沟通和象征性行为发展量表婴幼儿问卷

关于家长与孩子心理沟通的调查问卷（孩子版）1、今天陪您来的是您的A、父亲B、母亲C、其他亲人2、您对文化程度是A、初一年级B、初二年级C、初三年级D、小升初3、您和您家人的关系怎么样?A、关系平等，相互理解和尊重，经常交流和沟通B、比较亲密，所有的想法都会与父母家人沟通和交流C、关系一般，尚能听从您的建议D、关系疏远很少交流E、关系紧张，有对立现象4、您认为您的家人了解您吗？A、了如指掌B、基本了解C、一般程度不太了解D、不了解5、您希望你的父母用什么方式与您沟通？A、讨论式B、命令式C、平等式D、哀求式E、打骂式6、您的家人会经常叫您学习吗？A、经常B、偶尔C、不需要，我基本会自主学习D、他们忙，不会过问我的学习7、您在学习或者写作业的时候您的家人通常在A、在家陪着，不干预不打扰B、看电视C、偶尔在家打麻将D、不在家8、如果您犯错了您希望您的家人怎样做？A、责备打骂B、听我分析原因，实在不对任其处置C、严厉批评直道认错D、摆事实讲道理E、不闻不问9、您喜欢把您知道的新鲜事讲给家人听吗？A、经常给家人讲B、喜欢，家人也很细致的听C、他们没有那个耐心D、他们没时间10、您认为家人关心您吗？A、很关心，疼爱有加B、不关心，只知道骂我C、关心，但没那么多时间在我身上11、您有跟您的家人一起制定学习目标吗？A、有，且很完善B、他们没时间C、他们习惯交予我自己处理D、没想过12、你希望自己考上怎样的一个大学？A、重点大学B、普通大学C、就我这成绩考什么大学都一样D、不想上学13、家人给您的零花钱，你通常花在A、买学习用品B、上网打游戏C、买吃喝D、逛街买东西14、您通常以什么方式与家人交谈A、面对面交谈B、电话交谈C、网络交谈D、基本不交谈15、你会把您的秘密告诉父母吗？A、会，他们会帮我分析事情B、不敢，他们会打骂我C、给他们说也是白说，他们不会理解16、您的父母会检查您的作业并帮你签名吗？A、每天都会B、基本不检查C、偶尔查一次D、他们基本不在家17、困难面前通常您会怎么做？A、退缩不前B、犹豫不决C、勇往直前D、其他表现，比如18、您父母与您讨论最多的话题是A、我的兴趣爱好B、我的人际交往C、学校发生的事D、学习成绩和方法E、家里的事19、您认为您体会到了父母的用心了吗？A、体会到了B、体会到了，但是没办法像他说的那样做C、可能体会到了D、不能理解他们20、您的家人对您通常哪种家庭教育方式A、简单粗暴B、耐心说教C、分析事实，讲明道理D、放任不管21、如果您的成绩不够理想你认为是哪方面的不足呢？A、习惯不好B、兴趣不高C、态度不端正D、不喜欢这个老师讲的课D、环境不好E、不够聪明F、身体不好22、您和你的家人在一起时的心情如何A、轻松B、愉快C、紧张D、无奈E、对立23、您认为您在与父母老师的沟通上存在哪方面的问题？A、不知道怎么才能让他们了解自己的心理B、通常觉得他们在沟通上就是想挖自己的隐私，不给自己留空间。

婴幼儿沟通和象征性行为发展量表儿童姓名性别出生日期年月日填表时间年月日月龄：月天早产：否、是（孕周）填表人与儿童的关系对儿童情况：了解、不了解父亲文化程度母亲文化程度父亲（母亲）姓名联系电话指导语：这是一份用来了解婴幼儿沟通和社会交流行为发展情况的调查表，可以筛查孩子在语言、沟通行为和象征性游戏的发育是否存在问题。

