

一份规范的病历，首先应当具备准确、完整的患者基本信息。

这包括患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。

这些看似简单的信息，却在医疗诊断和治疗中有着不可或缺的作用。

比如，年龄对于某些疾病的诊断具有重要的参考价值，不同年龄段的患者可能患有不同类型的疾病。

病历中的主诉部分应当简明扼要地描述患者就诊的主要症状、症状出现的时间以及症状的特点。

例如，一位患者因“反复咳嗽、咳痰2 周，加重 3 天”前来就诊，这里就清晰地说明了主要症状是咳嗽、咳痰，持续时间是 2 周，加重的情况是 3 天。

这样的主诉能够让医生迅速了解患者的病情重点。

现病史的记录则需要更加详细和全面。

要包括患者症状的发生、发展、演变过程，以及此前接受过的治疗措施和效果。

比如，患者在出现咳嗽、咳痰之前是否有过感冒、着凉等诱因，症状是逐渐加重还是时轻时重，曾经服用过哪些药物，药物的效果如何等等。

这些信息对于医生判断病情的严重程度、制定治疗方案都至关重要。

既往史也是病历中不可忽视的一部分。

患者过去的健康状况，如是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有过手术史、过敏史等，都需要如实记录。

这有助于医生综合评估患者的身体状况，避免在治疗过程中出现意外情况。

体格检查是病历中的重要环节。

医生需要对患者进行全面、系统的检查，并将检查结果详细记录下来。

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态、营养状况等）、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊等。

每一项检查结果都应当准确描述，不能模糊不清或者遗漏重要信息。

辅助检查部分应当记录患者所做的各项检查，如血常规、生化检查、影像学检查（X 光、CT、MRI 等）的结果。

同时，要对检查结果进行简要的分析和评价，指出其对诊断和治疗的意义。

晋江市医院住院病历评分标准
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月经史、婚育史、
入
院记录
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上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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救
的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

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目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
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及一
上级医师对患者是
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生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
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或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。