阑尾切除术后残端瘘16例临床诊治分析
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腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法分析页数:4
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阑尾切除术手术步骤详解页数:5
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阑尾根部穿孔的残端处理页数:2
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阑尾炎术后粪瘘出现原因分析及处理
１１ 一 般资料 ．
本 组患 者 １ ０例 ， ７例 ， ３例 ， 龄 男 女 年
１ ４岁 － ６岁 ， ７ 手术时间为发病 后 ２ｄ ４ｄ 其中化脓 ４例 ， － ， 坏疽 ６例 ， 术后出现粪 瘘时间为 ２ｄ １ ， － ２ｄ 粪瘘瘘 口均为原切 口， 本 组病例术后均未放置引流管 ， 术后进食时间为 ３ｄ ６ｄ － 。 １ 治疗 方法 和结 果 ． ２ 本组 １ ０例患 者 出现粪瘘 后均先 给予通畅引流 ， 全身抗炎 ， 局部应用红外线 灯外 烤 ， 口内置引 瘘
２ 讨 论
疫 功能降低等因素易致感染 ， 而血透 患者 更易并发感 染 ， 继发
感染多属院 内感 染 ， 常感 困难 ， 治疗 故预防是 关键 。 而预 防应 以 隔离患者 ， 减少探视 ， 加强病室消毒及 口腔护理为主。 ５４ 其他 ． 除以上原因外 ，心衰肺水 肿 、 Ｒ Ｓ也是常见 Ａ Ｄ 死因 ， 本组有 ４例死于心衰肺水肿 、 Ｒ Ｓ Ａ Ｄ 。故应对 Ｈ Ｒ Ｆ Ｓ急性 肾衰竭患者 血透前应全 面检查心肺功能 ，对心血管功 能很差 ， 尤其是对体外循 环不能耐受者 ， 不应进行 ＨＤ， 可改用其他血液 净化方式。
症 组织 缝合包埋 ； 强行 做荷包缝合包埋 。５ ～ 后 ， 或 ７ｄ 阑尾根 ｄ
部 炎症反应渗 出 ， 结扎组织 坏死致结 扎线松脱 ， 形成阑尾残端 瘘 。② 阑尾腺癌或类癌Ｉ 阑尾腺癌 或类 癌位于根部 ， 】 ｌ ： 如术 中未 及 时发现 ， 常规按阑尾炎切除 阑尾 ， 根部结扎后行荷包缝合 ， 术
及处 理 的经 验 介 绍 如下 。 １ 临 床 资料
渗液 ， 并留置引流管 ， 目前多不主张冲洗 。 阑尾残端的处理方 ③
面： ） 阑尾残端坏疽穿孔 ， 以行部分肓肠切 除法 ， ａ如 可 不宜勉强 结扎缝合包埋 ； ） ｂ 遇腹腔 渗液多 ， 需先抹 干净腹 腔渗 液 ， 避免在 荷包缝合 时将腹腔 渗液包进 荷包内 ；） ｃ 阑尾 残端黏膜一定要用 石炭酸或 碘酒 消毒和破 坏 ， 避免术后 继续分泌 黏液 ； ） 阑尾 ｄ如 切除后确 实包 埋困难 ， 以单 纯结扎残端 为好 ， 宜 不必强求 荷包 缝合。 ④进食时机选择 ： 进食时 间如果在单纯性阑尾炎患者 ， 肛
阑尾切除术后肠瘘15例诊治体会
作者单位 ：０６１５００ 河北省南皮 县人 民医院普外科
状者仅 占其 中 ４％ ，憩室炎 占憩室并发症 的 ２０％，急性憩室炎可 引起坏死及穿孔 ，不论急性或慢性 憩室炎 的症状与体 征都类似 急性或慢性阑尾炎 ，剖腹探查 前都难 以确诊…。本组 １例 即为 憩室 穿孔 而误诊 为阑尾 炎 ，术 中虽 发现 阑尾病 变轻 ，腹 腔污染 重 ，但未进一步探查 ，未能 及时 发现憩 室穿孔 而切 除 阑尾 后草 草结 束手术 ，术后病人腹疼再次加重 ，并 出现 高热 、谵 妄等 中毒 症状 ，二次急症手术行憩室切除后病人 痊愈。 ２．３ 阑尾切除术总被认为是 “小 手术”，多 由低年资 医师实施 ， 对各病理类型 阑尾 炎 的处理 缺乏 经验 ，外科 基 本原 则掌 握不 好 ，导致术后发生肠瘘 。具体原因分析如下 ： ２．３．１ 阑尾根部及盲肠 炎性反应重 ，水肿 明显 ，强行包埋 阑尾 残端而致 盲肠撕裂 穿孔 。本组 ４例 因盲肠壁 水肿 、质脆而强 行 包埋阑尾残端 ，术后 随 胃肠功能 的恢 复出 现切 口处红肿 渗液 ， 拆除缝线换药 ，可见有黄色粪便流 出 ，形 成管状瘘 ，经长 时间换 药治疗痊 愈。笔者 认 为：如 阑尾根 部炎性 反 应重 或坏疽 ，不 必 强行包埋阑尾残端 ，只要结扎牢 固即可 。如邻 近有肠脂垂可包 盖 残 根 以 防 止 粘 连 。 ２．３．２ 包 埋 阑尾残 端时荷包缝合 过大过远 ，留有死腔 ，炎症继 续发展形成脓 肿 ，穿 破 肠壁 形成 肠 瘘。本组 ２例分 别 于术 后 ７ｄ、９ｄ出现切 口处脓肿 ，切 开引流见 有黄色粪便 流出，经长 时间 换药治疗痊愈 。术 中只要严 格掌握 外科基 本原 则就 可避免 此 类 问题 的发 生 。 ２．３．３ 术 中误 伤肠管 未能及 时发 现或存有侥 幸心 理。本组 ３ 例均由低年 资医 师实 施手 术 ，术 中因钳 夹或 反 复过 度牵 拉 肠 管 ，导致升 结肠破裂 ２例 ，回肠破裂 １例。