该表由6个月至24个月龄孩子的父母或直接照顾者填写。

请仔细阅读每一个题目，按照你孩子的实际情况回答，将每题之后最适合或最接近你孩子情况的选择圈起来。

每个问题都要回答。

由于不同年龄孩子发育水平不同，所以，并不是你孩子这个年龄的儿童都能通过以下所有问题。

另外，这次评价的结果只是反映孩子目前的状况，不是对以后的预测性评价。

评价结果正常的孩子最好在3个月以后复评，结果可疑或异常的孩子需要转诊到区妇幼保健院复评。

1.你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、什么时候你的孩子情绪低落吗？…0从不 1有时 2通常2.当你的孩子在玩玩具时，他会不会注意到你有没有在看着他？………………0从不 1有时 2通常3.你的孩子会对着你微笑或大笑吗？……………………………………………0从不 1有时 2通常4.当你用眼睛看着并用手指指向房间另一边的玩具时，你的孩子也会跟着看过去吗？…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常5.你的孩子会让你知道他需要帮助，或者用各种方式告诉你他想要拿一个他无法触及到的东西吗？……………………………………………………0从不 1有时 2通常6.当你没有注意你的孩子时，他会想办法去吸引你的注意吗？…………………0从不 1有时 2通常7.你的孩子会做一些事情只是为了惹你发笑吗？………………………………0从不 1有时 2通常8.你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗？（注意：只是让你去看看这东西，而不是让你对这个东西做什么事）…………………………0从不 1有时 2通常9.你的孩子会捡起东西并把它拿给你吗？………………………………………0从不 1有时 2通常10.你的孩子会向你展示物品吗？(注意：是展示给你看而不是把东西交给你) …………………………………………………………………………0从不 1有时 2通常11.你的孩子会向别人挥手打招呼吗？……………………………………………0从不 1有时 2通常12.你的孩子会用手指指东西吗？…………………………………………………0从不 1有时 2通常13.你的孩子会以点头的方式来表示“是的”或“要”吗？……………………0从不 1有时 2通常（接反面）14.你的孩子会用声音或者语言来获得他人的注意或帮助吗？…………………0从不 1有时 2通常15.你的孩子会发出一些双音节的音吗？(如mama,gaga,baibai,bada等) ……0从不 1有时 2通常16.对于下列音节，你的孩子会发出几个：ma ,na, ba, da, wa,la, ya, sa, sha? ………………………………0个、①1-2个、②3-4个、③5-8个、④9个以上17.你的孩子大约会使用多少个有意义、且能够让你听得懂的词(发音不一定正确，但是你可以知道他发出的声音是指的什么)？…0个、①1-3个、②4-10个、③11-30个、④31个以上18.你的孩子会把两个词连起来说吗？（即说双词句, 如“还要饼干”，“爸爸再见”）…………………………………………………………………0从不 1有时 2通常19.当你叫你孩子的名字时，他会不会有所反应？例如看着你，或转过头来对着你。

佳木斯大学附属第三医院黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心姜志梅mynard93@2四、治疗进展三、诊断进展二、早期识别进展一、病因学研究进展内容提要临床表现•社会交往障碍（核心症状）•语言交流障碍•兴趣狭窄和重复刻板行为•智力•感觉异常•其他mynard93@3•持续终生，占我国6岁以下儿童致残率的79%•家庭和社会负担沉重-费用高达350万～500万美元(2006);-额外支付75亿美元用于教育和看护（2008）•每年4月2日为“世界孤独症日World Autism Awareness Day”•孤独症已成为需要紧急关注的全球公共健康问题！！！新挑战•认识不足(专业人员、家长)-ASD 平均诊断年龄为5.7 岁(美国)-治疗时间延迟!!•合适的教育、训练及照顾服务不足mynard93@4最新ASD患病率估计数•美国CDC 1：88（1.14%，每88个儿童中有1个）-每54个男孩中有1个，每252个女孩中有1个-超过糖尿病、艾滋病、癌症、脑瘫、囊性纤维化、肌肉萎缩或唐氏综合症儿童数的总和•亚洲、欧洲和北美所识别出的ASD患者平均患病率约为1%•韩国最近的一项研究报道患病率为2.6%mynard93@5•家里已有1个或以上ASD，弟妹患ASD的概率是1：5（20%），大大高于原先估计的3-10%•弟弟患ASD ：约1：4（25%）•妹妹患ASD：约1：9（11%）•不止1个兄姐患ASD的婴儿，患ASD的风险约为1：3Ozonoff S, et al.Recurrence Risk for Autism Spectrum Disorders: A Baby Siblings Research Consortium Study.Pediatrics.2011; 128 (3) e488-95mynard93@6•2005年底，孤独症被列入我国残疾人目录；•2006年6月，孤独症康复被纳入《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》工作计划中；•2007年1月，中残联康复部召开“十一五”孤独症儿童康复工作研讨会；•2010年7月，卫生部办公厅印发《儿童孤独症诊疗康复指南》。

1-3岁婴幼儿气质问卷姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________●请您根据孩子经常性的和最近4-6周内的行为表现进行评分；●只考虑您自己的印象和观察；●孤立地评价每一个问题（不必把前后不同的题目联系起来）；●只要恰当就用极限值评分（如1，6）尽量少选择中间评分；●迅速评定每一个问题；●不要遗漏任何一个问题。

