东南大学附属中大医院ICU-东南大学附属中大医院重症医学科

危重病医学教学大纲（总学分：2 总课时数：38 ，实验学时：６，供七年制临床医学专业学生)东南大学临床医学院危重病医学教研室一、课程的性质与目的本课程是临床医学专业必修的主要的专业基础课之一。

本课程的教学目的，是根据危重病医学的特点，立足器官之间的联系，强调器官功能的支持，通过对危重病医学概论、多器官功能障碍综合征、休克与循环功能支持、呼吸衰竭与机械通气、急性肾衰竭与肾脏替代治疗、肠道功能衰竭与支持、血液系统功能衰竭与支持、医院获得性感染及抗生素的合理应用、危重病人的营养及代谢支持、心肺脑复苏等方面的基础理论与临床应用进行讲解，使学生掌握各种器官功能的监测、支持和治疗手段，为培养合格的医学学生打下基础，以更好适应当今医学的快速发展和社会的需求。

二、课程内容的教学要求1、绪论：了解危重病医学的概念，我国危重病医学的历史和现状和危重病医学的规范化建设。

2、多脏器功能障碍综合征：掌握全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合征的概念，掌握多器官功能障碍综合征的诊断、临床特征和治疗原则，了解多脏器功能障碍综合征的病理生理机制。

3、休克：掌握休克的血流动力学分类和治疗原则。

熟悉休克的诊断，感染性休克的血流动力学特征和发病机制，了解休克的病因分类和临床监测。

4、急性呼吸衰竭与急性呼吸窘迫综合征：掌握急性呼吸窘迫综合征的概念、病理生理、发病机制和临床表现。

熟悉急性呼吸窘迫综合征的治疗，了解急性呼吸衰竭的分类、发生机制、临床表现和治疗，以及急性呼吸窘迫综合征机械通气的新策略。

5、急性肾衰竭：掌握急性肾衰竭的概念、临床表现与诊断。

熟悉急性肾衰竭的病因、非替代治疗和替代治疗。

了解急性肾衰竭的病理生理和急性肾衰竭的代谢支持。

6、急性肠道功能衰竭：掌握急性上消化道出血的临床表现、诊断和治疗。

熟悉急性上消化道出血的病因和发病机制、急性无石性胆囊炎的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗。

熟悉肠道细菌和毒素移位的生理与病理生理机制。

杨毅，重症医学征途上的奔跑者作者：钟健来源：《莫愁·智慧女性》2021年第08期杨毅，医学博士，教授、主任医师、博士生导师，现任东南大学附属中大医院重症医学科主任，在休克的发病机制与治疗研究及器官功能衰竭与功能重建的临床和基础研究有深厚的造诣，先后获得中华医学奖、江苏省医学科技奖、江苏省科技进步奖等省部级以上科研奖励十余项;发表论文百余篇，SCI收录二十余篇。

在新冠肺炎的救治中，杨毅义无反顾挺身而出，担任江苏省卫健委新冠肺炎医疗救治专家组副组长、重症医学组组长，奔走在江苏全省重症患者指导救治的路上，守好生命的最后一道防线。

2021年7月20日，南京禄口机场现新冠肺炎感染者，市政府和广大医护人员立刻行动起来，一场疫情歼灭战迅速拉开。

作为疫情防护的权威专家，杨毅在接受采访时说：“去年以来救治新冠肺炎病例的一些行之有效的经验，在这次救治中仍然十分重要。

根据在广东、瑞丽疫情中的观察，接种过疫苗的病例在总体上症状都比较轻，转为重型病例的几率是明显比较低的，病程是比较短的。

”她呼吁大家在尽早接种新冠肺炎疫苗的前提下，做好科学防护与预防。

受成长于中药世家的母亲影响，悬壶济世的信念从小就根植在杨毅的心里。

1986年，杨毅考入南京铁道医学院（现东南大学医学院），实现了从医梦。

1991年7月，杨毅大学毕业后以优异成绩留校，在南京铁道医学院附属医院（现东南大学附属中大医院）工作，成为一名临床医生。

“要做就做救治重症病人的医生。

”杨毅选择了当时在国际国内尚属于新兴学科的重症医学，进入了当时建科尚不足五年的重症医学科。

杨毅发现，重症医学科是一个综合性学科，在医院里，雖然重症患者仅占极少一部分，但是重症医生往往是最能扭转乾坤的一群人，对医生综合素质的要求也是最高的，这更加坚定了她从事重症医学的决心。