由于术中未发现肠管 损伤 ，或已发现认 为损伤较轻 ，未进行妥 善修补 ，术后换药 时发 现切 口红肿 ，拆线后 切 口有肠 内容物 溢出 ，此类 肠瘘 均为低 位 肠瘘 ，经应 用大剂量抗生素及换药治疗 ，形 成管状瘘 而治愈 。 ２．３．４ 行 阑尾 周围脓肿引流 时强行切除 阑尾 而致小肠瘘 。本 组 ２例因阑尾 周围脓肿 行引流术 ，术中发 现坏疽之 阑尾 贴于脓 壁 ，强行切 除 阑尾 ，术 后 引流 管有 肠 内容 物 流 出 ，保 守 治疗 痊 愈 。 ２．３．５ 腹壁切 口各 层缝合 不牢 固 ，术后 形成肠 管壁 疝 （Ｒｉｃｈｔｅｒ 疝 ）致 肠瘘 ，本组 １例在 乡镇 卫生院行 阑尾切 除术 ，术后痊愈 出 院 ，术后 ２０ ｄ腹壁切 口处 出现 拳头 大小脓肿 ，切 开引流见 有恶 臭脓液 及黄 色大便流 出，升结 肠破裂 ，形 成唇状瘘 ，经换 药及 ３ 个 月的 胃肠 营养支持 ，行右半结 肠切除 治愈。术 中可见 升结肠 部分肠壁嵌入腹 壁。考虑术 中腹膜 及腹壁 肌层 缝合 不牢 固或 麻醉不满意致腹膜撕裂 ，术后随肠蠕 动恢复形 成升结肠 Ｒｉｃｈｔｅｒ 疝 ，进一步 出现肠壁坏死形成肠瘘 。为 唇状瘘 ，经换药 治疗 ，ｌ半 年 后行 右半结肠切 除治愈 。
状者仅 占其 中 ４％ ，憩室炎 占憩室并发症 的 ２０％，急性憩室炎可 引起坏死及穿孔 ，不论急性或慢性 憩室炎 的症状与体 征都类似 急性或慢性阑尾炎 ，剖腹探查 前都难 以确诊…。本组 １例 即为 憩室 穿孔 而误诊 为阑尾 炎 ，术 中虽 发现 阑尾病 变轻 ，腹 腔污染 重 ，但未进一步探查 ，未能 及时 发现憩 室穿孔 而切 除 阑尾 后草 草结 束手术 ，术后病人腹疼再次加重 ，并 出现 高热 、谵 妄等 中毒 症状 ，二次急症手术行憩室切除后病人 痊愈。 ２．３ 阑尾切除术总被认为是 “小 手术”，多 由低年资 医师实施 ， 对各病理类型 阑尾 炎 的处理 缺乏 经验 ，外科 基 本原 则掌 握不 好 ，导致术后发生肠瘘 。具体原因分析如下 ： ２．３．１ 阑尾根部及盲肠 炎性反应重 ，水肿 明显 ，强行包埋 阑尾 残端而致 盲肠撕裂 穿孔 。本组 ４例 因盲肠壁 水肿 、质脆而强 行 包埋阑尾残端 ，术后 随 胃肠功能 的恢 复出 现切 口处红肿 渗液 ， 拆除缝线换药 ，可见有黄色粪便流 出 ，形 成管状瘘 ，经长 时间换 药治疗痊 愈。笔者 认 为：如 阑尾根 部炎性 反 应重 或坏疽 ，不 必 强行包埋阑尾残端 ，只要结扎牢 固即可 。如邻 近有肠脂垂可包 盖 残 根 以 防 止 粘 连 。 ２．３．２ 包 埋 阑尾残 端时荷包缝合 过大过远 ，留有死腔 ，炎症继 续发展形成脓 肿 ，穿 破 肠壁 形成 肠 瘘。本组 ２例分 别 于术 后 ７ｄ、９ｄ出现切 口处脓肿 ，切 开引流见 有黄色粪便 流出，经长 时间 换药治疗痊愈 。术 中只要严 格掌握 外科基 本原 则就 可避免 此 类 问题 的发 生 。 ２．３．３ 术 中误 伤肠管 未能及 时发 现或存有侥 幸心 理。本组 ３ 例均由低年 资医 师实 施手 术 ，术 中因钳 夹或 反 复过 度牵 拉 肠 管 ，导致升 结肠破裂 ２例 ，回肠破裂 １例。由于术中未发现肠管 损伤 ，或已发现认 为损伤较轻 ，未进行妥 善修补 ，术后换药 时发 现切 口红肿 ，拆线后 切 口有肠 内容物 溢出 ，此类 肠瘘 均为低 位 肠瘘 ，经应 用大剂量抗生素及换药治疗 ，形 成管状瘘 而治愈 。 ２．３．４ 行 阑尾 周围脓肿引流 时强行切除 阑尾 而致小肠瘘 。本 组 ２例因阑尾 周围脓肿 行引流术 ，术中发 现坏疽之 阑尾 贴于脓 壁 ，强行切 除 阑尾 ，术 后 引流 管有 肠 内容 物 流 出 ，保 守 治疗 痊 愈 。 ２．３．５ 腹壁切 口各 层缝合 不牢 固 ，术后 形成肠 管壁 疝 （Ｒｉｃｈｔｅｒ 疝 ）致 肠瘘 ，本组 １例在 乡镇 卫生院行 阑尾切 除术 ，术后痊愈 出 院 ，术后 ２０ ｄ腹壁切 口处 出现 拳头 大小脓肿 ，切 开引流见 有恶 臭脓液 及黄 色大便流 出，升结 肠破裂 ，形 成唇状瘘 ，经换 药及 ３ 个 月的 胃肠 营养支持 ，行右半结 肠切除 治愈。术 中可见 升结肠 部分肠壁嵌入腹 壁。考虑术 中腹膜 及腹壁 肌层 缝合 不牢 固或 麻醉不满意致腹膜撕裂 ，术后随肠蠕 动恢复形 成升结肠 Ｒｉｃｈｔｅｒ 疝 ，进一步 出现肠壁坏死形成肠瘘 。为 唇状瘘 ，经换药 治疗 ，ｌ半 年 后行 右半结肠切 除治愈 。
急性阑尾炎手术预防切口感染的体会
２１ ０ ２年 １ 第 ｌ 月 ８卷 第 １ Ｈ Ｎ Ｏ Ｎ ＬＯ Ｕ Ｇ Ｒ ａ ２ １ Ｖｄ．８． ０ １ 期 Ｅ ＡＮＪ ＵＲ Ａ ＦＳ Ｒ Ｅ Ｙ Ｊｎ．０ ２． １ Ｎ ．
・
３ ・ ３
愈合 。 胃 空肠 吻合 Ｅ输入 、 出攀 的侧侧 吻合 可减轻 十二指 肠 ｌ 输
腔内压力 ， 能有 效 预 防因输 入攀 梗 阻引 起 的十 二指 肠残 端瘘 。 关 闭十二指肠残端 时， 避免缝合过分紧 密或者疏松 ， 闭后 以大 缝