（1 几乎从不 2 极少 3 不常见 4 常见 5 很常见 6 几乎总是）1.每天晚上孩子约在同一时间入睡（相差半小时以内）。

1 2 3 4 5 62.在应保持安静的生活中，孩子坐立不安（如讲故事、看娃娃书）。

1 2 3 4 5 63.不管对食物喜欢还是不喜欢，孩子能安静地进食。

1 2 3 4 5 64.首次来到陌生的环境，孩子表现愉快（微笑、笑）。

1 2 3 4 5 65.初看病时，孩子就能与医生合作。

1 2 3 4 5 66.和父母游戏时，孩子只能保持大约一分钟注意。

1 2 3 4 5 67.孩子每天大便不定时（相差一小时以上）。

1 2 3 4 5 68.孩子在睡醒时表现不耐烦（皱眉头、抱怨、哭）。

1 2 3 4 5 69.接触新保姆，孩子最初表现不愿意（哭、抱紧母亲）。

1 2 3 4 5 610.对他不喜欢的食品有情绪反应，即使这些食品中混有他喜欢的。

1 2 3 4 5 611.接受盼望的食品或活动时（小吃、礼品、被款待）要踌躇几分钟。

1 2 3 4 5 612.给孩子穿衣服时，他是安静的。

1 2 3 4 5 613.尽管室内喧闹，孩子仍能继续某一项活动。

1 2 3 4 5 614.孩子对失败表现出强烈反应（大哭、跺脚）。

1 2 3 4 5 615.对于喜爱的玩具，孩子可持续玩10分钟以上。

1 2 3 4 5 616.进食时孩子不在乎食物的冷、热。

1 2 3 4 5 617.每天孩子睡前要吃东西的时间不同。

1 2 3 4 5 618.孩子能安静地坐着等侯食品。

Rutter儿童行为量表（父母问卷）近年来，儿童行为问题的研究愈来愈多地受到父母和老师的重视。

现在药物滥用，情绪障碍，青少年犯罪在一些国家和地区急剧增多，同时也发现这些问题又与童年期的一些行为障碍相关联，而且随着工业化，城市化进展，儿童行为问题确呈明显增长趋势，一般报告已影响到学龄儿童的5—10％。

现在人们一般认为儿童行为问题包括行为和情绪问题。

行为问题如：违纪行为有攻击，不听管教，偷窃，逃学，离家出走，纵火等；情绪问题又称神经症问题包括焦虑，恐惧，抑郁和人际关系困难。

Rutter儿童行为问卷有较好的信度和效度。

目前该问卷已被广泛的用到很多国家的儿童行为问题研究。

Rutter儿童行为问卷适用范围：(1)适用于学龄儿童的年龄范围；(2)适用区别儿童的情绪和行为问题；(3)适用于区别儿童有无精神障碍。

以下是一些有关孩子平时表现情况的描述，请仔细阅读，根据你孩子近一年的实际情况选择适合你小孩的答案。

分数评定标准：0=从来没有 1 = a. 有时出现，达不到每周一次 2 = a.至少每周一次b. 症状轻微一、有关健康问题（1-8项）1．头痛a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现2.肚子痛或呕吐a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现3．气管哮喘或哮喘发作a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现4．尿床或尿裤子a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现5．大便在床上或裤子里a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现6．发脾气（伴随叫喊或发怒动作）a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现7.到学校就哭或拒绝上学a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现8．逃学a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现二、其他行为问题9．非常不安，难于长时静坐a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现10．动作多，乱动，坐立不安a．从来没有c．严重或经常出现11.经常破坏自己或别人的东西a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现12．经常与别的儿童打架或争吵a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现13．别的儿童不喜欢他a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现14.经常烦恼，对许多事都心烦a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现15．经常一个人呆着a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现16．易激惹或勃然大怒a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现17．经常表现痛苦、流泪、不愉快或忧伤a．从来没有c．严重或经常出现18．面部或肢体抽动、作态a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现19．经常吮吸拇指或手指a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现20．经常咬指甲或手指a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现21.经常不听管教a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现22．做事拿不定主意a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现23.害怕新事物和新环境a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现24．神经质或过分特殊a．从来没有c．严重或经常出现25.时常说谎a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现26.欺负别的孩子a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现三、日常生活的某些习惯问题27．有没有口吃（说话结巴）a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现28．有没有言语困难，而不是口吃（如表达自己的或转述别人的话有困难）如果有请描述其困难程度：________a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现29．是否偷过东西a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现30．有没有进食不正常a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现31．睡眠困难a．从来没有b．轻微或有时有c．严重或经常出现29,30,31三项各有a、b、c,请在项目前面话、画勾。

