手屈肌腱分区及处理

屈指肌腱分区及处理手外科国际联合会1983年鹿特丹市根据1983年手外科国际联合会在荷兰鹿特丹市召开的第一次国际会议上对屈指肌腱分区进行了统一分法。

1．Ⅰ区和Ⅱ区(自示指、中指、环指、小指的中节指骨和拇指近节指骨的中部至末节指骨底指深屈肌腱和拇长屈肌腱的抵止部，长约37.5px)。

修复方法有两种：(1)直接缝合法：断裂处距止点在25px以上者，切除部分鞘管后，直接缝合断端。

(2)断端前移法：如断裂处距止点在25px以内，可采用断端前移法，即切除断裂肌腱的远端，将近端固定到止点处，可以避免肌腱两断端吻合点的粘连。

术后因肌腱稍短，患指暂时不能完全直伸，尤其老年患者，必须经锻炼后，可由肌肉代偿使手指伸达正常范围。

2．Ⅱ区和Ⅲ区(鞘管区，亦称无人区，从位于远侧掌横纹深面的指屈肌腱的近端到中节指骨中部，即指浅屈肌腱的止点处。

指深、浅屈肌腱均位于坚韧而狭长的鞘管内。

此区的屈指肌腱损伤，最难处理，极易与管壁粘连，效果也差。

现在，仍以主张一期修复者占多数。

此区域肌腱损伤有四种情况：(1)在鞘管近端，指浅屈肌腱在浅层，单纯的浅肌腱断裂，屈指功能障碍不大，断裂的肌腱不需缝合。

(2)在鞘管远端，深肌腱位于浅层，深肌腱单独断裂后，应予以缝合，切除吻合点附近的鞘管。

(3)深、浅肌腱均断裂时，屈指功能完全丧失，应做早期肌腱修复。

为减少粘连，只应缝合深肌腱，将浅肌腱远、近端各切除一段，同时鞘管也应部分切除，在手指充分屈伸时，使深肌腱吻合点接触不到切除鞘管边缘及浅肌腱断端为标准。

(4)拇长屈、展肌腱的损伤，如肌腱断裂位于掌指关节附近，不宜做直接缝合，可将肌腱延长，将近端前移至拇指末节原肌腱止点处，以避免在籽骨附近缝合肌腱而造成粘连。

3．Ⅲ区(手掌区，自腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹即屈指肌腱鞘管的近端)：在此区域内，单纯的指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大，可以不缝合。

指屈深、浅肌腱均断裂时，只缝合指深屈肌即可，并将浅肌腱两断端各切除一段，以避开深肌腱的缝合处，并用蚓状肌包绕缝合点以减小粘连机会。

简述指屈肌腱分区
指屈肌腱分区是指针由腕部伸向手指的肌腱组织的分类，也称为“指肌腱”，包括指
间肌、指腱、及指末肌腱在内。

其中，肌腱侧分布按腕、掌、指相互延伸，连接指节骨和
指骨头，其特点是有利于指力活动。

一般来说，指屈肌腱分区的最基本的指标如下：
1、指间肌：主要位于掌侧，在手腕活动时拉伸指间，张开或压缩指关节，其最重要
的功能由指间肌小头提供，是由活动时固定住鱼叉骨的小头来完成，所以在治疗特定伤损时，特别要注意指间肌小头的伸缩功能。

2、指腱：腱肌位于掌侧，张开和收缩指关节，增强指力。

它们以向指尖的方向“拉开”它们，并延伸到假肩节上。

指腱最重要的功能是帮助指关节弯曲和伸展，但也有一部
分指腱可以外展指间，它们有助于提供指尖的轻微卷曲力。

3、指末肌腱：位于掌侧，连接了指骨头和小指三度指节，几乎可以延伸到指尖，伸
长指节，并承受指尖轻微的伸展作用。

4、肌腱底部：位于掌侧，位于腕部弯曲点对齐指骨头肌腱底部，夹在腕背节骨之间。

作用上，它们主要限制指骨头的转动，防止其过分移动，同时为腕提供可靠的支撑。

总之，指屈肌腱分区是指臂和手指组成的肌腱结构，分别有指间肌、指腱、指末肌腱
和肌腱底部等，主要功能是张开和收缩指关节，增强指力，为腕部活动提供可靠的支撑。

屈指肌腱的分区一、屈指肌腱的分区Ⅰ区(腱末端区)：自食、中、环、小指的中节指骨和拇指近节指骨的中部至末节指骨底指深屈肌腱和拇长屈肌腱止点，长约1.5CM, 移动距离短，伤后可以早期修复，效果较好。

