2020版病历书写规范解读

病历书写大体标准与病历治理制度住院病历大体要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、笔迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确。

二、书写病历时,除医嘱需要“取消〞及上能医师(含签名)时利用红色墨水外,住院病历书写一概利用蓝黑墨水。

3、病历书写发利用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可利用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写进程中显现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。

不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹,而使原笔迹不能识别。

五、除日常病程记录可由实习、深造医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必需是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

不管是不是取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,不管是不是取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人材流动执业务资格。

深造医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院深造期间,除本院在经受其深造时专门机构(所深造科室、深造医务人员办公室等)考核合格者。

经本院医疗效劳质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具有执业医师资格,并注册记录,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、医治负有主管责任的医师。

六、上级医师修改病历时,利用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在维持原记录清楚、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时刻、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师第一次查房记录应于患者入院后24小时内完成。

对病危者要随时查看患者,记录至少天天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一样患者至少5天记录一次。

20**版病历书写基本规范详解第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。

注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。

深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的。

B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人员个人的医疗行为即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。

C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案病理切片、_ 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分申请单也不是病历的组成部分不在病历中保存。

在实行电子病历后病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。

D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。

第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

注：本条说明了病历资料形成的来源。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

注：本条明确说明了对病历书写的基本要求其中规范系本次修改后新增要求。

深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象是病人身上所反映出来的内容。

B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时强调了病历资料的原始性、不可篡改性。

C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断也力求准确。

D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。

E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全病历中的所有资料不得丢失。

病历书写标准治理制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应当利用蓝黑墨水、门〔急〕诊病历和需复写的资料可利用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应利用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、笔迹清楚、表达准确、语句通顺、层次清楚。

表达要明确、客观，不可模糊其辞或主观推断。

书写进程中显现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。

三、病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一概用红笔，注明修改日期，并维持原记录清楚可辨。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。

因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。

五、对依照规定需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具有完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情形下，可由本院主管院长或被授权的负责人签字。

因实施珍惜性医疗方式不宜向患者说明情形的，应当将有关情形通知?知情选择书?中所确信的被告知者。

产科门诊工作制度一、科主任应增强对本科门诊的业务技术指导。

门诊医护人员应派有必然经历的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和善，耐心解答问题。

尽可能简化手续，方便病人。

做好门诊分诊、导诊、咨询效劳和候诊宣传治理工作。

四、对病人进展认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应按期检查门诊医疗质量。

门诊医师要采纳保证疗效、经济廉价的医治方式，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。

如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。

病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。

本文将重点介绍2020版病历书写规范。

一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。

2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。

二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。

1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。

同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。

2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。

（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。

（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。

（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。

3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。

三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。

2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。

3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。

XXXX医院日间病历书写规范（2020试行版）根据《XX省开展三级医院日间手术试点工作方案》文件，结合医院实际，制定本规范。

第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。

诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。

因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。

第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。

第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。

本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。

第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。

第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。

内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。

日间手术病历应包括《入院／术前评估记录单》（见his系统日间病历入院／术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。

（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。

2020年最新医院病历书写规范一）病历书写者应当在病历书写或电子病历录入完成后及时签名，并注明签名时间和职务。

二）病历书写者签名应当工整、清晰、规范，不得使用代签、空签、追加签名等方式。

三）病历书写者应当对病历内容负责，不得将病历书写或电子病历录入工作委托给未经过培训和考核的人员代为完成。

四）病历书写者签名后，病历内容不得再进行修改，如需更正应当注明原因、时间、签名并经过审核确认。

第二章病历书写技巧第八条病历书写应当注意以下技巧：一）病历书写应当按照时间顺序记录，避免漏诊、误诊、重复诊疗等情况。

二）病历书写应当注重资料的完整性和准确性，避免遗漏重要信息和错误记录。

三）病历书写应当避免使用模糊、含糊、不明确的词语和语句，如“可能”、“似乎”、“好转”等。

四）病历书写应当遵循医学伦理和法律法规，不得涉及个人隐私和敏感信息。

五）病历书写应当注意语言文明，避免使用粗俗、侮辱、歧视等不当言论。

第三章病历管理第九条医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对病历书写的监督和检查，确保病历的质量和安全。

第十条医疗机构应当对病历进行妥善保管，防止病历遗失、损毁和泄露，确保病历的完整性和可追溯性。

第十一条医疗机构应当定期对病历进行归档和整理，便于医疗质量管理和科研工作的开展。

第十二条医疗机构应当建立病历查阅和使用制度，严格控制病历的查阅和使用权限，防止病历被非法查阅和使用。

第十三条医疗机构应当加强对电子病历的安全管理，建立电子病历备份和恢复机制，确保电子病历的安全性和可靠性。

医院病历书写规范为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的权益和医疗质量，我们制定了《病历书写基本规范（修改稿）》。

以下是该规范的主要内容：第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。