用溃疡 旷置术 、 十二 指肠置管 造 口术 ， 防止输入 、 出袢 梗阻等 输 正贫血及低蛋
者 的预后 非常重 要 ， ｉｒｔ Ｉ 胃大 部切 除术后 如 出现 以下情 Ｂ￣ｏ ｌ 式 ｈ
况， 应考 虑到十二指肠残端瘘可 能 ： １ 术后 ４— （） ７ ｄ突发上腹部
素） ２ 连续硬膜外阻滞麻醉 。（ ） 择麦 氏切 口或右下腹腹 。（ ） ３选 直肌探 查切 口， ３— Ｈ。切开 腹壁各 层 ， 长 ４ｃ 出血点均 用盐水 纱 垫压迫止血和钳夹 止血 ， 尽量 不用 电刀或 丝线结扎 止血 。腹 膜 先打开一小孔 吸除脓 液 ， 避免脓液污 染切 口， 后再边切开边 吸 然 引， 边将腹膜外翻 固定 ， 使切 口“ 腹膜 化” 与腹腔 隔离开 。（ ） ３ 进 腹后 ， ２把 甲状 腺拉钩向前外提拉腹壁 ， 用 以便通过 切 口窥探 阑 尾 位置 ， 如发现 阑尾 即予 提出 ， 如未 能看到 阑尾 ， 沿结肠带 向 可 盲肠末 端探查 寻找阑尾 。切 除阑尾 后残端尽量 予以浆肌层荷包
施无效 的患者 或腹膜炎 波及 全腹 且全身症 状明显者应 主动行十
二指肠残 端置管造 口并腹 腔引 流术 。在 上述治 疗措施 的 同时 ，
・
３ ・ ３
愈合 。 胃 空肠 吻合 Ｅ输入 、 出攀 的侧侧 吻合 可减轻 十二指 肠 ｌ 输
腔内压力 ， 能有 效 预 防因输 入攀 梗 阻引 起 的十 二指 肠残 端瘘 。 关 闭十二指肠残端 时， 避免缝合过分紧 密或者疏松 ， 闭后 以大 缝
用溃疡 旷置术 、 十二 指肠置管 造 口术 ， 防止输入 、 出袢 梗阻等 输 正贫血及低蛋
者 的预后 非常重 要 ， ｉｒｔ Ｉ 胃大 部切 除术后 如 出现 以下情 Ｂ￣ｏ ｌ 式 ｈ
况， 应考 虑到十二指肠残端瘘可 能 ： １ 术后 ４— （） ７ ｄ突发上腹部
素） ２ 连续硬膜外阻滞麻醉 。（ ） 择麦 氏切 口或右下腹腹 。（ ） ３选 直肌探 查切 口， ３— Ｈ。切开 腹壁各 层 ， 长 ４ｃ 出血点均 用盐水 纱 垫压迫止血和钳夹 止血 ， 尽量 不用 电刀或 丝线结扎 止血 。腹 膜 先打开一小孔 吸除脓 液 ， 避免脓液污 染切 口， 后再边切开边 吸 然 引， 边将腹膜外翻 固定 ， 使切 口“ 腹膜 化” 与腹腔 隔离开 。（ ） ３ 进 腹后 ， ２把 甲状 腺拉钩向前外提拉腹壁 ， 用 以便通过 切 口窥探 阑 尾 位置 ， 如发现 阑尾 即予 提出 ， 如未 能看到 阑尾 ， 沿结肠带 向 可 盲肠末 端探查 寻找阑尾 。切 除阑尾 后残端尽量 予以浆肌层荷包
施无效 的患者 或腹膜炎 波及 全腹 且全身症 状明显者应 主动行十
二指肠残 端置管造 口并腹 腔引 流术 。在 上述治 疗措施 的 同时 ，
十二指肠残端瘘16例临床分析
以下情况 ， 应考虑 十二指肠残端 瘘 的可能 ： 术 后 ２～１ ０天 （ 特
别是术后 ２～ ６天 ） 患者突发上腹部剧痛 ， 有腹膜炎体征 ； 同时
后 ２— ６天 。发病 急、 处理பைடு நூலகம்杂 、 病死率高是本病 的主要 特点 ，
其死亡率高达 ２ ０ ％ ～５ ０ ％… 。为 降低 十二指 肠残 端瘘 发生 率， 在毕式 Ⅱ胃远端大部分 切除术 中应正确 处理十二 指肠残
讨论 股骨是一个长管状骨 ， 目前微创 的接 骨技术 、 满意 的骨折复 位 、 牢 固 的生 物学 固定是 长 管状 骨 治疗 的发 展趋 势＿ ３ Ｊ 。为取得牢 固固定 ， 临床治疗 股骨干骨折 常采 用带锁髓 内钉 治疗 ， 带锁髓 内钉属 中心 固定 ， 既可恢复股 骨长度 、 有效 控制成角和旋转 ， 又具有 创伤小 、 感染 率低 、 骨折愈合 率高 和 功能恢复快等优 点 Ｊ 。采用 小切 口复 位能 够显 著 降低 术 中
血量 ， 术 中尽 量 不 剥 离 或 少 剥 离 骨 膜 ， 能够 对 周 围 软 组织 起 到
血液供应影响小 Ｊ 。 综上所述 ， 采用小切 口开放复位 带锁髓 内钉治疗股 骨干
骨折临床效果好 ， 能够有效促进患者术后运动功能的恢复 ， 且
术后并发症较少 ， 更符合微创手术 的发展趋势 ， 值得 临床进 一
疗１ ０例 ， 其 中 １例死于再 次手术后 肺部感染 ， 其余患者治愈 出院， 治愈率 ９ ３ ． ８ ％。结论
肠残端是预防十二指肠残端瘘的关键 ， 一旦发生十二指肠残端瘘应及时诊断和处理 。
正确处理 十二指
【 关键词 】 胃远端 大部 分切 除术 ； 十二指肠残端瘘 ； 手术治疗
胃切除术后十二指肠残端瘘16例诊治体会论文
胃切除术后十二指肠残端瘘16例诊治体会【摘要】目的：探讨胃切除术后十二指肠残端瘘的原因及诊治。
方法：回顾性分析我院2002年10月至2012年10月施行的625例毕ii式胃大部切除或全胃切除术后发生十二指肠残端瘘的16例患者的临床资料。
结果：全部病例采用胃肠减压、营养支持等对症治疗，11例腹腔冲洗、引流，5例手术治疗，均治愈出院，无死亡病例。
结论：充分的术前准备、正确的手术操作、合理的并发症处理是预防及治疗十二指肠残端瘘的关键。
