东南大学附属中大医院ICU

危重病医学教学大纲（总学分：2 总课时数：38 ，实验学时：６，供七年制临床医学专业学生)东南大学临床医学院危重病医学教研室一、课程的性质与目的本课程是临床医学专业必修的主要的专业基础课之一。

本课程的教学目的，是根据危重病医学的特点，立足器官之间的联系，强调器官功能的支持，通过对危重病医学概论、多器官功能障碍综合征、休克与循环功能支持、呼吸衰竭与机械通气、急性肾衰竭与肾脏替代治疗、肠道功能衰竭与支持、血液系统功能衰竭与支持、医院获得性感染及抗生素的合理应用、危重病人的营养及代谢支持、心肺脑复苏等方面的基础理论与临床应用进行讲解，使学生掌握各种器官功能的监测、支持和治疗手段，为培养合格的医学学生打下基础，以更好适应当今医学的快速发展和社会的需求。

二、课程内容的教学要求1、绪论：了解危重病医学的概念，我国危重病医学的历史和现状和危重病医学的规范化建设。

2、多脏器功能障碍综合征：掌握全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合征的概念，掌握多器官功能障碍综合征的诊断、临床特征和治疗原则，了解多脏器功能障碍综合征的病理生理机制。

3、休克：掌握休克的血流动力学分类和治疗原则。

熟悉休克的诊断，感染性休克的血流动力学特征和发病机制，了解休克的病因分类和临床监测。

4、急性呼吸衰竭与急性呼吸窘迫综合征：掌握急性呼吸窘迫综合征的概念、病理生理、发病机制和临床表现。

熟悉急性呼吸窘迫综合征的治疗，了解急性呼吸衰竭的分类、发生机制、临床表现和治疗，以及急性呼吸窘迫综合征机械通气的新策略。

5、急性肾衰竭：掌握急性肾衰竭的概念、临床表现与诊断。

熟悉急性肾衰竭的病因、非替代治疗和替代治疗。

了解急性肾衰竭的病理生理和急性肾衰竭的代谢支持。

6、急性肠道功能衰竭：掌握急性上消化道出血的临床表现、诊断和治疗。

熟悉急性上消化道出血的病因和发病机制、急性无石性胆囊炎的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗。

熟悉肠道细菌和毒素移位的生理与病理生理机制。

东南大学附属中大医院ICU血液灌流治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分（血液灌流时间一般为2~4h）①适应证和禁忌证适应证急性药物或毒物中毒 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 重症肝炎，暴发性肝衰 严重感染银屑病或其它自身免疫性疾病 其它禁忌证对灌流器及相关材料过敏者严重出血②术前准备 签署知情同意书建立和确认合适的血液净化通路确认灌流器类型型号 活性炭 树脂选择机器： 单泵 Aquarius 其它③管路预冲①预充灌流器及管路、排气0.9%氯化钠液ml ＋普通肝素U (肝素15mg/500ml)②机器自循环30分钟，流速50~100ml/min③预冲液进入患者体内： 是 否④血流速引血时ml/min目标血流速ml/min建议初始血流速为100 ml/min 血液灌流期间最高血流速250 ml/min⑤抗凝 抗凝 普通肝素负荷量U 维持量U/min (结合出血倾向调整剂量)基础APTT sec 时复测APTT sec 肝素剂量调整U/min低分子肝素肝素负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥并发症 无 空气栓塞 感染血压下降 生物不相容性(寒战、发热) 其他：出血 低体温医生签名：执行护士签名：东南大学附属中大医院ICU血浆置换治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分①适应证禁忌证适应证风湿免疫性疾病 重症肝炎，肝衰 自身免疫性疾病 血液系统疾病 药物中毒 其它相对禁忌证对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝② 签署知情同意书 建立和确认合适的血液净化通路选择机器 Prisma PrismaFlex 单泵 Aquarius 其它③管路预冲 自动预冲手动预冲中空纤维内0.9%氯化钠液mL + UFH U中空纤维外0.9%氯化钠液mL + UFH U自循环30分钟预冲液进入病人体内 是 否④血流速引血时ml /min 目标血流速ml /min 建议初始血流速为100 ml /min⑤抗凝 抗凝UFH负荷量U 维持量U/minLMWH 负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥治疗输液万汶ml /hr 白蛋白ml /hr血浆ml /hr 其它ml /hr血浆容量(PV)=0.065⨯W⨯(1-Hc＝ml第一小时液体平衡ml /hr医生签名：执行护士签名：。