孤独症谱系障碍诊疗常规（一）定义孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder,ASD）是以孤独症为代表的一组异质性疾病的总称，而在美国精神医学学会于2013年5月发表的《精神障碍诊断与统计手册第5版》中ASD具有新的含义，以社会交往和社会交流缺陷以及限制性重复性行为、兴趣和活动两大核心表现为特征。

它包含DSM-IV中四种独立的障碍：孤独样障碍（孤独症）、阿斯伯格障碍、儿童瓦解性障碍及广泛性发育障碍未分类。

四种独立的障碍实际是一种障碍在两大核心特征方面不同程度的表现。

除上述核心表现外还涉及感知、认知、情感、思维、运动功能、生活自理能力和社会适应等多方面的功能障碍，其中特异性的感知觉与认知功能障碍往往伴随患儿一生，严重阻碍发育期儿童综合能力发展。

儿童孤独症（childhood autism）也称儿童自闭症，是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，是孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）中最有代表性的疾病。

（二）病因目前病因不明，研究多集中在遗传基因、神经发育、神经生化、免疫及病毒感染等方面。

越来越多的证据表明，生物学因素（主要是遗传因素）在孤独症的发病中起着重要的作用，近年来的遗传学研究大多集中在基因异常方面，单核苷酸多态性和拷贝数变异（copy number variations,CNVs）是当前基因研究的热点。

认为该病是一种多基因遗传病，疾病的发生受多个基因控制，单个基因对疾病的作用微小。

环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。

（三）临床特点刻板或重复的动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的：对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣。

（四）诊断及鉴别诊断一）诊断孤独症谱系障碍主要通过询问病史、精神检查、体格检查和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。

自闭症谱系障碍儿童的早期筛查的策略分析本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，ASD）是一种严重的神经发育障碍，主要表现为社会互动与交流的缺损以及重复的、局限的行为或兴趣。

ASD最早的症状出现在生命的头一两年，但是诊断的平均年龄通常为3岁。

美国儿科学会（the American Acad-emy of Pediatrics，2007）建议在18个月和24个月时对幼儿进行ASD的普遍筛查。

对ASD的早期筛查与诊断有助于增加儿童从早期干预中获益的机会。

因此近年来国内外的研究者和临床医生试图越来越早地识别ASD，开展了对3岁以下的婴幼儿进行ASD 的早期筛查和诊断，并取得了一定进展。

1 ASD的早期行为迹象由于尚未发现ASD的生物学标志，因此其筛查和诊断主要以儿童的行为特征和发育史为基础。

了解ASD的早期危险信号，有助于ASD的早期筛查与识别。

在社会互动与交流方面，父母提到ASD儿童在生命的头一年中，会出现：极端的气质和行为（包括易激惹和令人担忧的被动）；目光接触差；对其他人的声音（尤其是喊名字时）反应不佳；尝试进行游戏与互动的行为差；注视物体的兴趣胜过对人的兴趣；不会用手表达自己的需求或出现较晚；反复咿呀发声少；缺少兴奋的、快乐的、互动性的情绪表达等。

在重复和刻板的行为方面，这类行为最早会在什么时间出现尚未达成共识。

婴儿在正常发展中也会表现出节奏性的重复动作，如踢脚、挥手、弹跳、敲打等，在某种方式上与年龄较大的自闭症儿童相似。

这种重复行为在第一年是常见的，但在一岁后会减少。

父母的回顾性报告指出，刻板行为一般出现在2岁，而非生命的第一年。

2岁时某些儿童身上的刻板重复性行为会达到临床界值。

在2岁和3岁时，ASD症状集中在社会互动和交流方面，并且经常伴随有多方面机能的滞后，包括动作和非言语的认知发展。

C o n n e r s儿童行为问卷(父母用量表)work Information Technology Company.2020YEARConners父母用量表儿童姓名：性别：年龄：请在每个项目右边按不同程度打勾,请填齐全部项目。