【关键词】胃切除术后；十二指肠残端瘘【中图分类号】r656.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0770-01十二指肠残端瘘是胃切除术后的一个严重并发症，死亡率高，文献报道发生率为1%--6%[1]，病死率在20%左右[2]。
近年来，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下降，目前少于5%[3]，但仍处于较高水平。
故如何有效预防和早期诊治十二指肠残端瘘是普外科医生面临的一个重要课题。
现总结我院自2002年10月—2012年10月诊治的16例胃切除术后十二指肠残端瘘的病例资料，报道如下。
1 临床资料：1.1一般资料本组患者16例，男10例，女6例，年龄26～72岁，平均52岁，诊断胃癌7例，十二指肠球部溃疡9例，合并幽门梗阻8例，ii型糖尿病5例，贫血6例，胃癌穿孔1例。
行胃大部切除毕ii式吻合12例，全胃切除4例，其中择期手术12例，急诊手术4例。
全部病例手术同时均留置空肠营养管放入输出段肠管。
1.2临床表现全部病例均在胃切除术后2—7天出现临床表现，12例患者有强烈是症状体征，表现为突然发生的剧烈的右上腹部疼痛，高热，右上腹及上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔引流管引出含有胆汁的液体。
4例患者隐匿发病，腹部阳性症状、体征较轻，反射性呃逆，右肩部放射痛，腹腔引流有胆汁样液引出。
所有病例均行腹部彩超及ct检查，提示：腹腔积液，血常规白细胞升高。
胃肠道手术后并发肠外瘘诊治(附35例报告)
肠 外瘘 是腹部外科不 常见但很 严重 的并发症 ， 治疗 困难 ， 死 亡率较高 Ｊ 。瘘 的原 因是 多方面 的， 既有全 身的 因素 ， 也有局部
的因素 ， 有疾病本身的 因素 ， 也有 医源性 因素。防止肠 外瘘 的发 生， 必须 以预 防为主 ， 到早期发现 、 做 早期诊 断 、 综合治疗 ， 大部 对
胃肠 道 手 术后 并发 肠 外瘘 诊 治 （ ３ 附 ５例 报告 ）
王 超 显
周 口市 中心 医院普 外科 （ 周 口４ ６ ０ ） 河南 ６ ０ ０
【 中图分类号 】６６６ １ Ｒ ５． 【 摘要 】 目的 【 文献标 识码】 Ａ 【 文章编号】６１ ７２ （０７ ２ ０６ — ２ １７ — ８１２０ ）３— ０８ ０ 探讨腹部手 术后并发肠 外瘘的诊 断和 治疗方 法。方法 回顾性 分析 我院 １９ 年 ７月 ～ ０６年 ９月收 治的腹部手 ９９ ２０
为 肠 内 营养 ， 渐 取 代 全 胃肠 外 营 养 。 逐
２ 结 果
可使大部分 肠瘘 经非 手术疗法 而 自 ， 愈 少数肠瘘病人应考虑手术
治疗。据报 道 ， 采用 全 胃肠道 外营 养可使 小肠瘘 的漏 出量 减少 ８％ ， ０ 使瘘 口自然 闭合率达 到 ７ ％ …。 ０
治疗肠外瘘 的另一关键 是减 少瘘 口漏 出液 的量 ， 而生 长抑 素能明显地减 少 胃肠 液 的分 泌 ， 因而 可提 高肠外 瘘 的 愈合 率。 ２ ０世纪 ９ ０年 代 以后 ， 重组人生 长激 素已应用 于临床 ， 现重组 发
肠 瘘 ６例 ， 伤寒穿孔术后肠 瘘 １ ， 肠 例 外伤性小肠破裂术后肠瘘 ３ 例， 结肠癌根治术后 吻合 口瘘 ７例 ， 阑尾切 除术 后 阑尾 残端 瘘 ５
十二指肠残端瘘15例诊治分析
液 ， 右 下 腹穿 刺 抽 出淡 黄 色 胆 汁 样 液 体 。 １例 出 瘘 口自愈 平均 时 间 为 ５ ． 。全 部 患 者 治 愈 出 院 ， 行 Ｏ ５ｄ
现中毒性休克的临床表现。 １２ 治疗 方法 所 有患 者 确 诊后 即行 禁 食 、 ． 胃
无死 亡病 例 。
作 者 简介 ： 黎胜 伟 （９ ２ ）， ， 西 北 流 市 人 ， 治 医 师 ， 士 。 １７ 一 男 广 主 学
探讨 十二指 肠残端瘘 的诊 断与治疗方法 。方法 回顾性 分析 Ｂ ｒｈ一Ⅱ ｉｏ Ｕｔ 术式 胃大部
十二指肠
切除术后并发十二指 肠残端瘘 １ 患者的临床资料 。结果 十二指肠 残端瘘 发生原 因主要是 十二指肠残 ５例 端 的处理不 当 ，５例均采用持续 胃肠减压 ， 腔引流 ９例 ， １ 腹 手术治 疗 ６例 ， 部治 愈 出院。结论 全
胃溃疡 ５ ， 例 十二指肠球部溃疡 ８ ， 例 术式为 胃大部 入袢梗阻 ， 十二 指肠 残端 因张力过高 而破裂 ， 行输 切 除 Ｂｌｏ ｉｒｔ Ｉ式 吻合 术 。 于术 后 ２—５ｄ发 生 １ 人、 ｌ ｈ— Ｉ １ 输出袢侧侧吻合 ， 解除梗阻后 同其他 ４ 例一样均 例， ６—９ｄ发 生 ４例 。 全部 患 者 均 表 现 为 突发 上腹 予清 除腹 腔 内积 液 ， 十二 指 残 端 瘘 口处 上 下 各放 于 部或右上腹持续性 疼痛 、 腹胀 、 热、 发 腹肌 紧张及压 置引流 Ｉ ， 根 并保证引流通畅。 痛、 反跳痛。５例伴有不 同程 度的黄疸。ｌ ３例放置 ２ 结 果