有短腱钮。

Ⅱ区（鞘管区）：亦称“无人区”，从远侧掌横纹深面的指屈肌腱的近端到中节指骨中部，即指浅屈肌腱的止点处，此区无短键钮，长键钮变异较多，修复后效果较差。

Ⅲ区（手掌区）：自腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹即屈肌腱鞘管的近端。

该区内拇指和小指分别位于桡侧和尺侧滑囊内，其余三指多数情况下在疏松结缔组织间隙内，外被腱旁组织。

蚓状肌起于该段指深屈肌腱上。

Ⅳ区（腕管区）：为狭窄的共同通路，有9根肌腱和一根神经通过，肌腱外被有滑膜，尺侧滑液囊包绕全部指深浅屈肌腱，背侧有腱系膜相连，以保证肌腱的血液供应和滑动功能。

九条肌腱在腕管内分三层：浅层2条：中、环指指浅屈肌腱中间2条：食、小指的指浅屈肌腱深层5条：从桡到尺依次为：拇长屈肌腱、食、中、环、小指指深屈肌腱Ⅴ区（前臂区）：从肌腱起始部至腕管近端，即腕横韧带近侧缘以近的一段。

该段肌腱位于前臂的骨筋膜鞘内，外被腱旁组织，骨筋膜鞘内填充大量疏松组织，此区断裂术后粘连轻，宜做一期缝合。

减轻粘连的几种方法和注意事项：1）、在止血带下进行手术；2）、肌腱吻合质量;3)、修复腱旁组织；4）、鞘管区可只修复指深屈肌腱，但指浅屈肌腱要保留0.5CM，以防止MP关节过伸；5）、按解剖层次进入，切口要斜跨肌腱或垂直；6）、可外用防粘连药物；7）、术后反应减轻后指导病人早期康复训练。

二、前臂前群浅层屈肌腱口诀：肱旋桡掌尺，浅拇深旋前。

三、指浅屈肌腱的功能：指浅屈肌腱屈MP、PIP关节；指深屈肌腱屈曲MP 、PIP、 DIP关节指浅屈肌腱的平均滑动距离在掌部为2.22CM,活动范围：环指＞中指＞食指＞小指；在腕部为3.73CM，活动范围：环指＞中指＞小指＞食指指深屈肌腱的平均滑动距离在掌部为2.89CM,活动范围：中指＞食指＞环指＞小指；在腕部为4.12CM，活动范围：中指＞环指＞小指＞食指总结：肌腱越长，滑动距离越大，同一条肌腱，越接近止点，滑动距离越大。

手部肌腱损伤康复一、概述肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。

肌腱外包绕滑膜鞘。

（一）肌腱滑动结构：手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。

肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。

1、腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。

指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。

指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。

2、滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。

指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。

肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。

脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。

壁层构成纤维鞘管的衬里。

脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。

3、纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。

纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。

纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。

由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。

4、腕支持带腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。

腕管内有拇长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。

腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。

腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。

它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。

指屈肌腱分区、损伤特点及康复要点根据Verdan分类，指屈肌腱可分为5区I区是最远的一个分区。

自中节指骨屈指浅肌腱（FDS）止点到末节指骨屈指深肌腱(FDP)止点，该区只有指深屈肌。

在此处容易发生指深屈肌的断裂，包括肌腱抵止点撕脱带或不带骨片。

该区肌腱损伤后修复的并发症是远侧指间关节挛缩或肌腱在A-4、A-5内的滑动性减弱。

II区该区位于屈指深、浅肌腱共存的屈指腱鞘内，起于远侧掌横纹，止于中节指骨的中断。

这一区域屈肌腱有复杂的滑车系统支撑，将肌腱约束在指骨上，以利于手指屈曲。

损伤和被修复的滑车处可能会形成粘连。

未修复的滑车在肌内收缩时还会由于肌腱沿掌侧方向拉开骨骼而出现“弓悬”。

该区肌腱还有腱钮，为肌腱提供血供和营养。

手术修复要求精细微创，该区常常被称为“无人区”，因其容易粘连预后差而得名，目前由于显微修复技术的改进预后较好。

III区腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域，蚓状肌在此区起于屈指深肌腱，其肌腱从腕管内发出。