1 某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）、A无 B稍有 C相当多 D很多2.对大人粗鲁无礼A无 B稍有 C相当多 D很多3在交朋友或保持友谊上存在问题A无 B稍有 C相当多 D很多4.易兴奋，易冲动A无 B稍有 C相当多 D很多5.爱指手画脚A无 B稍有 C相当多 D很多6吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）A无 B稍有 C相当多 D很多7.容易或经常哭叫A无 B稍有 C相当多 D很多8.脾气很大A无 B稍有 C相当多 D很多9，白日梦A无 B稍有 C相当多 D很多10.学习困难A无 B稍有 C相当多 D很多11.扭动不停A无 B稍有 C相当多 D很多12. 惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）A无 B稍有 C相当多 D很多13. 坐立不定，经常“忙碌A无 B稍有 C相当多 D很多14.破坏性A无 B稍有 C相当多 D很多15.撒谎或捏造情节A无 B稍有 C相当多 D很多16.怕羞A无 B稍有 C相当多 D很多17．造成的麻烦比同龄孩子多A无 B稍有 C相当多 D很多18. 说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）A无 B稍有 C相当多 D很多19.抵赖错误或归罪他人A无 B稍有 C相当多 D很多20.好争吵A无 B稍有 C相当多 D很多21.撅嘴和生气A无 B稍有 C相当多 D很多22.偷窃A无 B稍有 C相当多 D很多23.不服从或勉强服从A无 B稍有 C相当多 D很多24. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）A无 B 稍有 C相当多 D很多25.做事有始无终A无 B稍有 C相当多 D很多26感情易受损害A无 B稍有 C相当多 D很多27.欺凌别人A无 B稍有 C相当多 D很多28.不能停止重复性活动A无 B稍有 C相当多 D很多29.残忍A无 B稍有 C相当多 D很多30. 稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需别人鼓励、支持）A无 B稍有 C相当多 D很多31. 容易分心或注意不集中成为一个问题A无 B稍有 C相当多 D很多32.头痛A无 B稍有 C相当多 D很多33.情绪变化迅速剧烈A无 B稍有 C相当多 D很多34. 不喜欢或不遵从纪律或约束A无 B稍有 C相当多 D很多35.经常打架A无 B稍有 C相当多 D很多36. 与兄弟姐妹不能很好相处A无 B稍有 C相当多 D很多37. 在努力中容易泄气A无 B稍有 C相当多 D很多38.妨害其他儿童A无 B稍有 C相当多 D很多39. 基本上是一个不愉快的小孩A无 B稍有 C相当多 D很多40. 有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）A无 B稍有 C相当多 D很多41.胃痛A无 B稍有 C相当多 D很多42. 有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）A无 B稍有 C相当多 D很多43.其他疼痛A无 B稍有 C相当多 D很多44.呕吐和恶心A无 B稍有 C相当多 D很多45. 感到在家庭圈子中被欺骗A无 B稍有 C相当多 D很多46.自夸和吹牛A无 B稍有 C相当多 D很多47. 让自己受别人欺骗A无 B稍有 C相当多 D很多48. 有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）A无 B稍有 C相当多 D很多注：N“程度”项的记分法：无，记0 分；稍有，记1 分；相当多，记2 分；很多，记.3分。

Conners儿童行为量表（父母问卷）请根据您的孩子最近1年的情况,选择最符合他（她）实际的那个选项，请如实回答每个提问.1．撕东西（包括指甲、手指、头发、衣服等）1．没有2．很轻3．较重4．严重2．对成人冲撞,言语行为冒失1．没有2．很轻3．较重4．严重3．与小朋友同学合不来1．没有2．很轻3．较重4．严重4．容易冲动1．没有2．很轻3．较重4．严重5．做事情时喜欢把持，操纵1．没有2．很轻3．较重4．严重6．吸吮和咀嚼（拇指、衣服、毯子等）1．没有2．很轻3．较重4．严重7．容易哭泣1．没有2．很轻3．较重4．严重8．容易被激怒1．没有2．很轻3．较重4．严重9．喜欢空想1．没有2．很轻3．较重4．严重10．学习有困难1．没有2．很轻3．较重4．严重11．总觉得“局促不安"1．没有2．很轻3．较重4．严重12．害怕（新情况、生人或者新地方）及怕去学校1．没有2．很轻3．较重4．严重13．不安静，常常十分活跃1．没有2．很轻3．较重4．严重14．好破坏1．没有2．很轻3．较重4．严重15．说慌或说些无中生有的事1．没有2．很轻3．较重4．严重17．比其他同龄儿童更容易闯祸1．没有2．很轻3．较重4．严重18．和同龄儿童比语言能力较差（如婴儿样讲话、口吃、语言难以理解等）1．没有2．很轻3．较重4．严重19．不承认错误或责怪别人1．没有2．很轻3．较重4．严重20．好争吵1．没有2．很轻3．较重4．严重21．好噘嘴，生闷气1．没有2．很轻3．较重4．严重22．有时自行拿父母的钱或他人的钱或东西1．没有2．很轻3．较重4．严重23．不服从老师与父母的要求或虽然做了但常常抱怨1．没有2．很轻3．较重4．严重24．比其他人更害怕孤独，害病或死亡1．没有2．很轻3．较重4．严重25．不能坚持做完一件事1．没有2．很轻3．较重4．严重26．容易感觉受了伤害1．没有2．很轻3．较重4．严重27．恃强、欺弱、霸1．没有2．很轻3．较重4．严重28．重复的做一件事1．没有2．很轻3．较重4．严重29．残酷1．没有2．很轻3．较重4．严重30．行为幼稚（对一些不必要帮助做的事也要别人做,好纠缠成人，需要成人反复地向他保证) 1．没有2．很轻3．较重4．严重31．易分心，注意短暂1．没有2．很轻3．较重4．严重33．情绪变化很快，很激烈1．没有2．很轻3．较重4．严重34．不喜欢或不遵守规则或不喜欢受约束1．没有2．很轻3．较重4．严重35．好打架1．没有2．很轻3．较重4．严重36．与兄弟姐妹相处不好1．没有2．很轻3．较重4．严重37．碰到困难容易出挫折1．没有2．很轻3．较重4．严重38．打扰其它的儿童1．没有2．很轻3．较重4．严重39．总是不高兴1．没有2．很轻3．较重4．严重40．饮食问题（食欲不佳,边吃饭边起身玩）1．没有2．很轻3．较重4．严重41．肚子痛1．没有2．很轻3．较重4．严重42．睡眠问题（不易入睡，起床太早或半夜起床）1．没有2．很轻3．较重4．严重43．常常觉得这里痛那里痛1．没有2．很轻3．较重4．严重44．常出现呕吐或恶心1．没有2．很轻3．较重4．严重45．在家中总觉得受了骗1．没有2．很轻3．较重4．严重46．自吹自擂,好吹牛，说大话1．没有2．很轻3．较重4．严重47．常假想自己受到了威胁(完整word)Conners儿童行为量表(父母问卷)48．排便问题(常常腹泻,排便时间不规则，便秘)1．没有2．很轻3．较重4．严重。

