尿毒症患者使用抗生素后引起尿毒症脑病的临床观察【摘要】目的探讨尿毒症患者使用抗生素后引起尿毒症脑病的抗生素种类和临床特点，以指导抗生素在肾衰竭血液透析患者中的合理应用，为临床上的透析患者抗生素的使用提供建议和对策，为临床抗生素合理用药提供参考。
方法回顾性分析2008年12月至2009年12月在抗生素治疗过程中出现神经精神症状的20例慢性肾衰竭透析治疗患者，并对其进行临床症状和用药情况的分析和统计。
结果20例患者均在5~12 d出现神经精神症状，症状表现多样，所有患者均无神经系统定位体征，经颅脑CT检查无急性病变。
所有患者经停药、改变剂量及继续透析治疗后症状完全消失。
结论慢性肾功能衰竭血液透析患者使用抗生素可引起中毒性脑病，由于肾脏的排泄功能下降，故用药前应根据肾功能减退程度调整药物剂量，有条件者可进行血药浓度监测，用药过程中应密切观察，一旦出现症状及时停药及处理。
【Abstract】Objective In order to explore the type and the character of the antibiotics which caused encephalopathy in uremia patient after using the antibiotic, it can provide suggestions and the measurements for the usage of the antibiotic in renal failure hemodialysis patient. Methods By retrospective analysis of 20 patients behaving neuropsychiatric symptoms he in the treatment of antibiotic from December 2008 to December 2009,we can make a statistical analysis of the symptoms and antibiotics of the dialysis patients with chronic renal failure. Results Neuropsychiatric symptoms occurred in 5 to 12 days of the 20 patients. The clinical features were different. All patients had no signs of nervous system orientation, no acute lesions by brain CT examination. The symptom would relieve after suspending antibiotics therapy or change the dose of the antibiotics. Conclusion The hemodialysis patient with chronic renal function failure uses the antibiotic supposed to be possible to cause the encephalopathy, owing to the decrease of kidney’s excretory function, therefore before applying antibiotics, medicine dosage should be adjusted according to the kidney function. The medicine density in the blood should be monitored. Once symptom occurs, the measurement should be taken immediately.【Key words】Uremia；Encephalopathy；Antibiotic；Hemodialysis随着抗生素新药的不断研制、开发及应用，药物不良反应也相继出现，有的药物甚至可以引起溶血、胃肠道、皮肤、中枢神经和心脏毒性，尤其是存在严重的肾功能不全时，抗生素药代动力学与正常人相比有显著变化，药物的代谢比较差，大量的药物潴留在体内，会产生严重的不良反应［1］。
在临床治疗过程中，常因忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，引起不良后果。
尿毒症是一种炎性反应状态，需要长期进行透析治疗，尿毒症患者机体免疫力低下，感染占尿毒症患者住院病因之首［2］，无论是在透析过程中还是平时，均需使用抗生素，但由于由于药物积蓄导致抗生素脑病，可造成患者出现神经精神症状，严重的可导致死亡，因此明确引起脑病的抗生素种类和临床症状，正确认识和处理抗生素脑病非常重要，现回顾本院2008年12月至2009年12月住院的20例由于抗生素使用而导致脑病的慢性肾衰竭透析治疗患者进行报道。