践 ，０ ７２ （ ２ ： ２ ２０ ，０ １ ） １４ １—１４ ２ ２ ． 敏， 肖传 国， 曾甫清 ， 腺性膀胱 炎尿动 力学 检查及 临床 等． 意 义［ ］ 临床泌尿外科杂志 ，０ ３，８ ６ ：４ ３ ６ Ｊ． ２ ０ ｌ （ ）３ ４— ４ ．
胃肠道术后消化道瘘的诊治分析
２１ ２第８ 第 期 ０ 年 月 １ ６ １ 卷
医护论坛
胃肠道 术后消化道瘘 的诊治 分析
金 江春
（ 春市 人 民 医院 普外 科 ， 长 吉林 长 春
１０５ ） ３ ０ １
［ 摘要】 目的 ： 探讨 胃肠道术后消化道瘘的主要诊治措施 。方法 ： ２ ０ 年 ８ ２ １ 年 ８ 对 ０２ 月 ００ 月本 院收治的胃肠道术后各
本 研究 结 果 显 示 ，治 疗组 固定 稳 妥 后 ，复 查 术 后 Ｘ 线 片 ， 能 达 到 复 位 要 求 ， 部 骨 性 愈 合 ； Ｍｅｃ ａ 均 全 按 ｒｈ ｎ评 分 标
科。 ０ 。３２：５ — ５ ． ２ ８１ （） ４ １５ ０ １
（ 稿 日期 ：０ ０ １— １ 收 ２ １—２２ ）
钢 板 固 内 固定 ， 发症 少 ， 得 推广 和 应用 。 并 值
时 间 ， 加 感染 机 会 。 增 而 治 疗 组应 用 锁 定 钢 板 内 固定 ， 优 点 较 多 。每个 锁 定 其 螺 丝钉 可 借 助于 精 确瞄 准 器经 皮 拧入 ， 不暴 露 骨 折 区域 的 在 情 况下 经 皮插 入 接 骨板 并 完成 锁 定螺 丝 钉 的 固定 ， 现 了微 体 创 的 优 势 。且 放 人 钢 板 时 不 剥 离骨 膜 ， 骨膜 、 运 的破 坏 对 血 小 。接 骨板 无 需 完全 贴伏 于骨 面 ， 钢 板 压 向骨 面 会 直接 干 而 扰接 骨 板 下方 骨 的血 运 ， 成 接 骨板 下 方骨 皮 质 典 型 的结 构 造 性 改变 ． 大大 提 高 了骨 折 的 临床 愈合 率 。螺 钉 与 钢 板 锁定 后
３ 确 定 手 术 干 预 时 机 ． ４
情 况 下吻 合 口周 围放 置 引流 管 ， 控消 化道 瘘圈 根 据 笔者 的 监 。
医护论坛
胃肠道 术后消化道瘘 的诊治 分析
金 江春
（ 春市 人 民 医院 普外 科 ， 长 吉林 长 春
１０５ ） ３ ０ １
［ 摘要】 目的 ： 探讨 胃肠道术后消化道瘘的主要诊治措施 。方法 ： ２ ０ 年 ８ ２ １ 年 ８ 对 ０２ 月 ００ 月本 院收治的胃肠道术后各
本 研究 结 果 显 示 ，治 疗组 固定 稳 妥 后 ，复 查 术 后 Ｘ 线 片 ， 能 达 到 复 位 要 求 ， 部 骨 性 愈 合 ； Ｍｅｃ ａ 均 全 按 ｒｈ ｎ评 分 标
科。 ０ 。３２：５ — ５ ． ２ ８１ （） ４ １５ ０ １
（ 稿 日期 ：０ ０ １— １ 收 ２ １—２２ ）
钢 板 固 内 固定 ， 发症 少 ， 得 推广 和 应用 。 并 值
时 间 ， 加 感染 机 会 。 增 而 治 疗 组应 用 锁 定 钢 板 内 固定 ， 优 点 较 多 。每个 锁 定 其 螺 丝钉 可 借 助于 精 确瞄 准 器经 皮 拧入 ， 不暴 露 骨 折 区域 的 在 情 况下 经 皮插 入 接 骨板 并 完成 锁 定螺 丝 钉 的 固定 ， 现 了微 体 创 的 优 势 。且 放 人 钢 板 时 不 剥 离骨 膜 ， 骨膜 、 运 的破 坏 对 血 小 。接 骨板 无 需 完全 贴伏 于骨 面 ， 钢 板 压 向骨 面 会 直接 干 而 扰接 骨 板 下方 骨 的血 运 ， 成 接 骨板 下 方骨 皮 质 典 型 的结 构 造 性 改变 ． 大大 提 高 了骨 折 的 临床 愈合 率 。螺 钉 与 钢 板 锁定 后
３ 确 定 手 术 干 预 时 机 ． ４
情 况 下吻 合 口周 围放 置 引流 管 ， 控消 化道 瘘圈 根 据 笔者 的 监 。
12例十二指肠残端瘘的临床诊治
ｔ ａ ｍｅ ｔｏ ｕ ｄ ｎ ｌｆ ｔｌ ． ｕ ｇ ｒ ｓ ｎ ｅ ｅ ｈ ｎ ｎ ｃ ｓ ａ ｙ ｒ ｔ ｎ ｆｄ ｏ ｅ ａ ｉ ｕ ａ Ｓ ｒ ｅ ｙ ｉ ｅ ｄ ｄ ｗ ｅ ｅ ｅ ｓ ｒ ． ｅ ｓ
【 ｅ ｏｄ 】 Ｉｔ ｔ ａ ｆｔｌ； ｕｄ ｎｌ ｉ ａｅ ；ｕ ｔｔ ａｔ ｃ ｍ Ｋ ｙｗ ｒ ｓ ｎｅ ｉ ｌ ｉｕａ Ｄ ｏｅ ａ ｄｓ ｓｓＳ ｂｏ ｌ ｓ ｅｔ ｙ ｓｎ ｓ ｅ ａｇ ｒ ｏ
ｉ ． ｅａｔｅｔｆ Ｔ ｍ ｒ ｕ ｅ ， ｅＣ ｎ ａ Ｈ ｓｉ ｌ ｉ ｉｎ ， ｉ ｉｎ ５ ０ ０ Ｈ ｎ ｎ ｎ Ｄｐ ｒ ｎ ｕ ｏ ｒ ｒ ｔ ｅｔ ｌ ｏ ｔ Ｘｎ ａ ｇ Ｘｎ ａ ｇ４ ３ ０ ， ｅａ ｇ ｍ ｏ Ｓｇｙｈ ｒ ｐａ ｏ ｆ ｘ ｘ
【 ｂ ｔ ｃ】 Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｖｓｇ ｔ ｔｅｃ ｎｃｌｒａ ｅ ｔ ｆ ｕ ｄ ｎｌ ｓ ｌ Ｍｅｈ ｄ Ｃ ｉ ｃｌ ａａｏ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｊｃｉ ｏｉ ｅｔａｅ ｈ ｌ ｉ ｅｔ ｎ ｏ ｄ ｏ ｅ ａ ｆ ｔ ａ ｔｏ ｓ ｌ ｉ ｔ ｆ ｖ ｎ ｉ ｉ ａｔ ｍ ｕ． ｉ ｎ ａｄ