尊敬的家长/教师：您好！为了更好地了解幼儿在成长过程中可能出现的问题行为，以及家庭和幼儿园在应对这些行为时的现状和需求，我们特制定此问卷。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（□ 男□ 女）3. 您的年龄：（□ 20岁以下□ 20-30岁□ 30-40岁□ 40岁以上）4. 您的职业：（□ 家长□ 教师□ 其他）5. 您的孩子性别：（□ 男□ 女）6. 您的孩子年龄：（□ 3岁以下□ 3-6岁□ 6-9岁□ 9岁以上）二、幼儿问题行为表现以下列举了一些幼儿可能出现的问题行为，请您根据您孩子的实际情况选择：1. 情绪问题：（□ 哭闹、闹脾气□ 易怒、易激动□ 情绪不稳定□ 其他_______）2. 行为问题：（□ 偷窃、撒谎□ 暴力倾向□ 难以适应集体生活□ 其他_______）3. 注意力问题：（□ 注意力不集中□ 做事磨蹭□ 容易分心□ 其他_______）4. 交往问题：（□ 不合群、孤僻□ 不懂礼貌、不尊重他人□ 容易与同伴发生冲突□ 其他_______）5. 学习问题：（□ 学习兴趣低□ 学习成绩不佳□ 学习态度不端正□ 其他_______）三、应对策略及需求1. 您认为孩子出现问题时，主要采取以下哪些应对策略？（可多选）（□ 与孩子沟通、了解原因□ 采取惩罚措施□ 寻求专业帮助□ 其他_______）2. 您在应对孩子问题时，有哪些需求？（可多选）（□ 提供家庭教育指导□ 寻求心理咨询服务□ 学习与孩子沟通的技巧□ 其他_______）3. 您认为幼儿园在应对幼儿问题行为方面有哪些优势？（可多选）（□ 专业教师团队□ 科学的教育方法□ 丰富的教学资源□ 其他_______）4. 您认为幼儿园在应对幼儿问题行为方面有哪些不足？（可多选）（□ 教师缺乏专业培训□ 教育资源不足□ 家校沟通不畅□ 其他_______）四、其他建议请您在此处提出对幼儿问题行为应对的建议或意见：______________________________________________________________________________再次感谢您对本问卷的支持与配合！祝您和家人幸福美满！[调查机构名称][调查日期]。

沟通和象征性行为发展量表婴幼儿问卷沟通和象征性行为发展量表婴幼儿问卷（简称ITC）是由Wetherby和Qrizant于2002年编制的，用于6-24月龄婴幼儿的沟通和象征性行为发展的筛查。

