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阑尾切除术中剥除阑尾系膜保留阑尾动脉的方式的思考发表时间：2016-07-09T12:29:14.110Z 来源：《医师在线》2016年5月第9期作者：李华[导读] 经济实用且临床证实安全可靠、手术费用低，熟练的腹腔镜外科医师均能完成，更值得在基层医院推广。
李华江苏省溧阳市南渡镇中心卫生院江苏溧阳 213300【摘要】目的：分析阑尾切除术在腹腔镜下电凝法剥除阑尾系膜保留阑尾动脉的临床疗效。
方法：回顾性分析我院2013年1月～2015年12月45例应用电凝法处理阑尾系膜施行腹腔镜阑尾切除术的临床资料。
结果：手术均顺利完成，45例患者均获成功，患者住院3~7d，平均（3.8±1.2）d，无围手术期腹腔出血。
随访1个月至2年，患者术后恢复良好，无出血、感染等并发症发生。
结论：腹腔镜下电凝法阑尾炎切除术安全可靠、疗效确切、手术费用降低，熟练的腹腔镜外科医师均能完成，更值得在基层医院推广。
【关键词】腹腔镜；阑尾切除；电凝法阑尾炎是普通外科常见的急腹症，主要依靠手术治疗。
近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)以其创伤小、美观、术后恢复快、并发症少等优点，被越来越多的医师和患者所青睐。
[1]阑尾根部处理是腹腔镜阑尾切除术的重要环节，处理不好有时甚至会危及患者生命。
我院在腹腔镜阑尾切除术中使用电凝法剥除阑尾系膜保留阑尾动脉，代替了钛夹、生物夹，取得了良好的效果，同时在一定程度上降低了患者住院费用，现对本院2013年1月～2015年12月45例腹腔镜阑尾切除术病例进行分析，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料本组45例患者，男25例，女20例；年龄17～76岁，平均（36.4±6.8）岁。
单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎22例，坏疽性阑尾炎4例。
切除阑尾标本均经病理检查证实。
1.2手术方法①术前准备：术前常规备皮，留置导尿或术前解尽小便。
腹腔镜阑尾切除手术的术中配合及器械准备传统的腹腔镜阑尾切除手术是在腹腔内将阑尾自阑尾系膜游离切除，我们在大量临床病例中发现在病人的阑尾炎症状表现明显但阑尾局部与周围组织粘连不重时可行腹腔镜阑尾切除术。
这要求器械护士熟悉手术步骤，熟练使用手术器械，传递及时准确。
术后器械清洗保养也是腹腔镜手术的又一重要环节，正确保养可明显延长器械使用寿命，为成功开展腹腔镜手术提供保障。
标签：腹腔镜阑尾切除；术中配合；器械保养腹腔镜手术因手术创伤小而广泛应用于临床，我院自２０００~２００７年采用腹腔镜设备对276例阑尾炎病人进行阑尾切除术, 手术效果满意。
手术室护士对腹腔镜精密仪器的正确使用及密切配合为手术成功提供了保障。
1.1 临床资料手术病例２７６例，男性１８０例，女性９６例，最大年龄６５岁，最小年龄１２岁，平均住院3 d。
1.2 术前准备1.2.1 病人准备病人进入手术室后，往往存在恐惧心理，担心手术是否成功，术中疼痛情况等，要耐心做好解释工作，消除不良情绪为手术带来的不良影响［１］。
1.2.2 术前器械准备认真准备腹腔镜及配套冷光源，气腹机，电视监视器，专用电刀，气腹针，穿刺鞘，抓钳，钛夹等，仔细检查各种仪器功能运转是否正常。
2 术中配合协助病人取侧卧位，尽量屈膝低头，背部弯曲呈弓形，协助麻醉医师完成硬膜外穿刺，穿刺成功后协助病人取仰卧位，右上肢建立静脉通路，麻醉医师进行硬膜外注药麻醉。
巡回护士与器械护士认真清点器械、敷料，连接气腹机与腹腔镜镜头，连接光纤等器械与仪器，打开二氧化碳气源调节气腹机压力在12～14 mmHg，流量1～3 L/min，总气量4～5 L。
压力过大可导致腹胀，心律减慢及二氧化碳吸入过多［2］。
检查气腹针是否通畅，认真擦拭腹腔镜镜头并与摄像头连接,调节冷光源亮度。
递尖刀在病人脐中作小切口,用两把巾钳提起腹壁,置入气腹针,形成气腹,拔出气腹针, 置入10 mm穿刺鞘，置入镜头探查，先传递电凝棒或吸引器头等钝头器械将肠壁组织及大网膜游离，以确定阑尾具体位置。
腹腔镜在阑尾切除术中的应用进展急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。
Fitz1886年首先正确描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除是本病的合理治疗[1]。
