血液透析的抗凝方法

怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。

再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。

但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。

在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。

此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。

那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。

一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。

当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。

由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。

虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。

首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。

那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。

由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。

血液透析常规抗凝剂使用规范指导（完整版）血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态。

保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应；提高血液净化的生物相容性；保障血液净化的有效性和安全性1、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险（三）凝血指标的检测与评估1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。

3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。

此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB 功能异常。

4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态。

2、抗凝剂的使用规范一、肝素作用机制：肝素通过增强抗凝血酶的活性，加速凝血因子Xa和Ⅱa的灭活，从而发挥抗凝作用。

它广泛应用于血液透析中，以预防体外循环中的血栓形成。

适应症：常规血液透析的抗凝治疗。

急性冠脉综合征等需全身抗凝的情况（非血液透析专用，但提及以全面覆盖）。

禁忌症：已知对肝素过敏。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

活动性出血或无法控制的出血倾向。

使用方法：首次剂量：根据体重计算，通常为50-100单位/kg，静脉注射。

维持剂量：根据患者的凝血时间和活化凝血时间（ACT）调整，一般为1-4单位/kg/h，持续静脉泵入。

血液透析结束前30-60分钟停止追加，以确保透析结束时体内肝素残留量较低。

抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。

1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。

计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。

2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。

（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。

附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。

（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。

已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。

（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。

抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。

血液透析专科模拟题及答案1、CRRT治疗中常用的抗凝方法是（）A、体外肝素化法B、无肝素抗凝法C、前列腺素抗凝法D、全身肝素化抗凝法E、局部枸橼酸盐抗凝法答案：D2、临终患者透析中的护理措施主要包括（）A、施行恰当的透析方法B、合理安全的治疗和血管护理C、慎重应用抗凝剂D、密切观察病情E、以上都对答案：E3、血液透析患者出现下列哪些症状不是发生肾性骨病的指征（）A、高磷血症B、甲状旁腺亢进C、高钙血症D、促红细胞生成素治疗抵抗E、心力衰竭答案：E4、下列哪项不属于儿童血液透析远期并发症（）A、高血压B、感染C、贫血D、生长发育迟缓E、肾性骨营养不良答案：B5、维持性血液透析患者营养不良的评价客观指标不包括（）A、Kt/v<1.0；B、血清白蛋白（Alb） <40g/L；C、血清胆固醇 <3.9mmol/L；D、蛋白分解率（PCR） >1.0g/kg.d；E、BUN、Ccr、K异常低值6、糖尿病肾病患者透析中，频繁发生低血压的主要因素错误的为（）A、自主神经病变B、低血糖C、超滤过少D、心肌收缩力下降E、透析间期体重增长过多答案：C7、1血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每（）复查1次A、月B、季度C、半年D、年E、两年答案：C8、人造血管拔针后在穿刺点上方（）处进行按压A、0.1~0.2㎝B、0.2~0.3㎝C、0.3~0.4㎝D、0.4~0.5㎝E、0.5~0.6㎝答案：B9、腹膜炎的患者采取半坐卧位的目的是（）A、利于腹腔引流，使感染局限化B、减轻伤口张力C、减少局部出血D、防止腹部粘连E、减少出血答案：A10、小剂量肝素抗凝法首剂肝素为（）A、500IUB、650IUC、750IUE、850IU答案：C11、下列哪项不是血液透析患者常见的传染性病原（）A、结核杆菌B、乙型肝炎病毒C、HIVD、梅毒螺旋体E、伤寒杆菌答案：E12、在血透中心特别强调洗手或用快速手消毒剂擦手的环节有（）A、脱去个人保护装备后B、从同一患者污染部位移动到清洁部位时C、接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后D、无菌操作前E、以上都是答案：E13、有关ＣＲＲＴ的几种治疗模式中，采用低通量的血滤器或血透器的是（）A、ＳＣＵＦB、ＣＶＶＨC、ＣＶＶＨＤD、ＣＶＶＨＤＦE、ＨＤＦ答案：C14、对疼痛恐惧患者可在透析穿刺前涂抹（）A、凡士林B、利多卡因软膏C、喜辽妥D、红霉素软膏E、百多邦答案：B15、针刺伤处理流程不正确的是（）A、轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液B、被HCV阳性患者血液.