李定华、漆海燕等与东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷二审民事裁定书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审结日期】2020.06.10【案件字号】(2020)苏01民终2829号【审理程序】二审【审理法官】羊震沈廉朱莺【审理法官】羊震沈廉朱莺【文书类型】裁定书【当事人】李定华;漆海燕;漆海鹏;东南大学附属中大医院【当事人】李定华漆海燕漆海鹏东南大学附属中大医院【当事人-个人】李定华漆海燕漆海鹏【当事人-公司】东南大学附属中大医院【代理律师/律所】龚拥军江苏圣典律师事务所;改宏斌江苏金禾律师事务所【代理律师/律所】龚拥军江苏圣典律师事务所改宏斌江苏金禾律师事务所【代理律师】龚拥军改宏斌【代理律所】江苏圣典律师事务所江苏金禾律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】李定华;漆海燕;漆海鹏【被告】东南大学附属中大医院【本院观点】因法律适用发生变化，上诉人李定华、漆海燕、漆海鹏要求变更死亡赔偿金的诉讼请求，而被上诉人中大医院不同意上诉人在二审中进行变更，本案应当发回原审法院重新审理。

【权责关键词】撤销诉讼请求【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，因法律适用发生变化，上诉人李定华、漆海燕、漆海鹏要求变更死亡赔偿金的诉讼请求，而被上诉人中大医院不同意上诉人在二审中进行变更，本案应当发回原审法院重新审理。

因此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，裁定如下【裁判结果】一、撤销南京市鼓楼区人民法院作出的（2019）苏0106民初420号民事判决；二、本案发回南京市鼓楼区人民法院重审。

上诉人李定华、漆海燕、漆海鹏预交的二审案件受理费3076元予以退回。

【更新时间】2021-10-25 03:39:11【一审法院查明】原审法院经审理查明，2019年4月8日，黎明公司向苏州市吴江区自然资源和规划局（以下简称吴江资规局）发出政府信息公开申请表，申请公开“我单位厂房所在地块的所有违法建设认定书及作出认定的依据（应包括对建筑面积、形成时间、勘测状况等资料）"。

东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号诊断体外膜肺氧合(简称ECMO)是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼吸循环衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分适当的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。

ECMO治疗期间，心脏或/和肺得到一定程度的休息，但病情稳定和恢复依赖于原发疾病的恢复程度。

根据病情患者需要ECMO进行辅助治疗，本院医师将本着为患者消除病痛尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按规范操作。

为依法维护医患双方合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，便于患者及家属考虑并作出选择。

一、由于目前医疗科学水平所局限，即使医务人员已认真尽到工作职责的情况下，在ECMO过程中可能发生以下并发症和意外，需要向家属说明：1．患者对药物如肝素等的过敏及不良反应；2．动静脉插管可造成局部血肿、血管损伤、出血、神经损伤、心包压塞、血气胸、导管脱出，穿刺置管不成功等；3．治疗过程中可能出现出血、渗血、血栓、循环意外、脑血管意外、心律失常、空气或血栓栓塞、血肿、感染、动静脉瘘、动脉瘤等；4．治疗过程中可能会根据患者病情需要改变原定治疗方案；5．治疗过程中可能会发生与患者自身体质有关的不良后果；6．在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；7．其他。

二、在治疗之前/治疗过程中/治疗结束后，医生将对患者进行相关检查和评估，严密观察病情变化，如有并发症和意外发生，医生会全力予以抢救。

三、如您有任何疑问，请及时与经治医师或主任联系，我们会认真听取您的意见并耐心解答，您有权利知道ECMO治疗的性质，目的和相关风险，以及其他治疗方法及其利弊，有权选择同意或拒绝相关治疗，您的意见将会得到充分尊重。

四、如果您接受ECMO治疗并签字，表示您或家属已经清楚的知道作出该决定可能的利弊、风险及后果，并理解相关治疗费用及其可能预后。

爲"Li律j/2020，Nov;48（⑴：1433-1435-1433・•护理.感染性休克集束化治疗抢救医嘱确认单在一例感染性休克患者护理中的应用刘应叶，张瑶，周洁，张娜，李雪珠，李晓青，朱艳萍,钱淑媛(东南大学附属中大医院重症医学科，江苏南京210009)［摘要］感染性休克是一种临床常见的危重症疾病，为了更迅速有效地救治感染性休克患者，根据脓毒症1h集束化治疗(1h bundle),东南大学附属中大医院重症医学科制定了感染性休克bundle抢救医嘱确认单，规范了医嘱的执行，提高了救治效率。

［关键词］脓毒症；感染性休克；集束化治疗；护理［中图分类号］R47［文献标识码］B［文章编号］1671-7562(2020)11-1433-03doi：10.3969/j.issn.1671-7562.2020.11.015感染性休克是因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，是在脓毒症的基础上岀现持续性低血压,且在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)三65mmHg,以及血乳酸水平＞2mmol-L-'!i］o我国研究⑵发现ICU脓毒症的发生率在20%左右，使患者在ICU住院费用及总住院费用增加，我国每年用于其治疗的总费用约360亿元。

为提高感染性休克的救治率,2018年指南⑶将原来的“3h集束化治疗(3h bundles)"和“6h集束化治疗(6 h bundles)"修订为T h集束化治疗(1h bundle)",进一步强调感染性休克应立即开始复苏和治疗。

感染性休克bundle完成所需时间越长病死率越高，在3~12 h内完成比在3h内完成的患者院内病死率高14%⑷：近期，关于如何提高感染性休克bundle的执行率成为研究的热点。