因此，阑尾切除术是外科医师日常临床工作中常做的手术。
而如何在最小创伤下完成阑尾的切除，解除患者病痛已倍受外科医师及病患者的关注，这就使得微创技术在阑尾切除术中的作用日益受到临床的重视。
现就腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)综述如下。
1 腹腔镜在阑尾切除术中的应用腹腔镜阑尾切除术手术安全，疗效确切，是阑尾炎诊断和治疗方法的一种新选择，与传统的开放式阑尾切除术相比，具有明显的优越性。
杨林、蔡晓健[2]等对54例急性化脓性阑尾炎、18例阑尾炎穿孔并腹膜炎行腹腔镜手术治疗，并与同期72例阑尾炎开放手术比较，腹腔镜组无切口感染，而对照组切口感染7例(9.7％)，盆腔脓肿2例(2.8％)，肺部感染3例(4.1)。
而且LA组手术平均时间、术后住院时间、术后排气时间较OA组明显缩短(P<0.01)，住院费用无明显差异(P>0.05)，LA组无并发症。
据此可见LA具有：创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口感染率低等优点。
腹腔镜同时具有诊断和鉴别诊断的功能[3-5]。
2 腹腔镜在阑尾切除术应用中的限制虽然腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比具有许多优点，但目前腹腔镜阑尾切除术仍有其局限性，不能完全代替开腹手术[6-8]。
腹腔镜阑尾切除术术中由于病变、解剖变异或技术因素等必须改行开腹手术处理者称为中转开腹手术。
术中遇到特殊情况时不必勉强，而应及时中转开腹手术。
其指征主要是[9]：(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端法进行可靠处理；(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，剖关系不清；(3)阑尾为腹膜外位或肓肠壁内异位，解剖困难；(4)阑尾恶性肿瘤；(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、输尿管； (6)周围脓肿形成；(7)阑尾动脉出血难以控制。
腹腔镜阑尾切除术的处理细节1、阑尾系膜的处理阑尾系膜的处理实际上是处理阑尾动脉，阑尾动脉是回结肠动脉的终末分支，经回肠末端后方进入阑尾系膜沿系膜游离缘走行至阑尾尖端，沿途发出2、3个分支至阑尾，阑尾静脉与动脉伴行。
LA术中如果试图解剖阑尾系膜，寻得阑尾动静脉后再单独处理血管可能不是明智之举，因为那样阑尾动脉经常会回缩出血。
腹腔镜手术中能可靠处理阑尾系膜的方法有以下几种：（1）以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure处理阑尾系膜后电凝离断切割吻合器等处理牢靠，但费用高。
（2）以钛夹或可吸收夹以及Ham-e-lok夹闭阑尾系膜血管后电凝离断钛夹使用起来操作简便，费用低，易于在手术中使用，但遇到阑尾系膜明显水肿、增厚时，会出现钛夹一次不能完全夹闭系膜血管或出现切割作用等情况，导致术中活动性出血，急忙中多次上夹止血，则增加副损伤机会，这种情况下笔者的体会是使用多枚钛夹从系膜边缘呈阶梯状钳夹，一边钳夹，一边切断，直到阑尾根部。
但钛夹留置体内对日后CT、MRI的影响及钛夹引起的消化道穿孔并发症也有报道。
（3）以腹腔镜下缝合、结扎技术结扎阑尾系膜后电凝离断腔镜下缝合、结扎技术对术者技术要求稍高，也最经济、实用，但要记住腔镜器械打结一般较松，结扎二道可以很好的确保安全，结扎线长度取8cm最适合。
（4）以超声刀直接处理阑尾系膜超声刀切割精度高，凝血可控制，可以直接处理直径0.5mm至3mm的血管，阑尾系膜血管直径<2.5mm，超声刀可以直接切开和凝固，而且也减少了由热传导引起的副损伤，缩短了手术时间，其应用效果是安全可靠的，但费用不菲，其最大优点是无任何金属异物残留，是处理阑尾系膜的最佳选择。
有一些医生沿阑尾管腔边缘钳夹组织，直接电凝切断阑尾系膜，不做其他处理，一般认为此法欠妥，尤其术后患者血压升高、血栓脱落将造成严重后果。
2、阑尾根部的处理阑尾根部的处理是LA术中最重要的一个环节，它的处理失败将导致严重后果，尤其是术中认为处理牢靠，但术后却发生肠漏，从而引发医患矛盾。
阑尾切除残端结扎荷包包埋与单纯结扎两种方式的比较目的对阑尾切除残端荷包包埋与阑尾残端单纯结扎不行荷包包埋这两种术式进行临床比较。