该量表由24个条目组成，测查婴幼儿在情绪、凝视、交流、手势、发声、词汇、理解和物体使用等方面的发展水平，归为沟通、语言和象征性行为三个因子。

沟通和象征性行为发展量表婴幼儿问卷（ITC）1.你能够知道什么时候你的孩子是快乐的、什么时候你的孩子情绪低落吗？（0从不1有时2通常）2.你的孩子在玩玩具时，他会注意到你在看着他吗？（0从不1有时2通常）3.你的孩子会对着你微笑或者大笑吗？（0从不1有时通常）4.当你用眼睛看着并用手指着房间另一边的玩具时，你的孩子也会跟着看过去吗？（0从不1有时2通常）5.你的孩子会让你知道他需要帮助，或者用各种方式告诉你他想要拿一个他无法触及的东西吗？（0从不1有时2通常）6.当你没有注意你的孩子时，他会想办法吸引你的注意力吗？（0从不1有时2通常）7.你的孩子会做一些事情，目的只是为了引起你发笑吗？（0从不1有时2通常）8.你的孩子会试图让你注意他所感兴趣的东西吗？（0从不1有时2通常）9.你的孩子会捡起东西，并把它拿给你吗？（0从不1有时2通常）10.你的孩子会向你展示物品吗？（注意：是展示给你看，而不是把东西教给你）（0从不1有时2通常）11.你的孩子会向别人挥手打招呼吗？（0从不1有时2通常）12.你的孩子会用手指指东西吗？（0从不1有时2通常）13.你的孩子会以点头的方式表示“是的”和“要”吗？（0从不1有时2通常）14.你的孩子会用声音或者语言来获得他人的注意或帮助吗？（0从不1有时2通常）15.你的孩子会发出一些双音节的音吗？（如mama,gaga,baibai,dada,baba等）（0从不1有时2通常）16.对于下列音节，你的孩子会发出几个？ma, na ba da wa la ya sa sha (0：0个1：1-2个2：3-4个3：5-8个4：9个以上) （0从不1有时2通常）17.你的孩子大约会使用多少个有意义且能够让你听得懂的词（发音不一定正确，但你可以知道他发出的声音是什么意思）？（0：0个1：1-3个2：3-4个3：5-8个4：9个以上）18.你的孩子会把两个词连起来说吗？（即说双词语,如：还要饼干，爸爸再见）？（0从不1有时2通常）19.当你叫孩子的名字时，他会有所反应（例如：看着你，或转过头来对着你）？（0从不1有时2通常）20.你的孩子能听懂大约多少个单词和短句？比如：你的肚子在哪里？爸爸在哪里？给我球球。

象征性游戏‎量表核对一‎览表(Symbo‎l ic Play Scale‎ Check‎ List)
摘译自：Westb‎y, C.E(1980).Asses‎s ment‎of cogni‎t ive and langu‎a ge abili‎t ies throu‎g h play .Langu‎-age, Speec‎h ,and Heari‎n g Servi‎c es in schoo‎l s,11,154-168.
注：
1、上面是美国‎儿童的象征‎性游戏发展‎的过程，对于国内的‎儿童来说，可能会有文‎化的
差异，因此象征性‎的发展阶段‎和内容也将‎不尽相同，但大体来说‎还是基本上‎一致
的，因此还是有‎借鉴作用；
2、上表不但列‎举了各个年‎龄段内象征‎性游戏的发‎展，而且也详细‎地说明了在‎相应的阶
段‎内语言的发‎展，这给我们训‎练孩子的语‎言有很好的‎提示和指导‎作用。

儿童早期发展调研问卷（观察+访谈）
健康儿童的表征之一为四大领域均衡发展。

通过了解儿童各领域情况来判断儿童发展水平是否滞后,为儿童早期发展促进项目的专业落地提供支持和依据。

宝宝姓名或昵称：
一、观察问卷
二、家长访谈问题（语言方向）
1.你认为宝宝说话是大人教的还是宝宝自己会说话的？（单选）
□大人教的口宝宝自己学会的口不是很了解
2.宝宝几个月开始会手脚协调爬行的？（如果从没学会爬行，填写“无”）
3.宝宝会爬后，你让他爬的时候多吗？一天他能爬行的时间多久？（如果从没学会爬行，填写“无”）
4.学会走之后还让他爬行吗？（单选）
□会口不会
5.宝宝在12个月前（尤其是6个月前），你照顾他时会看着他的脸和他说话吗，比如换尿布、穿脱衣服、喂奶时？
□经常这么做口偶尔这么做□很少这么做
6.宝宝在6个月前，当宝宝发出咿咿呀呀的声音时候，你会及时也发出咿咿呀呀声音逗他玩吗？
□经常这么做口偶尔这么做□很少这么做
7.平时家里几口人？家里人爱说话吗？家里人爱逗宝宝吗？家里有几种语言（一种方言算一种，普通话算一种）？
8.平时家里人看电视吗？给宝宝看电视吗？如果宝宝跟着一起看电视，一天看多久？给宝宝看电视是为了？
9.平时你玩手机吗？手机都玩什么？一天会玩多久？宝宝喜欢看手机吗？给宝宝看手机是为了？
10.目前宝宝吃的食物是否需要特殊处理，比如韭菜芹菜要切的很碎或者煮的很烂？或者肉类的都需要弄的很烂？或者苹果烧饼都要切小块？。