１ 资料与 方法 １１ 一般 资料 ： ． 本组共 ｌ ２例 ， ８例 ， ４例 ；年龄 男 女
３３ ％ ， 手术治疗 均痊 愈 。现 就其发 生原 因 、 ．９ 经 诊治 分
析 如 Ｆ：
大部切除术后十二指肠残端瘘是严重的并发症。如未
及时诊 断 和迅 速处理 呵危 及生命 。该并 发症 占施行 毕
Ⅱ 式吻合患者的 １ ～ ％ 。本组统计其发生率为 ％ ４
３３ ％ ， 文献 报道相 符 。 易发 因素有 以下 几种 ： ．９ 与 ① 患者 术前 多有幽 门梗 阻 ， 不 能进 食致 营养不 良， 长期 甚
十二指肠残端瘘12例诊治
1 临床资料 1.1 一般资料 本组男 8 例，女 4 例。年龄 34～68 岁，平均 56.5 岁。其中十二指肠球部溃疡 10 例，顽固性溃疡 2 例；合 并穿孔 4 例，出血 2 例，幽门梗阻 2 例，胃癌 2 例。急诊手术 6 例，择期手术 6 例。采用 Bancroft 术 3 例，Nissen 手术 3 例， 十二指肠残端造口术 1 例，十二指肠残端直接两层缝合关 闭 5 例。 1.2 临床表现 术后 2~9 d 突然发生右上腹部剧烈疼痛并 播散至全腹 4 例，局限性右上腹疼痛 7 例。伴有不同程度 的发热、脉搏增快、腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张 10 例。自 腹腔引流管引流出胆汁样液体 12 例。十二指肠残端造口 术自造口管边缘亦渗出胆汁样液体。血常规提示白细胞 升高 10 例。 1.3 治疗方法 8 例采用保守治疗，并改用双套管持续冲 洗引流。4 例采用手术探查，于瘘口处放置腹腔引流管及 双套管引流，盆腔放置引流管，其中 3 例自十二指肠残端瘘 口置入引流管行造口术，1 例行输入袢、输出袢之间 Braun 吻合。全组病例均行禁食，全胃肠外营养（TPN），生长抑素 抑制胆胰液、胃肠道消化液的分泌，抗感染等治疗。11 例 行胃肠减压。 1.4 结果 12 例均治愈出院，无死亡病例。自确诊十二指 肠残端瘘至治愈出院时间为 15～42 d。腹腔引流管拔除时 间为 12～32 d；十二指肠残端造口管拔除时间为 22～37 d， 拔除前先夹闭 2 d。
十二指肠残端瘘是 Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术后早 期最严重的并发症之一，发生率为 1%～4%，多发生于术后 3～6 d［1］。一旦发生该并发症，处理颇为棘手，病死率较 高。随着诊疗水平的不断进步，十二指肠残端瘘的病死率 有所下降，但仍徘徊在 5%左右［2］。赣州市立医院 2002 年 7 月至 2010 年 11 月共收治 12 例十二指肠残端瘘病人，本文 就其发病原因、诊断及治疗等问题进行分析。报告如下。
十二指肠残端瘘是 Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术后早 期最严重的并发症之一，发生率为 1%～4%，多发生于术后 3～6 d［1］。一旦发生该并发症，处理颇为棘手，病死率较 高。随着诊疗水平的不断进步，十二指肠残端瘘的病死率 有所下降，但仍徘徊在 5%左右［2］。赣州市立医院 2002 年 7 月至 2010 年 11 月共收治 12 例十二指肠残端瘘病人，本文 就其发病原因、诊断及治疗等问题进行分析。报告如下。
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情况的发生。
２ ． ３ 人员配备不 足
医患矛盾突 出， 医疗地位降低 ， 精神
科工作 的被 歧视 ， 都使 得精神科 医师从业人数严 重短缺 ， 无疑 对精神病患者的治疗特别是心理治疗造 成不利影响 。 同样护理
人 员配备不足特别是缺乏男护士或护工 ， 也制约 了患者 的外 出 活动 。
【 摘要 】 目的 探讨 阑尾切除术后 出现 阑尾 残端瘘的原 因
及 临床诊 治方 法 。 方 法 回顾 性 分析 我 院 ２ ０ ０ ４ 年 １ 月一 ２ （ ） １ ６年
４月共 收 治 阑 尾 炎 患者 １ ４ ４ ０ 例 的 临床 资料 。 结 果 １ ２ ２ ６例 行
阑尾切 除术 ， １ ６例并发 阑尾残端瘘 ， 发生率 １ ． １ ％。发 生原 因有 阑尾根部病 变严 重、 手术并发症和 医护 因素 ， 其中１ ４例经保 守
者的综合适应能力 ， 更有利 于患者重返社会 。 临床中我们发 现， 原本萎靡不振的患者 ， 一旦从事室外劳动 ， 大都能精神焕 发 ， 这
样的病例不胜枚举 。 ３ ． ５ 改善病 区卫生
４ 相 关 建 议
【 关键词 】阑尾 炎
手术切除 阑尾残端痿
诊治
患者外 出活动 ， 既促进 了新 陈代 谢 ，
要充分征求广大职工特别是 医护人员 的意见 。
医院假如兼有疗养 的功能 ， 最好有农 场或林场 ， 有利 于开
展 工疗 ， 劳 动 中 能 收获 快 乐 和 实 惠 。
