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怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析是目前终末期肾病患者的主要治疗手段，但结合实际治疗可发现，血液暴露于体外可激活凝血反应，增加血栓形成风险，从而导致不良后果。
为降低不良现象产生，临床中建议患者采用抗凝治疗，以降低体外系统凝血风险。
血液透析中抗凝治疗目的血液透析是一种人工肾脏治疗方法，通过人工透析器替代肾脏功能，清除体内的代谢废物和过量水分。
在血液透析过程中，为避免血液在透析器中凝固，常常需要进行抗凝治疗，目的有以下几个：1.避免血液凝块在血液透析中出现血栓会影响透析效果，甚至危及患者生命，抗凝治疗可以有效避免血液在透析器中凝固。
2.维持透析效果血液透析的治疗效果与透析器中血液与透析液的接触面积有关。
当血液在透析器中凝固会造成血流不畅，透析液和血液接触面积减少，从而影响透析效果。
3.防止出血抗凝剂过量会导致出血，因此需要在控制凝血功能的基础上给予适当的抗凝治疗。
4.保护血管通路透析患者的血管通路容易发生狭窄或血栓，抗凝治疗可以减少类似并发症风险。
由此可见，抗凝治疗是血液透析中非常重要的一项治疗措施，可以有效保护患者的生命安全和治疗效果。
如何选择血液透析的抗凝治疗方案选择血液透析的抗凝治疗方案需要根据患者的具体情况进行综合评估。
以下是一些常用的抗凝治疗方案及其适用情况：1.普通肝素抗凝方案这一治疗方案是一种经典的血液透析抗凝方案，对于患者没有出血倾向和肝素过敏的情况下，肝素是最常用的抗凝剂。
如果选择这种方案，需根据患者的体重和血液透析配对（如乙烯基丙烯酸酯）进行肝素剂量的调整。
过程中要注意，为保障具体的效果，需要监测凝血因子的活性，保障血液透析抗凝治疗的效用，临床效果显著。
2.低分子肝素抗凝方案相对于普通肝素，低分子肝素不容易导致出血等不良反应。
常用的低分子肝素有依诺肝素、达肝素等。
临床中适用于没有活动性出血、血小板数量基本正常，但脂代谢和骨代谢异常程度严重，或者血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长，具有潜在出血风险的患者，针对长期卧床、有血栓栓塞风险的人群，也会推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。
血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。
血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。
血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。
一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。
有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。
局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。
需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。
HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。
发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
・讲座・如何选择血液透析的抗凝治疗方案孙雪峰中图分类号：Ｒ３１８．１６ 文献标识码：Ａ作者单位： １００８５３ 北京，解放军总医院 全军肾脏病研究所暨重点实验室血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。
血液透析抗凝治疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。
因此，合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。
那么。
如何选择血液透析的抗凝治疗方案？１ 正确评价血液透析患者的凝血状态尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝剂。
对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。
有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段１＋２、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽Ａ的检测。
此外，还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。
２ 合理选择抗凝药物临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活性；②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼酸钠螯合血液中钙离子而阻断凝血反应；④抗血小板药物。
各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，各自的适应证有所不同。
２．１ 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。
血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。
实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
・讲座・如何选择血液透析的抗凝治疗方案孙雪峰中图分类号：Ｒ３１８．１６ 文献标识码：Ａ作者单位： １００８５３ 北京，解放军总医院 全军肾脏病研究所暨重点实验室血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。
血液透析抗凝治疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。
因此，合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。
那么。
如何选择血液透析的抗凝治疗方案？１ 正确评价血液透析患者的凝血状态尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝剂。
对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。