因此，对于该区屈肌腱损伤建议早期让掌指关节做轻微的被动活动以及轻微的被动握勾拳动作，（掌指关节伸直、指间关节屈曲）。

IV区该区位于腕管内，被滑液鞘包裹。

这一部位的损伤常有多条肌腱神经和血管损伤，因为这些结构彼此十分靠近。

术后出现肌腱粘连很常见，各肌腱的分别滑动练习可以有效预防肌腱粘连。

V区该区位于前臂远1/3到腕关节水平，包括指浅屈肌和指深屈肌的肌肉肌腱结合处。

因正中神经、尺神经、桡神经、尺动脉通过这一区域，所以肌腱损伤常伴有这些组织的损伤，在康复的早期必须对这些血管和神经加以保护。

建议这一区域的肌腱损伤要早期修复，以防肌腱随肌肉回缩。

这些肌腱位于皮肤和皮下组织的深部，容易形成粘连。

康复治疗时改善各肌腱的滑动性可以减少肌腱粘连和挛缩。

拇指屈肌腱亦分5区：（1)Ⅰ区拇长屈肌腱附着点；（2）Ⅱ区近节指骨颈到掌骨颈，即腱鞘区；（3）Ⅲ区大鱼际肌肉区；Ⅳ区：腕管区；（4）Ⅴ区前臂区。

手部的伸肌系统分为8个区，其范围从指尖到前臂，其中拇指可分为5个区。

第三章手部肌腱损伤第一节指屈肌腱损伤一、新鲜指屈肌腱损伤新鲜指屈肌腱损伤是手外科急诊最常见的病症之一。

常见病因有锐器伤（玻璃切割伤和刀伤）和机器伤（电锯伤和电刨伤）。

前者多为单纯肌腱损伤，后者多为皮肤、骨关节、神经、血管等组织的复合伤。

【临床表现】1.指间关节的主动屈曲活动丧失。

（1）指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近恻指间关节能主动屈曲。

（2）指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时，伤指的近侧指间关节不能主动屈曲。

（3）拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲。

2.伤指呈自然仲直位。

【诊断要点】1.根据受伤部位组织受损的情况，结合指深、浅屈肌腱及拇长屈肌腱的解剖走行特点进行判断。

2.根据指屈肌腱损伤的临床表现进行判断。

3.儿童肌腱损伤的诊断，可根据伤口的部位、手指的活动情况、安静或睡眠时伤指的姿势等做出判断。

【治疗原则】1.指屈肌腱损伤的处理原则（1）修复时机：新鲜指屈肌腱损伤，应在全身情况及技术条件允许下，进行一期修复。

如不宜进行一期修复，或因种种原因未做一期修复者，可在伤后1个月内做延迟一期修复。

（2）肌腱的缝合：为了减少术后肌腱粘连，适应术后早期功能练习，肌腱的缝合要力求方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位的肌腱血管绞窄。

目前常用的肌腱缝合法有：改良Kessler法、Klcinert法和津下套圈法等缝合法。

（3）鞘管的处理：鞘管的完整可以促进肌腱愈合，还可以减少肌腱粘连。

较为完整的鞘管不应切除，应予修复；破损严重的鞘管应该切除，但要保留重要的环形滑车，如A2、A4等。

（4）早期功能练习：条件允许时，可进行早期练习。

条件不具备时，应采用制动方法。

不论是早期功能练习，还是术后制动，这两种情况下均可能发生肌腱粘连和肌腱断裂。

早期功能练习应在严格的监督指导下进行，避免发生肌腱断裂等并发症。

2.不同分区肌腱损伤的修复方法（1）I区指屈肌腱损伤的修复：1）I区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm或以内，或指深屈肌腱和拇长屈肌腱从止点处撕脱，末节指骨未骨折者采用肌腱前移术。