特发性肺纤维化(IPF)诊治指南共42页

肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。

主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。

尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。

IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。

病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。

初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。

炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。

肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。

肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。

暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。

蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。

如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。

这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。

)从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。

肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。

ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。

方法：运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。

这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。

采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。

结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。

总结：全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。

内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。

指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。

在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。

临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。

肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。

主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。

尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。

IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。

病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。

初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。

炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。

肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。

肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。

暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。

蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。

如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。

这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。

)从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。

肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。

特发性肺纤维化诊疗指南（2019年版）特发性肺纤维化概述特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。

病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。

病因和流行病学病因及发病机制不明。

吸烟、粉尘接触、某些病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性IPF有关。

IPF的患病率缺乏大样本流行病学数据。

在普通人群中的患病率2/100 000～29/100 000，发病年龄在中年以上，大量吸烟（＞20包年）的老年男性更多见。

临床表现一般起病隐匿。

主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指（趾）、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。

终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。

IPF也可以是在查体时偶然发现。

IPF是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。

临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。

辅助检查1.实验室检查无特异性血清标记物来诊断IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似IPF样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。

2.肺功能检查肺功能检查对于评价IPF的严重程度、预后非常重要。

建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。

早期的IPF的肺功能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。

通气功能中的用力肺活量（FVC）大小与IPF患者的预后相关，也是目前公认的IPF治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。

特发性肺纤维化诊疗指南更新！重点都在这里特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的慢性纤维化间质性肺炎，与通常间质性肺炎（UIP）的放射学和组织学特征有关。

它主要发生在老年人身上，以呼吸困难和肺功能的逐渐恶化为特征，且预后不良。

近期，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）和拉丁美洲Tórax协会（ALAT）在之前指南的基础上，重新更新了特发性肺纤维化诊断和治疗的内容。

今天就带大家一起来看看，新版IPF诊疗指南究竟有哪些重要更新？第一，高分辨率计算机断层扫描（HRCT）在诊断中作用进一步加强！IPF的标志是出现了间质性肺炎的放射学特征，在2018年的IPF 诊断指南中进行了详细描述。

指南委员会认为，有几个放射学特征值得在目前的指南中再次强调，他们重新考虑了高分辨率计算机断层扫描（HRCT）模式的类别。

1）IPF的HRCT发现谱中有哪些重要的表现？当发现牵引性支气管扩张/支气管反流（图1）和/或蜂窝状（图2）时，肺部纤维化就会被识别出来，尽管蜂窝状必须与隔膜旁气肿（图3）和带有纤维化的空隙扩大（图4）相区别。

1. 牵引性支气管扩张/支气管闭塞（图1）代表了由周围牵拉性纤维化引起的不规则支气管和/或支气管扩张；因此，在网状和/或磨玻璃衰减的背景下，可以识别出扭曲的气道。

图1. 牵引性支气管扩张/支气管闭塞（箭头）。

2. 蜂窝（图2）的定义是集群的、厚壁的、直径相近的囊性空间，尺寸在3~10毫米之间，但最大可达2.5厘米大小。

随着疾病的发展，囊肿的大小和数量常常增加。

图2. 蜂窝状（箭头）。

3. 间隔旁肺气肿（图3），主要在上叶。

中心肺气肿也是存在的。

胸膜下气肿的胸膜下囊肿通常发生在单层，比蜂窝状囊肿大（通常>1厘米）；它们不与其他纤维化的特征相关，如网状结构异常或牵引性支气管扩张。

图3 间隔旁肺气肿，胸膜下相对较大的囊肿，主要位于上叶4. 纤维化的空隙扩大（AEF，图4）。