1 临床资料1.1 一般资料收集我院2008年12月至2009年12月经抗生素治疗导致的尿毒症脑病病例，20例患者中，男13例，女7例，平均年龄（54±5.2）岁，体重指数（24.5 ±4.2）kg/m.2，透析时间为透析时间3个月~6年，平均（2.8±0.9）年均符合慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准。
其中慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病5例，高血压肾损害3例，药物性肾损害2例。
10例初始行血液透析。
1.2 抗生素使用情况透析治疗过程中，使用抗生素的原因：合并呼吸道感染5例（25%），合并败血症4例（20%），合并肾盂肾炎7例（35%），中心静脉置管感染4例（20%）。
使用抗生素的情况：15例（75%）使用喹诺酮类的药物：环丙沙星3例（15%），剂量为400 mg/d；氧氟沙星2例（10%），剂量为400 mg/d；左氧氟沙星环丙沙星6例（30%）；诺氟沙星4例（20%）。
5例（25%）使用头孢类的药物：头孢菌素2例（10%）；头孢吡肟3例（15%）。
本回顾分析中抗生素的使用均为单独使用，以上药物均按照正常剂量使用。
1.3 抗生素的不良情况表现20例患者均在5~12 d出现神经精神症状，多在感染症状明显好转的情况下出现神经精神症状，应用抗生素至发生神经精神症状的时间为（8. 28±2.15）d。
神经精神症状表现为：头昏、精神呆滞、嗜睡、昏睡、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、躁狂、失眠、出现抽搐、癫痫大发作。
20例患者血肌酐明显降低，但血糖、血钠、血钙及血气分析均正常，排除了其他因素所致神经精神症状。
所有患者均无神经系统定位体征，经颅脑CT检查无急性病变头颅CT 检查未见异常，排除脑血管意外，具体情况见表1。
2 治疗与转归20例患者均立即停止用药，对于抽搐者静脉注射地西泮治疗，除停用抗生素外，患者原用的其他药物如红细胞生成素、铁剂、叶酸、降压等药物均未改变，未应用脱水药物或其他改善脑循环及代谢药物。
所有患者均在停药24~48 h内症状缓解、1~3 d后症状减轻，5 d内症状全部消失。
3 讨论尿毒症患者免疫力低下，易并发感染。
在给予抗生素的抗感染治疗过程中，由于肾脏是主要的代谢器官，但由于尿毒症患者的肾功能不全，往往会影响药物的代谢，造成药物的大量蓄积［3］。
同时肾衰竭也会影响肝脏的功能，如肝部酶的活性较低，影响肝的解毒功能。
药物的大量蓄积，以及尿毒症患者由于疾病的原因，导致的血糖屏障通透性改变，将直接导致脑脊液中药物浓度的升高，抑制中枢神经系统γ- 氨基丁酸（GABA）作用或减少GABA 产生［4］,并抑制中枢神经细胞Na.+-K.+-ATP酶使静息电位降低，导致脑缺氧、脑水肿，临床上出现中毒性脑病的神经精神症状。
由于本组20例均为肾功能衰竭患者，既往均无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后，出现神经精神症状，停药后症状消失，4~48 h内症状缓解、1~3 d后症状减轻，5 d内症状全部消失。
患者在出现症状前经血液透析血肌酐均明显降低，除抗生素外的其他用药也无改变，出现症状后监测血糖、血钠、血钙及血气分析均正常，头颅CT 、脑电图检查未见异常，排除了高血糖、低血糖及严重电解质、酸碱平衡紊乱和使用其他药物所致神经精神症状，头颅CT 检查未见异常，排除脑血管意外等脑部器质性病变［5］。
故可确诊为抗生素中毒性脑病。
抗生素中毒性脑病经过血液透析与血液灌流串联治疗之后，症状好转，尽管大多数抗生素可通过透析膜排出体外，但当分子较大时一般不易通过透析膜，故易发生药物毒性反应。
血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除［6］。
对于于分子量大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高而血液透析效果不佳的药物，血液灌流因其大孔的高分子聚合树脂及活性炭均具有强大的吸附作用，可以对其进行清除。
两者的结合，可以有效的将体内蓄积的抗生素排出体外。
本组20例患者主要给予喹诺酮类和头孢类的抗生素，在剂量的选择上均为成人正常肾功能的常规剂量，导致不同程度神经精神症状为主要表现的严重不良反应。
喹诺酮类主要有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和诺氟沙星，其中左氧氟沙星、环丙沙星静脉滴注后广泛分布至各组织、体液（包括脑脊液）中，环丙沙星组织中的浓度常超过血药浓度，蛋白结合率约为20%~40%,给药后由尿中原型排出50%~70%,左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。
头孢类的主要有头孢菌素和头孢吡肟。
由于此类抗生素对肾脏毒性小，但适合合并感染时病情较重的情况，而易被医生选用有关。
由此可推断出肾功能衰竭患者引起抗生素中毒性脑病的主要原因是肾脏排泄功能下降［7］。
由于肾功能衰竭对药物代谢的影响，而故根据药物动力学分析，肾衰竭维持血液透析的患者在使用头孢菌素及喹诺酮类等抗生素时，为避免神经系统不良反应的发生，应适当调整药物剂量。
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