她在坚持日常工作的同时不断学习深造，相继取得了医学硕士、博士学位。

对于重症医学科医生而言，每一天都在与死神较量，每一个细微的环节都关乎生死，杨毅始终强调规范和标准的重要性，亲自带领学科成员制订相关诊疗规范，要求医疗护理严格按照规范执行。

东南大学附属中大医院ICU血液灌流治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分（血液灌流时间一般为2~4h）①适应证和禁忌证适应证急性药物或毒物中毒 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 重症肝炎，暴发性肝衰 严重感染银屑病或其它自身免疫性疾病 其它禁忌证对灌流器及相关材料过敏者严重出血②术前准备 签署知情同意书建立和确认合适的血液净化通路确认灌流器类型型号 活性炭 树脂选择机器： 单泵 Aquarius 其它③管路预冲①预充灌流器及管路、排气0.9%氯化钠液ml ＋普通肝素U (肝素15mg/500ml)②机器自循环30分钟，流速50~100ml/min③预冲液进入患者体内： 是 否④血流速引血时ml/min目标血流速ml/min建议初始血流速为100 ml/min 血液灌流期间最高血流速250 ml/min⑤抗凝 抗凝 普通肝素负荷量U 维持量U/min (结合出血倾向调整剂量)基础APTT sec 时复测APTT sec 肝素剂量调整U/min低分子肝素肝素负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥并发症 无 空气栓塞 感染血压下降 生物不相容性(寒战、发热) 其他：出血 低体温医生签名：执行护士签名：东南大学附属中大医院ICU血浆置换治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分①适应证禁忌证适应证风湿免疫性疾病 重症肝炎，肝衰 自身免疫性疾病 血液系统疾病 药物中毒 其它相对禁忌证对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝② 签署知情同意书 建立和确认合适的血液净化通路选择机器 Prisma PrismaFlex 单泵 Aquarius 其它③管路预冲 自动预冲手动预冲中空纤维内0.9%氯化钠液mL + UFH U中空纤维外0.9%氯化钠液mL + UFH U自循环30分钟预冲液进入病人体内 是 否④血流速引血时ml /min 目标血流速ml /min 建议初始血流速为100 ml /min⑤抗凝 抗凝UFH负荷量U 维持量U/minLMWH 负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥治疗输液万汶ml /hr 白蛋白ml /hr血浆ml /hr 其它ml /hr血浆容量(PV)=0.065⨯W⨯(1-Hc＝ml第一小时液体平衡ml /hr医生签名：执行护士签名：。

东南大学附属中大医院ICU
吞咽功能评估姓名性别年龄体重住院号
日期时间
○1
适应证禁忌证
适应证
脑血管意外 老年患者（年龄≥65岁）
帕金森病 老年性痴呆
重度颅脑外伤 其他：
禁忌证
无 昏迷 气管插管 不能理解和配合检查
○2筛查 清醒 坐起○3
继续
筛查
自主咳嗽 控制唾液 舔上下唇
正常呼吸 声音无嘶哑
（有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）有一项“否”，继续筛查
○4准备 1.物品：温开水、汤匙、量杯等
2.患者：①体位：坐起90°②口腔清洁护理
⑤临床吞咽功能评估
第一阶段：给予1汤匙水（5ml）共3次
观察 能否完成 水流出 咳嗽 窒息
呼吸急促 吞咽后发音异常（声音嘶哑、不能发音）
（观察项目中有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）第二阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予60ml水吞咽
观察
咳嗽 窒息 呼吸急促
吞咽后发音异常（声音嘶哑、不能发音）
（观察项目中有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）
若无问题，可以给予常规饮食，确保患者能坐起吃同时监督吃饭。

若出现咳嗽、呼吸急促时重新评估。

若无问题，继续密切观察。

○6金标准筛查和评估终止者，如需确诊，可行电视透视吞咽功能检查（VFSS）
吞咽功能： 正常 异常
医生签名：执行护士签名：
第2页。

东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号诊断体外膜肺氧合(简称ECMO)是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼吸循环衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分适当的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。

ECMO治疗期间，心脏或/和肺得到一定程度的休息，但病情稳定和恢复依赖于原发疾病的恢复程度。

根据病情患者需要ECMO进行辅助治疗，本院医师将本着为患者消除病痛尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按规范操作。