方法选择2012年1月至2013年12月在本院进行手术治疗的78例阑尾炎患者，随机将78 例患者分成两组，残端结扎加荷包包埋组39例和单纯结扎组39例。
对病人手术前、后的白细胞计数，体温恢复正常的时间，肛门排气时间，残端处理时间，住院时间，手术后的并发症等进行比较。
结果两组病例在性别构成比，年龄，术前后白细胞数，住院天数，体温恢复正常时间，手术后的并发症没有差别（P>0.05）。
而残端处理时间上，单纯结扎与结扎加荷包包埋组相比操作简单，残端处理时间缩短，两组差别有统计学意义（P＜0.05）。
结论结扎加荷包包埋组处理阑尾残端的处理时间长，单纯结扎组处理阑尾残端时间短，但技术要求高，术者可根据具体情况进行选择。
标签：阑尾切除；残端；荷包包埋；单纯结扎阑尾炎是普外科常见的疾病，是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，一般在短时间内可恢复健康，但如延误诊断及治疗也可引起严重并发症，甚至会导致死亡。
对于阑尾炎手术治疗时残端处理的常用的两种方法，阑尾切除残端荷包包埋与阑尾残端单纯结扎不行荷包包埋临床上存在较大争议，故为比较两种方法临床疗效，现将我院2012年1月至2013年12月进行手术治疗的78例阑尾炎患者，阑尾残端处理经验报道如下：1 资料与方法1.1一般资料本组研究资料为2012年1月至2013年12月在本院进行手术治疗的78例阑尾炎患者，随机分成两组，残端结扎加荷包包埋组39例（以下简称组1）和单纯结扎组39例（以下简称组2）。
两组患者的一般资料比较差异无统计学意义P>0.05，两组患者一般情况和病例分类情况如下（见表1）。
表1：两组患者一般资料比较表组别例数（人）性别（男∕女）年龄（岁）（X±s）病例分类化脓性坏疽性单纯性慢性组1 39 22∕1741.8±7.2 18 6 12 3组2 39 20∕1942.9±6.6 20 4 11 41.2处理方法两组患者麻醉成功后，常规消毒铺无菌手术巾，右下腹麦氏切口，逐层切开腹壁，进入腹腔，找到阑尾后，组1患者残端结扎、切除阑尾、碘伏棉球擦拭后加荷包包埋，组2患者残端结扎、切除阑尾碘伏棉球擦拭后，不进行荷包包埋。
腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法分析
【摘要】目的探讨腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理的几种方法所带来的不同效果。
方法选取我院2012年6月至2013年6月接诊的100例患者，将其分为研究组和观察组，每组各50例患者。
其中对照组采用直接缝扎方式处理，研究组采取套扎线套扎方式处理。
观察两组患者的术中、术后并发症及病愈出院时间。
结果研究组术中并发症的患者有1例，无术后并发症患者，其并发症发生率为2%，住院时间为平均为（4.2±1.1）天；对照组术中并发症的患者有5例，术后并发症患者3例，其并发症发生率为16%，住院时间为平均为（11.6±3.2）天。
研究组和对照组对比之后，二者差异具有显著的统计学意义，即p小于0.05。
结论在腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理的方法中，套扎线套扎的处理效果非常好，这值得在临床上推广。
【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；残端处理；方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.198 文章编号：1004-7484（2013）-09-4956-02
作为一种腹部外科疾病，阑尾炎在临床上非常常见，其主要是由于阑尾受各种因素的影响而出现炎性改变。
一旦确诊阑尾炎之后要及时进行治疗，否则可能引起其他并发症而造成患者死亡。
在临床治疗阑尾炎中，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，la）因其安全性高而逐步被应用。
但是阑尾炎在切除的时候容易出现切除不完全而出现残端，因此积极采取相关措施处理残端，预防
患者并发症的发生就显得尤为重要[1]。
本文基于实际的病例，论述了腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理中直接缝扎方式和套扎线套扎方式处理带来的不同效果，现将其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2012年6月至2013年6月接诊的100例患者，将其分为研究组和观察组，每组各50例患者。