有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段１＋２、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽Ａ的检测。
此外，还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。
２ 合理选择抗凝药物临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活性；②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼酸钠螯合血液中钙离子而阻断凝血反应；④抗血小板药物。
各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，各自的适应证有所不同。
２．１ 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。
２．２ 对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为血液透析的抗凝药物。
２．３ 对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物。
２．４ 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。
２．５ 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆Ｄ－双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。
２．６ 需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是通过作为辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗凝作用。
因此，对于原发性或继发性抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于５０％的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。
此时，推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。
②无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，尽管低分子肝素的发生风险降低。
因此，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素。
此时推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。
③阿加曲班可以特异与凝血酶活性部位结合，阻断凝血酶的促凝血作用；加之阿加曲班半衰期很短，因此选择合理的阿加曲班剂量，不影响血液透析过程中机体的凝血状态，出血风险较低。
但阿加曲班不阻断凝血活化过程，不能减少血液透析诱发的凝血活化而引起的凝血酶生成增加；因此有对于临床上存在明显血栓栓塞性疾病的患者，不推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物；或者应在血液透析结束后加用低分子肝素作为基础抗凝治疗。
④肝素可加重透析患者的脂质代谢紊乱和骨质疏松，低分子肝素这两种副作用明显减少，阿加曲班不影响脂质代谢和骨代谢。
３ 合理选择抗凝药物剂量血液透析无论选择何种抗凝药物，抗凝药物的剂量均应个体化。
为此，首先要正确评估血液透析过程中体外循环和患者体内的凝血状态。
血液透析管路动脉端血液为刚刚从患者体内流出，因此检测动脉端血液凝血指标可以反映血液透析过程中患者的体内凝血状态；而血液透析管路静脉端血液为刚刚流经滤器和管路，检测静脉端血液凝血指标可以反映血液透析过程中体外循环的凝血状态。
推荐选择血浆前凝血酶片段１＋２、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物、纤维蛋白肽Ａ和Ｄ－双聚体等敏感凝血指标评估凝血状态；而血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值等临床常规指标监测凝血状态是不敏感的。
活化凝血时间可用于监测普通肝素的抗凝效果，但不能监测低分子肝素的抗凝作用；血浆部分活化凝血酶原时间可用于监测阿加曲班的抗凝作用（血液透析过程中静脉端血液血浆部分活化凝血酶原时间延长１．５～２．０倍），但在肝素或低分子肝素作为抗凝药物时，血浆部分活化凝血酶原时间延长说明患者具有出血风险，提示肝素或低分子肝素应用的剂量过大，但不能反映肝素和低分子肝素的抗凝效果。
理想的抗凝效果应该是：①血液透析过程中，静脉端血液凝血指标达到充分阻断凝血活化或凝血过程，血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间应明显延长；而动脉端血液凝血指标应无明显变化，血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间也应无明显延长。
②血液透析结束后，动脉端血液凝血指标应恢复到治疗前水平，血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间也应在正常范围。
肝素或低分子肝素因其药理特点，作为抗凝药物均不能达到理想的抗凝效果①的水准；但合理应用阿加曲班或枸橼酸钠可以达到此理想抗凝效果。
无论何种抗凝药物，均应合理选择剂量达到上述的理想的抗凝效果的②水准。
从我们自己的临床研究结果，对于６０ｋｇ体重的患者，血液透析４ｈ，普通肝素总量３５ｍｇ（首剂量１５～２０ｍｇ，追加５～８ｍｇ／ｈ）左右，低分子肝素３５００单位左右就基本达到血液透析过程中体外循环充分抗凝，而血液透析结束后患者体内凝血状态基本恢复到透析前水平；对于阿加曲班或枸橼酸钠的剂量应依据患者凝血状态实时调整，一般而言对于合并出血性疾病或明显出血倾向的患者，阿加曲班首剂量０．１ｍｇ／ｋｇ，追加剂量０．０５ｍｇ／（ｋｇ・ｈ），基本上是安全和有效的。
４ 合理选择抗凝药物的使用方式凝血反应为瀑布效应，一旦启动将产生逐级放大效应。
因此在血液进入透析管路和滤器时充分阻断凝血反应最为重要。
并且，由于各种抗凝药物的体内代谢过程和药理学特点不同，因此各种抗凝药物的使用方式有所差别。
４．１ 普通肝素为相对分子质量５０００～２００００的粘多糖蛋白，很少为血滤器清除。
因此，选择普通肝素作为血液透析的抗凝剂，推荐在血滤器前给药以达到体外抗凝作用强于患者体内抗凝作用的效果。
为能充分阻断血液流经透析管路和血滤器诱发的凝血活化，推荐给予初始剂量。
尿毒症患者普通肝素半衰期为３０ｍｉｎ～１ｈ，为在透析结束后恢复患者体内凝血状态，建议在透析结束前１ｈ～３０ｍｉｎ停止追加剂量。