为依法维护医患双方合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，便于患者及家属考虑并作出选择。

一、由于目前医疗科学水平所局限，即使医务人员已认真尽到工作职责的情况下，在ECMO过程中可能发生以下并发症和意外，需要向家属说明：1．患者对药物如肝素等的过敏及不良反应；2．动静脉插管可造成局部血肿、血管损伤、出血、神经损伤、心包压塞、血气胸、导管脱出，穿刺置管不成功等；3．治疗过程中可能出现出血、渗血、血栓、循环意外、脑血管意外、心律失常、空气或血栓栓塞、血肿、感染、动静脉瘘、动脉瘤等；4．治疗过程中可能会根据患者病情需要改变原定治疗方案；5．治疗过程中可能会发生与患者自身体质有关的不良后果；6．在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；7．其他。

二、在治疗之前/治疗过程中/治疗结束后，医生将对患者进行相关检查和评估，严密观察病情变化，如有并发症和意外发生，医生会全力予以抢救。

三、如您有任何疑问，请及时与经治医师或主任联系，我们会认真听取您的意见并耐心解答，您有权利知道ECMO治疗的性质，目的和相关风险，以及其他治疗方法及其利弊，有权选择同意或拒绝相关治疗，您的意见将会得到充分尊重。

四、如果您接受ECMO治疗并签字，表示您或家属已经清楚的知道作出该决定可能的利弊、风险及后果，并理解相关治疗费用及其可能预后。

爲"Li律j/2020，Nov;48（⑴：1433-1435-1433・•护理.感染性休克集束化治疗抢救医嘱确认单在一例感染性休克患者护理中的应用刘应叶，张瑶，周洁，张娜，李雪珠，李晓青，朱艳萍,钱淑媛(东南大学附属中大医院重症医学科，江苏南京210009)［摘要］感染性休克是一种临床常见的危重症疾病，为了更迅速有效地救治感染性休克患者，根据脓毒症1h集束化治疗(1h bundle),东南大学附属中大医院重症医学科制定了感染性休克bundle抢救医嘱确认单，规范了医嘱的执行，提高了救治效率。

［关键词］脓毒症；感染性休克；集束化治疗；护理［中图分类号］R47［文献标识码］B［文章编号］1671-7562(2020)11-1433-03doi：10.3969/j.issn.1671-7562.2020.11.015感染性休克是因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，是在脓毒症的基础上岀现持续性低血压,且在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)三65mmHg,以及血乳酸水平＞2mmol-L-'!i］o我国研究⑵发现ICU脓毒症的发生率在20%左右，使患者在ICU住院费用及总住院费用增加，我国每年用于其治疗的总费用约360亿元。

为提高感染性休克的救治率,2018年指南⑶将原来的“3h集束化治疗(3h bundles)"和“6h集束化治疗(6 h bundles)"修订为T h集束化治疗(1h bundle)",进一步强调感染性休克应立即开始复苏和治疗。

感染性休克bundle完成所需时间越长病死率越高，在3~12 h内完成比在3h内完成的患者院内病死率高14%⑷：近期，关于如何提高感染性休克bundle的执行率成为研究的热点。

有研究⑴显示，流程化管理有利于提高感染性休克治疗执行率。

◇药物治疗学◇摘要目的：比较替加环素和多黏菌素B 治疗重症患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE ）肺炎的疗效和安全性。

方法：回顾性分析2018年1月1日至2023年6月30日于我院重症医学科（ICU ）接受替加环素或多黏菌素B 治疗的CRE 肺炎患者的临床资料。

主要结局包括28d 全因病死率和28d 临床治愈率。

次要结局包括ICU 病死率、住院病死率、住院时间、ICU 住院时间、微生物清除率、机械通气时间。

采用Cox 回归分析检验影响28d 临床治愈率的独立预测因素。

结果：倾向性评分匹配后纳入83名患者，其中替加环素组54例，多黏菌素B 组29例。

替加环素组28d 全因病死率为31.5%（17/54），多黏菌素B 组为37.9%（11/29），差异无统计学意义（P =0.554）；替加环素组28d 临床治愈率为63%（34/54），显著高于多黏菌素B 组的34.5%（10/29）（P =0.013）。

两组的次要结局指标均无统计学差异。

多因素回归分析发现，使用替加环素是28d 临床治疗有效的独立预测因素（HR ：2.083，95%CI 1.018-4.263，P =0.045）。

但替加环素组用药后活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间较多黏菌素B 组显著延长（P =0.047；P =0.027），纤维蛋白原显著下降（P <0.001）。