体液污染的锐器刺伤，24小时内注C、填写《医务人员职业暴露登记表》D、消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口E、流动水反复冲洗伤口答案：B16、腹膜透析患者发生腹痛、腹胀的原因正确的是（）A、便秘、肠胀气B、透析液PH值正常C、透析液温度过高或过低D、腹腔压力增高E、透析液渗出答案：C17、血管通路建立前患者评价不包括（）A、颈内静脉或锁骨下静脉插管史B、应用非惯用侧手C、严重的充血性心力衰竭D、是否有红斑狼疮E、糖尿病病史答案：D18、血液透析患者必须限制饮食中磷的摄入，饮食中的磷含量最好（）A、600—1200mg/dB、800mg以下C、1000mg以下D、500—800mg/dE、以上都是答案：A19、以下关于血液净化护士职业暴露防护正确的是（）A、乙肝抗体阴性的护士无需注射乙肝疫苗B、传染病指标阴性病人的血液、体液均视为无传染性的病源物质C、对所有病人的血液、体液均视为有传染性的病源物质并做好防护措施D、针刺伤紧急处理时不能挤压伤口，应消毒后包扎E、被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤应在8小时内注射乙肝免疫高价球答案：C20、对稳定的维持性血液透析患者，血液透析充分性评估（）A、1次/月B、1次/2月C、1次/3月D、1次/4月E、1次/周答案：C21、患者因重症肌无力行血浆吸附治疗，在治疗三个小时时患者突然出现血压下降.心率加快，考虑为（）A、低血容量休克B、低血压C、电解质紊乱D、失衡综合征E、膜过敏反应答案：B22、糖尿病患者血液透析较腹膜透析优点说法正确的是（）A、无蛋白质从透析液中丢失B、心血管耐受性好C、血钾控制好D、血糖控制好E、血压控制好答案：A23、血液透析英文简写是（）A、HFB、HPC、HDD、HDFE、CRRT答案：C24、具有降脂降压的食物是（）A、花生B、玉米C、红豆D、芹菜E、白扁豆答案：A25、透析液成分中氯胺中毒的毒性表现（）A、口渴B、酸中毒C、发热D、高铁血红蛋白血症E、昏迷答案：D26、下列有关透析器的透析效率，说法正确的有（）A、等同于清除率B、计算时不依赖与血液中的代谢废物浓度C、反应透析器清除溶液的量D、用于比较各种透析器的效能E、以容量速度表示答案：D27、影响透析器性能的因素不包括哪些（）A、膜面积B、孔径C、孔隙率D、滤器长度E、孔结构答案：D28、动静脉内瘘选择前臂桡动脉—头静脉的优点是（）A、能够提供足够的血液透析流量B、对手腕活动没有影响C、影响手部供血D、远期通畅率不理想E、不发生窃血现象答案：A29、血液灌流时动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示（）A、抗凝剂量不足B、出血倾向C、空气栓塞D、静脉压高E、破膜答案：A30、影响对流的因素不包括（）A、膜的质量B、血液成分C、温度D、膜的特性E、液体动力学答案：A31、哪项因素不影响透析中溶质的转运（）A、透析器消毒试剂B、溶质的浓度梯度C、透析膜的物理特性D、透析液温度E、透析液浓度答案：C32、较理想的透析器具备的条件不包括（）A、超滤系数大B、KoA大于600C、阻止内毒素进入血液D、生物相容性好E、耐受最大跨模压 600mmHg答案：E33、维持性透析患者每年的失血量为（）A、0.5~1.2LB、1.2~2.5LC、2.5~4.6LD、4.6~5.2LE、5.2~6.3L答案：C34、局部枸橼酸钠抗凝的禁忌症不包括（）A、严重肝功能障碍B、低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和（或）组织灌注不C、高钠血症D、肝素介导的血小板减少症患者E、代谢性碱中毒,高乳酸盐血症答案：D35、血液透析患者易发生感染的原因不包括（）A、免疫功能异常B、基础体温低C、血管通路感染D、接触易感物E、以上都不是答案：E36、血液透析低分子肝素抗凝法护理的注意事项不正确的是（）A、使用前做好三查七对，询问患者有无过敏史、出血史B、正确配制低分子肝素，应遵循两人核对制度，使低分子肝素的应用剂量正确，确保透析治疗C、透析治疗过程中，每30分钟监测动静脉压力、跨膜压、管路有无凝块、透析器有无发黑等D、定期监测血小板计数，如发现血小板减少，应减少低分子肝素用量E、以上均不对答案：D37、下列哪项不是高通量透析器透析膜的特点（）A、生物相容性高B、膜孔径大C、具有很高的扩散性能和水力学通透性D、有效清除小分子溶质E、增加了对流传递的阻力答案：E38、CRRT局部枸橼酸钠抗凝过程中护理方法不正确的是（）A、透析中，为了防止发生低钙血症，在透析管路的动脉端推注钙剂B、准备输液泵，透析前将枸橼酸钠连接在透析管路的动脉端泵前C、根据枸橼酸的浓度、透析器及管路凝血状况，患者的血气值、钙离子浓度和临床情况调整枸橼酸钠的输注速度D、计算患者的超滤率时，因将输注的枸橼酸钠的量计算在内，防止容量负荷增加E、以上都不正确答案：A39、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测，每次冲洗消毒后均应（），确保安全。

crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。

采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。

在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。

若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。

2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。

这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。

全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。

需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。

3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。