４．２ 低分子肝素是普通肝素经酶解产生的相对分子质量３０００～１２００００的混合物，血滤器前给药将使部分相对分子质量较低的成分经血滤器清除（特别是使用高通量血滤器的情况下），从而降低低分子肝素的效应，而使其变成普通肝素。
因此低分子肝素应直接静脉注入患者体内。
由于静脉注射低分子肝素，药物作用高峰时间为３０ｍｉｎ，因此选择低分子肝素作为血液透析的抗凝剂，应在血液透析开始前３０ｍｉｎ给患者单剂量静脉注射，以达到在血液进入透析管路和血滤器时充分阻断凝血反应的效果。
４．３ 阿加曲班主要在肝脏代谢，２５％从肾脏排出，但肾脏功能不全不影响其代谢，半衰期为１５～２０ｍｉｎ。
选择合适剂量的阿加曲班从血滤器前输入，在血滤器中充分发挥抗凝作用，而流入体内后因稀释作用而失活并被快速代谢，从而不影响患者体内凝血状态。
阿加曲班虽是全身抗凝药物，但合理应用能达到单纯体外循环内抗凝的效果。
因此，阿加曲班一定要从血滤器前持续输入，不能直接静脉注入患者体内，也不能间断性给药；应在透析结束前２０ｍｉｎ停止追加剂量，可保证血液透析结束后患者恢复透析前的凝血状态。
４．４ 枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断血滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响患者体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。
因此，枸橼酸钠必须从血滤器前持续输入，直至透析结束。
５ 血液透析抗凝治疗中应注意的问题５．１ 由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。
而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（１～３个月）评估。
５．２ 虽然与普通肝素相比，低分子肝素诱发出血的风险降低，但应用低分子肝素仍然有出血的可能，对于临床上合并出血性疾病或极高出血风险的患者，不易选择低分子肝素作为抗凝药物。
并且，鱼精蛋白仅能与具有１６～１８个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子质量低分子肝素的抗凝血因子Ｘａ的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子质量低分子肝素的抗凝血因子Ｘａ的作用。
因此，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择１：１的剂量比，１ｍｇ鱼精蛋白可抑制达肝素钠１００ＩＵ抗Ｘａ活性。
５．３ 阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。
如果血液透析过程动脉端的血浆部分活化凝血酶原时间明显延长，则应暂停输入阿加曲班２０ｍｉｎ，待体内阿加曲班快速代谢后再重新输入以减少出血风险。
总之，合理的抗凝治疗方案对于提高血液透析治疗质量十分重要。
但我国目前缺少血液透析抗凝治疗的临床规范，临床上血液透析抗凝治疗还存在许多不合理地方，开展血液透析抗凝治疗的标准化研究，制定适合我国尿毒症患者的血液透析抗凝治疗的临床规范非常重要，亟需解决。
参 考 文 献［１］ Ａｍａｎｚａｄｅｈ Ｊ， Ｒｅｉｌｌｙ ＲＦ Ｊｒ．Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］． Ｓｅｍｉｎ Ｄｉａｌ，２００６，１９（４）：３１１－３１６．［２］ Ｈｅｔｚｅｌ ＧＲ， Ｓｕｃｋｅｒ Ｃ．Ｔｈｅ ｈｅｐａｒｉｎ： ａｌｌ ａ ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｉｓｔ ｓｈｏｕｌｄｋｎｏｗ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ， ２００５， ２０： ２０３６－２０４２．［３］ Ｗｉｅｍｅｒ Ｊ， Ｗｉｎｋｌｅｒ Ｋ， Ｂａｕｍｓｔａｒｋ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｈｅｐａｒｉｎｆｏｒ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｈａｅｍｏ－ｄｉａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｓｕｂｃｌａｓｓｅｓ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ， ２００２，１７：２２３１－２２３８．［４］ Ｂａｇｓｈａｗ ＳＭ， Ｌａｕｐｌａｎｄ ＫＢ， Ｂｏｉｔｅａｕ ＰＪ， ｅｔ ａｌ．Ｉｓ ｒｅｇｉｏｎａｌｃｉｔｒａｔｅｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｏ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｈｅｐａｒｉｎ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｒｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ？ Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒ－ｖａｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ ｉｎ ａｎ ａｄｕｌｔ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］． Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ， ２００５， ２０：１５５－１６１．［５］ Ｍｃｋｅａｇｅ Ｋ， Ｐｌｏｓｋｅｒ ＧＬ． Ａｒｇａｔｒｏｂａｎ［Ｊ］． Ｄｒｕｇｓ， ２００１， ６１：５１５－５２２．［６］ Ｍｕｒｒａｙ ＰＴ， Ｒｅｄｄｙ ＢＶ， Ｇｒｏｓｓｍａｎ ＥＪ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ａｒｇａｔｒｏｂａｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｄｕｒｉｎｇｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００４， ６６：２４４６－２４５３．［７］ 孙雪峰． 血液透析中合理应用低分子肝素［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００８，２８：３２４－３２５．（收稿日期：２００８－０４－１５）（本文编辑：赵青艺）・小知识・小额的印花税应按有关规定贴花纳税人根据合同金额计算印花税应纳税所得额时，一般会精确到分。