有研究⑴显示，流程化管理有利于提高感染性休克治疗执行率。

ARDS的液体管理ARDS发病的危险因素ARDS发病的危险因素机械通气相关危险因素非机械通气相关危险因素高气道压力增加的PEEP 大潮气量感染高乳酸血症低蛋白血症血浆和红细胞的输注过多的液体正平衡创伤后的肺水肿创伤后的肺水肿6月16日发热后再次发生爆发性肺水肿内容提要„ ARDS--肺水--预后 „ 影响肺水肿的因素 „ 静水压与液体管理 „ 胶体渗透压与液体管理What is ARDS/ALI?Injury肺毛细血管内皮通透性增加 肺水肿、肺不张低氧血症，肺顺应性降低正常家兔肺组织病理 (HE，100)ARDS家兔肺组织病 理 (HE，100)正常肺ARDS肺肺重量和肺水含量肺水含量 肺重量 正常 3－7ml/kg 1292+/-198 ARDS 10-30ml/kg 2589+/-1201g肺水增加与CT-HU高度相关800 700 600 500 400 300 200 50 100 0 Base 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 0100 0 Base 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95250800 700EVLW vs HU: r=0.76, p<0.05EVLW/ml Mean HU-600 -650 -700 -750 -800 -850 -900EVLW/ml PaO2/mmHg200600150500 400100300 200MinutesMinutesScillia P, et al. Oleic acide-induced lung injury: thin-section CT evaluation in dogs. Radiology, 2001; 219:724肺水含量是ARDS的预后指标D D D D DRetrospective analysis 373 ICU pats in university hosp 1996-2000 Picco Two groups„ „记录和观察指标 o 两组EVLW的最大值 (211例在入院后24h内) o EVLW与SAPS II、 APACH II、SOFA比 较预后价值Survivors Non-survivorsSakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086肺水含量是ARDS的预后指标*P<0.00120 15.6 E V L W (m l/k g ) 15 10 5 0 12.280 mortality（ %）*P=0.0026040survivor-n=187non-survivor-n=18620<7(n=45)7~14(n=174) 14~21(n=100)>21(n=54)z肺水含量与病死率正相关EVLW(mg/kg)Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086肺水肿的严重程度直接与预后相关15 13.0 10 COP-PAWP(mmHg)100% % survivors/deaths in shock pats(%) 80% 60% 40% 20% 0%No pul-edema Interstitial pul-edema Alv pul-edema5 1.8 0 -3.7 -5No pul-edema Interstitial pul-edema Alveolar pul-edemaChest 1982, 82433-437肺水含量是ARDS的预后指标EVLW－反映疾病严重程度CVP/PAWP能反映EVLW吗?5101520253035404505101520253035PAWP(mmHg)E V L W (m l /k g )051015202530354045051015202530CVP(mmHg)E V L W (m l /k g )CVP/PAWP 能反映EVLW 吗?No0.56CVP/PAWP 能反映EVLW 吗?NoITBV/GEDV 的改变反映肺水含量Normal healthy volunteersCrit Care Med 2004; 32:691–699Crit Care Med 2004; 32:691–699CVP/PAWP对容量试验的反应British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005)British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005)高通透性vs 高静水压性肺水肿Pul Edema Cardiogenic or No-cardiogenic内容提要影响肺水肿的因素影响肺水肿的主要因素Starling equation影响肺水肿的主要因素生理---组织少量漏出/肺保持干燥肺毛细血管静水压9.5 mmHg肺有效静水压差16 mmHg肺有效毛细血管滤过压-7mmHg内容提要静水压与液体管理静水压对肺水肿的影响NormalUnivariate and multivariate analysis:risk of death通透性vs 肺静水压对肺水肿的影响Relationship between pulmonaryhydrostatic pressure and lung edemabalancingformation under normal conditionsand increased permeabilityHydrostatic forces in ARDS降低PCWP ---改善ARDS 预后ARDS pas n=40PAWP 与ARDS 病死率正相关PAWP>12 mmHg ：病死率明显增高P<0.0225.00%70.00%0%20%40%60%80%100%PAWP-responderPAWP-noresponderM o r t a l i t y•根据治疗后PAWP改变•ARDS分为两组：降低25%为反应组;S horten ventilation days ;Shorten stay in the ICU days ;Reduce possible complication (pneumonia;pneumothorax;etc);Reduce ICU costby volume management pressure management 严格的液体管理—降低肺水肿缩短MV 时间/影响病死率ARDS的液体管理策略z问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能z Randomized study n=1000 pats withALIz Conservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354Fluid Balance From Day 1 to 7252916429365634834581186-376-408-165-226508130-144-1000-500050010001500200025003000D1D2D3D4D5D6D7Fluid balance (ml)Liberal startegyConservative strategy限制性液体管理－不改善预后，但改善呼吸功能限制性液体管理对肺外器官功能的影响内容提要胶体渗透压与液体管理。