儿童姓名：性别：女□男□
出生日期：（年）（月）（日）
评定日期：（年）（月）（日）
评定者姓名：
评定者与儿童关系：
提示：反应表包含了一系列用于评定儿童行为与情绪状况是否良好的陈述。

请阅读每一条陈述，并根据儿童近2个月内的表现在最适当的数字上画圈。

如果陈述非常符合儿童，请在3上画圈；如果陈述比较符合儿童，请在2上画圈；如果陈述不太符合儿童，请在1上画圈；如果陈述完全不符合儿童，请在0上画圈。

在选择的过程中，请务必参考其他同龄同性别学前儿童的行为表现再打分。

如果不太清楚儿童在某一陈述上的表现，请根据您对儿童的全部了解做出您的推测，所有陈述后都必须在某一数字上画圈。

1
2
6。

学前情绪与行为量表 （Preschool Behavioral and Emotional Rating Scale, PreBERS）学前情绪与行为量表儿童姓名：____________________ 性别：女 □ 男 □出生日期：____（年）____（月）____（日）评定日期：____（年）____（月）____（日）评定者姓名：__________________评定者与儿童关系：____________提示：反应表包含了一系列用于评定儿童行为与情绪状况是否良好的陈述。

请阅读每一条陈述，并根据儿童近2个月内的表现在最适当的数字上画圈。

如果陈述非常符合儿童，请在3上画圈；如果陈述比较符合儿童，请在2上画圈；如果陈述不太符合儿童，请在1上画圈；如果陈述完全不符合儿童，请在0上画圈。

在选择的过程中，请务必参考其他同龄同性别学前儿童的行为表现再打分。

如果不太清楚儿童在某一陈述上的表现，请根据您对儿童的全部了解做出您的推测，所有陈述后都必须在某一数字上画圈。

陈述 非常符合 比较符合不太符合完全不符1．对家庭有归属感 3 2 1 0 2．信任家庭中的重要人物 3 2 1 0 3．与同龄儿童语言理解能力相当 3 2 1 0 4．自信 3 2 1 0 5．能表达出自己痛苦的感受 3 2 1 0 6．与家庭成员维持良好的关系 3 2 1 0 7．能主动寻求帮助 3 2 1 0 8．能控制对他人的愤怒 3 2 1 0 9．会对伤害他人的行为表示懊悔 3 2 1 0 10．会关注他人的感受 3 2 1 0 11．与父母有良好的互动 3 2 1 0 12．失望后反应相对平静 3 2 1 0 13．能坚持做一件事直到完成 3 2 1 0 14．能在公众场合表现自己 3 2 1 0 15．能按照游戏规则轮流玩 3 2 1 0 16．喜欢参与家庭讨论 3 2 1 0 17．主动交朋友 3 2 1 0 18．能接受由自己行为造成的各种结果 3 2 1 0 19．在游戏中输了之后不乱哭闹 3 2 1 0 20．能邀请他人一起玩 3 2 1 0 21．能理解复杂的句子 3 2 1 0 22．会倾听他人的对话 3 2 1 0 23．喜欢参与家庭活动 3 2 1 0 24．能接受他人拒绝的回答 3 2 1 0 25．能在布置任务时专注 3 2 1 0 26．能在听故事时专注 3 2 1 0 27．能按要求完成有多个步骤的任务 3 2 1 0 28．不为满足自己而侵犯他人权利 3 2 1 0 29．犯错误后会向他人道歉 3 2 1 0 30．能复述故事或刚发生的事件 3 2 1 0 31．能始终友好地对待他人 3 2 1 0 32．能在对话中把细节说清楚 3 2 1 0 33．能独立完成布置的任务 3 2 1 0 34．能正确运用数字和颜色 3 2 1 0学前情绪与行为量表 （Preschool Behavioral and Emotional Rating Scale, PreBERS）使用手册北京师范大学心理学院应用认知心理研究所学前行为与情绪量表（中文版）1.背景“情绪智力”（Emotion Intelligence）的概念最早由Mayer & Salovey（1990）提出，指的是识别、调节自己与他人的情绪，并运用情绪信息指导思维与情绪的能力。