100例患者中，男63例，女37例，年龄4-73岁，平均年4
2.3岁。
病程6-72小时，平均15.3小时。
患者手术病例分类中，17例患者为单纯阑尾炎，43例患者为化脓性阑尾炎、22例患者为坏疽性阑尾炎，16例患者为慢性阑尾炎急性发作，2例患者为阑尾脓肿。
两组患者在年龄、性别、体重、病症类型、住院时间等方面的差异不具有统计学意义，即p>0.05。
1.2 手术方法在对两组患者进行常规的麻醉之后，进行常规的腹腔镜阑尾切除术。
对照组采用直接缝扎方式处理，其具体操作方法是在腹腔镜持针器的帮助下选取一个偏小的针，深入主操作孔之后，从阑尾根部的浆肌层使用针，在相互交叉之后于腹腔镜下将线打结，而后选取距离缝线大概8毫米左右的地方将阑尾剪断。
研究组采取套扎线套扎方式处理，其具体操作方法是使用套扎器从腹腔通过到达阑尾根部。
特别要注意的是此处的靠近阑尾根部是要尽量靠近盲部，之后将套线给扯紧之后把阑尾根部给结扎，在距离结扎线5毫米左右的地方将阑尾给剪断。
1.3 统计学处理使用spss13.0对各项资料进行统计、分析，各
项参数以均数±标准差表示，采用t和χ2检验，其中p<0.05则表示差异具有统计学意义。
2 结果
研究组术中并发症的患者有1例，无术后并发症患者，其并发症发生率为2%，住院时间为平均为（4.2±1.1）天；对照组术中并发症的患者有5例，术后并发症患者3例，其并发症发生率为16%，住院时间为平均为（11.6±3.2）天。
研究组和对照组对比之后，二者差异具有显著的统计学意义，即p小于0.05，见表1。
3 讨论
在阑尾炎的外科手术中，虽然1981年就出现了腹腔镜阑尾切除术，但是由于多数外科医生依然固守传统的阑尾切除术而致使其没有得到有效的临床推广[2]。
据相关研究者指出，la仪器损伤少、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势而使传统手术方法无可比拟[3-4]。
在本次研究中发现，la可以有效地减少手术过程中对肠道的刺激，从而保证即使在术后也不需要使用镇痛剂。
一般说来，腹腔镜阑尾切除术的适应病症与传统手术基本是没有差别的。
本次研究对象患者的阑尾病症类型囊括单纯阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，慢性阑尾炎急性发作，阑尾脓肿等。
据相关研究发现腹腔镜阑尾切除术的禁忌症主要是阑尾发病时间超过3天以上，且是阑尾脓肿的患者[5]。
但是在本组研究对象中，患者病程都在72小时以内，因此即使对两例急性脓肿实施la也没有发生意外情况。
此外，la有多重处理方法，在本组研究中发现套
扎线结扎在术中、术后并发症及其住院时间等的比较上都要优于直接缝扎。
综上可知，在腹腔镜阑尾切除术中，采取正确阑尾残端处理方法有助于减少并发症发生率，这可以有效促进患者病情的好转。
参考文献
[1] 张世阳，连羡玉，林国辉，等.开腹阑尾切除术手术部位感染危险因素病例对照研究[j].中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3144-3146.
[2] li hk，zhong fg，yang sj，et al.influence of retained met-al clips in abdomen after celioscopic
cholecystectomy[j].chinesejournal of digestive endoscopy，2011，16（3）：277.
[3] 秘武，李令堂，黎介寿，等.腹腔镜胆囊切除术在合并肝硬化患者中的应用[j].中国综合临床，2012，20：634-636.
[4] haas l，stargardt t，schreyoegg j.cost-effectiveness of open versuslaparoscopic appendectomy：a multilevel approach with propensity scorematching[j].eur j health econ，2011 oct8.
[5] 张琳，薛伟山.腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究[j].中国内镜杂志，2009，15（4）：444-445.。