结论：替加环素组和多黏菌素组28d 全因病死率无显著差异；与多黏菌素B 相比，替加环素可能与更高的28d 临床治愈率相关。

同时需注意，替加环素可能增加凝血功能异常的风险。

关键词替加环素；多黏菌素B ；肺炎；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌中图分类号：R563文献标志码：A文章编号：1009-2501(2024)02-0154-10doi ：10.12092/j.issn.1009-2501.2024.02.005近年来，细菌耐药趋势日益上升，已经成为全球最紧迫的公共卫生问题之一，严重威胁着人类的健康。

北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院ICU 体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单姓名性别年龄身高体重(PBW) 住院号日期时间○1适应证禁忌证适应证严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏重症肺炎 无心跳供体支持新生儿肺疾患 其他：相对禁忌证无 机械通气大于7天 无法建立合适的血管通路口低氧性脑病 各种严重不可逆状态手术后或严重创伤后24小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血24小时内 恶性肿瘤 高龄患者(年龄＞70岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题东南大学附属中大医院ICU医疗文件023 版本号：2013-03 共6页东南大学附属中大医院ICU医疗文件023 版本号：2013-03 共6页○2管路连接和预充 管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml预冲液是否进入病人体内： 是 否1.③导管型号选择④导管放置⑤置管位置确认导管确认： 是 否确认方式： 摄片 超声注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。

摄片或B超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度 cm，回血管外露钢丝管长度 cm；⑥治疗模式及基本参数设置V A-ECMO☐血流速：初始设定目标血流速(1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量)☐FiO2 = (0.6-0.5)气体流速: 血流速= (1: 1)V V-ECMO☐血流速：初始设定目标血流速(2.0-4.0L/min)☐FiO2 = (1.0-0.6 )气体流速：血流速= (1：1-2：1)东南大学附属中大医院ICU医疗文件023 版本号：2013-03 共6页⑦抗凝选择监测注意事项抗凝选择 肝素☐无活动出血：ACT维持在160～200s☐有活动出血：ACT维持在130～160s☐辅助流量减低时需维持ACT在高限水平☐高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平☐负荷量： U /kg 肝素5-50 U /kg☐维持剂量： U/(kg·ｈ) 持续泵入肝素5～20 U/(kg·ｈ)⑧ECMO运行和参数调整ECMO运行1.预充结束和ECMO导管置管成功后，将ECMO导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡；2.设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放ECMO管道通路，开始运行ECMO；3.每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。

东南大学附属中大医院重症医学科进修心得体会就"救死扶伤，勤业敬业，精益求精，无私奉献"的雪芳精神与"严谨、求精、勤奋、奉献"的协和精神在内涵及本质上没有区别。

但协和人对待责任的选择和对待细节的态度，却不能不引发我们深深的思考。

医院有大小，但面对的是同样的生命，我们承担着同样的责任。

将病人的血压维持在140-150/60-80mmHg,从生命指标上看没错，但协和精神让他们选择了提高10mmHg,进而拯救了患者的生命。

责任从对生命的生理指标达到了对生命本质责任的高度。

我们常说，细节决定成败。

协和人开始思考，什么决定细节？他们的回答是：态度！由此，我们应该得到深刻启迪：把雪芳精神从宏观的理论具体化、实践化，取决于我们的职业态度和人生态度。

作为医生，与其说是一种职业选择，更是一种人生选择。

职业有节假日，有上下班，但生命的钟摆却不能停歇。

因此，医生的生命里有了病人的生命，病人的生命让医生的生命有了高于其他人的意义。

于是协和人说："救活一个生命就有这样的成就，生活中碰到很多很多糟糕的事情，一想到你曾经救活了一个人，你的心情就好了".协和人突破了上下班的规定，不是迟到早退，而是提前或延迟，奉献了自己的节假日。

王杨周问为什么？他们回答：我们都去问病人，这是所有问题的起点和终点。

我的结论是：因为协和精神，已经融入协和人的血液和生命，协和人在医生这个当今"高危"的职业中，成就了自己全心全意为人民服务的高贵人生。

——王杨周从协和带回的这片叶子和这滴水，反映的宏大主题，带给我们的是深刻的启迪和思考，值得全院干部职工为她"点赞"。