科 室设置 ， 以病 种 、 症 状（ 阴性 阳性 ） 、 护理等级 ……分类 ，
哪 种更 科 学 ， 有 待斟 酌 。
急性 阑尾炎是普通外科常见病 ，是最常见 的急腹症之 一 ，
其治疗 原则是 ： 一旦确诊 ， 如无 明显手术禁忌证 ， 应尽早实行 阑 尾切除术 ， 以减少术后并发症 。但少数患者来 院时发病 时间较
也减少 了对病区卫生的破坏 。
４ ． １ 改变观 念
住 院精神病 患者室外 活动看 似简单 ， 其
■ 绍鼠蜜蠲
发病率导致住 院人数 的增多 ， 加重了病床紧张。②新农合及城
镇 医保 的负 面影 响： 新的医改政策给广大 民众特别是最广大人 口的农 民带来 了实惠 ， 由此也可能衍出小病大治现象。③疗程 漫长 ： 精神疾病的难治性 、 高复发率决定 了疗程的漫长。 ④病员 结构 ： 高龄 、 独身 、 荣军患者 ， 往往无家可归 。⑤精 神衰退 ： 精神
断或腐败渗透 ， 都对科学设计构成挑战 。曾经 的病 区多采用平 房建筑 ， 庭院格局有利 于患者 的室外活动 。当西方发达 国家去 精神病 医院化的时候 ， 我们却在 大兴土木 ， 高楼大厦 给室外活
动带来不便。
４ ． ５ 活动 内容
有组 织 、有计划地组织 患者开展工娱疗
活动 、 文体活动 、 康 复训 练等 ， 有条件 的医院可组织患 者外 出郊 游 。特别强调 ， 外出活动要 因人制宜 ， 力戒花架子。对患者外 出 活动要加强管理 ， 医护人 员要熟悉掌握 患者 的病情 ， 防止意外
治 疗 治愈 ， ２例 行 保 守治 疗 无 效 后 采 取 手 术 治愈 。结 论 阑尾 切 除 术后 出现 阑尾 残 端瘘 需早 期 诊 断 ， 及 时采 取 合 理 的 治 疗 方 式， 可 有 效 治愈 。
性， 配合 医护人员最大限度地提高疾病的治愈率。
３ ． ４ 延缓衰 退 室外 活动 可使 患 者 的认 知 能力 得 到改 善， 从而延缓精神活动 的衰退 。而一定的康复训练又能提高患
心， 落到实处 。经 营上 盲 目追求 经济 收入 ， 而忽视 了社会效益 。 默守“ 监狱化 ” 的管理模式 ， 分科不合理 ， 治疗单一等 ， 均 与服务
理 念 的滞 后 有 关 。 ３ 住 院 患 者 外 出活 动 的意 义
３ ． １ 消减精神症状
室外 活动让患者充分体验 自由的乐
４ ． ３ 人员配备
根据 医院发展的实际要求 ，配备足够 的
医护人员 ， 要改变用人制度 ， 保证 医护人员进入畅通无阻。 ４ ． ４ 经费投 入 国家对精 神卫生 事业 的投 入逐渐 加大 ， 经费的利用必须合理 ， 那种“ 没钱花 ” 和“ 钱 花不 了” 的现象都是
不正常的。
阑尾 切 除术后 残 端瘘 １ ６例 临床 诊 治 分析
苏军峰
（ 翼城县人民医院 ， 山西 翼城 ０ ４ ３ ５ ０ ０ ）
趣 和享受 自然 的美感 ， 有利 于转移负性思 维和情绪 ， 从 而改 善
精神症状 。
３ ． ２ 增强体质 新鲜 的空气 、温暖的 阳光是人类 赖以生 存 的必要条件 ， 而肢体 的运 动又利于肌 肉强 壮 ， 从而达到增 强 体质 ， 提高抵抗力 的 目的。 ３ ． ３ 提高 依从性 室外活 动能够 培养患者 的 自信 心 ， 乐 观向上的情绪反应更有利 于提 高患者住 院治疗 的积极性 、 主动
衰退几乎是 重性精神疾病不可避免或难 以抵挡的发展趋势。 ⑥ 家庭背 景 ： 家庭结 构 的破 碎 ， 家庭经 济的贫 困 ， 家庭 成员 的冷
漠， 导致精神病患者被当“ 包袱” 一样甩到精 神病 医院。
２ ． ２ 住 院 设 施 不合 理 医 院 建 设 缺 乏 科 学 论 证 ，主 观 臆
长， 病情较复杂 ， 其术后 的并发症较 多 ， 阑尾残端瘘是其 中比较
严重的并发症之一 。 阑尾残端瘘是指 阑尾切除术后残端扎线脱 落或阑尾脓 肿行 切开引流术 导致阑尾部分或全部残留 ， 使 阑尾
２ ． ４ 服务 理 念 滞 后 以人 为 本 的 服 务 理 念 还 没 有 深 人 人
４ ． ６ 活动评价
做好记录 ， 客观评价外 出活动的效果。可
选用相关量表进行评估 ， 同时可引入激励机制。 以上所述 ， 是笔 者对于住 院患者室外活 动的浅 见， 望 同道
予 以斧 正 。
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ６ — ０ ８ — １ ４）
２ ． ３ 人员配备不 足
医患矛盾突 出， 医疗地位降低 ， 精神
科工作 的被 歧视 ， 都使 得精神科 医师从业人数严 重短缺 ， 无疑 对精神病患者的治疗特别是心理治疗造 成不利影响 。 同样护理
人 员配备不足特别是缺乏男护士或护工 ， 也制约 了患者 的外 出 活动 。
【 摘要 】 目的 探讨 阑尾切除术后 出现 阑尾 残端瘘的原 因
及 临床诊 治方 法 。 方 法 回顾 性 分析 我 院 ２ ０ ０ ４ 年 １ 月一 ２ （ ） １ ６年
４月共 收 治 阑 尾 炎 患者 １ ４ ４ ０ 例 的 临床 资料 。 结 果 １ ２ ２ ６例 行
阑尾切 除术 ， １ ６例并发 阑尾残端瘘 ， 发生率 １ ． １ ％。发 生原 因有 阑尾根部病 变严 重、 手术并发症和 医护 因素 ， 其中１ ４例经保 守
者的综合适应能力 ， 更有利 于患者重返社会 。 临床中我们发 现， 原本萎靡不振的患者 ， 一旦从事室外劳动 ， 大都能精神焕 发 ， 这
样的病例不胜枚举 。 ３ ． ５ 改善病 区卫生
４ 相 关 建 议
【 关键词 】阑尾 炎
手术切除 阑尾残端痿
诊治
患者外 出活动 ， 既促进 了新 陈代 谢 ，
要充分征求广大职工特别是 医护人员 的意见 。
医院假如兼有疗养 的功能 ， 最好有农 场或林场 ， 有利 于开
展 工疗 ， 劳 动 中 能 收获 快 乐 和 实 惠 。
科 室设置 ， 以病 种 、 症 状（ 阴性 阳性 ） 、 护理等级 ……分类 ，
哪 种更 科 学 ， 有 待斟 酌 。
急性 阑尾炎是普通外科常见病 ，是最常见 的急腹症之 一 ，
其治疗 原则是 ： 一旦确诊 ， 如无 明显手术禁忌证 ， 应尽早实行 阑 尾切除术 ， 以减少术后并发症 。但少数患者来 院时发病 时间较
也减少 了对病区卫生的破坏 。
４ ． １ 改变观 念
住 院精神病 患者室外 活动看 似简单 ， 其
■ 绍鼠蜜蠲
发病率导致住 院人数 的增多 ， 加重了病床紧张。②新农合及城
镇 医保 的负 面影 响： 新的医改政策给广大 民众特别是最广大人 口的农 民带来 了实惠 ， 由此也可能衍出小病大治现象。③疗程 漫长 ： 精神疾病的难治性 、 高复发率决定 了疗程的漫长。 ④病员 结构 ： 高龄 、 独身 、 荣军患者 ， 往往无家可归 。⑤精 神衰退 ： 精神
断或腐败渗透 ， 都对科学设计构成挑战 。曾经 的病 区多采用平 房建筑 ， 庭院格局有利 于患者 的室外活动 。当西方发达 国家去 精神病 医院化的时候 ， 我们却在 大兴土木 ， 高楼大厦 给室外活
动带来不便。
４ ． ５ 活动 内容
有组 织 、有计划地组织 患者开展工娱疗
活动 、 文体活动 、 康 复训 练等 ， 有条件 的医院可组织患 者外 出郊 游 。特别强调 ， 外出活动要 因人制宜 ， 力戒花架子。对患者外 出 活动要加强管理 ， 医护人 员要熟悉掌握 患者 的病情 ， 防止意外
治 疗 治愈 ， ２例 行 保 守治 疗 无 效 后 采 取 手 术 治愈 。结 论 阑尾 切 除 术后 出现 阑尾 残 端瘘 需早 期 诊 断 ， 及 时采 取 合 理 的 治 疗 方 式， 可 有 效 治愈 。
性， 配合 医护人员最大限度地提高疾病的治愈率。
３ ． ４ 延缓衰 退 室外 活动 可使 患 者 的认 知 能力 得 到改 善， 从而延缓精神活动 的衰退 。而一定的康复训练又能提高患
心， 落到实处 。经 营上 盲 目追求 经济 收入 ， 而忽视 了社会效益 。 默守“ 监狱化 ” 的管理模式 ， 分科不合理 ， 治疗单一等 ， 均 与服务
理 念 的滞 后 有 关 。 ３ 住 院 患 者 外 出活 动 的意 义
３ ． １ 消减精神症状
室外 活动让患者充分体验 自由的乐
４ ． ３ 人员配备
根据 医院发展的实际要求 ，配备足够 的
医护人员 ， 要改变用人制度 ， 保证 医护人员进入畅通无阻。 ４ ． ４ 经费投 入 国家对精 神卫生 事业 的投 入逐渐 加大 ， 经费的利用必须合理 ， 那种“ 没钱花 ” 和“ 钱 花不 了” 的现象都是
不正常的。
阑尾 切 除术后 残 端瘘 １ ６例 临床 诊 治 分析
苏军峰
（ 翼城县人民医院 ， 山西 翼城 ０ ４ ３ ５ ０ ０ ）
趣 和享受 自然 的美感 ， 有利 于转移负性思 维和情绪 ， 从 而改 善
精神症状 。
３ ． ２ 增强体质 新鲜 的空气 、温暖的 阳光是人类 赖以生 存 的必要条件 ， 而肢体 的运 动又利于肌 肉强 壮 ， 从而达到增 强 体质 ， 提高抵抗力 的 目的。 ３ ． ３ 提高 依从性 室外活 动能够 培养患者 的 自信 心 ， 乐 观向上的情绪反应更有利 于提 高患者住 院治疗 的积极性 、 主动
衰退几乎是 重性精神疾病不可避免或难 以抵挡的发展趋势。 ⑥ 家庭背 景 ： 家庭结 构 的破 碎 ， 家庭经 济的贫 困 ， 家庭 成员 的冷
漠， 导致精神病患者被当“ 包袱” 一样甩到精 神病 医院。
２ ． ２ 住 院 设 施 不合 理 医 院 建 设 缺 乏 科 学 论 证 ，主 观 臆
长， 病情较复杂 ， 其术后 的并发症较 多 ， 阑尾残端瘘是其 中比较
严重的并发症之一 。 阑尾残端瘘是指 阑尾切除术后残端扎线脱 落或阑尾脓 肿行 切开引流术 导致阑尾部分或全部残留 ， 使 阑尾
２ ． ４ 服务 理 念 滞 后 以人 为 本 的 服 务 理 念 还 没 有 深 人 人
４ ． ６ 活动评价
做好记录 ， 客观评价外 出活动的效果。可
选用相关量表进行评估 ， 同时可引入激励机制。 以上所述 ， 是笔 者对于住 院患者室外活 动的浅 见， 望 同道
予 以斧 正 。
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ６ — ０ ８ — １ ４）