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心、肾专家解析钙拮抗剂热点问题近年来，随着循证医学的发展和对高血压疾病的进一步认识，钙拮抗剂（CCB）逐渐成为临床抗高血压治疗的主流药物之一。
但是，CCB的临床应用却存在一些误解和误区。
如何正确看待这些问题呢？让我们来听听三位专家的建议。
心内科热点问题上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授问题1. 一些研究表明，心率增加能显著增加死亡率，而CCB在这方面的争论很多。
CCB对心率的影响究竟如何？施仲伟教授：硝苯地平控释片的血药浓度稳定，因此患者心率不加快或仅轻微增加。
例如在ACTION试验中，3825例冠心病患者接受硝苯地平控释片治疗平均4.9年，平均心率仅比安慰剂组增加1次/分。
在INSIGHT试验中，3157例高血压患者接受硝苯地平控释片治疗3.1年，平均心率比基线时还低。
氨氯地平对高血压或冠心病患者心率的影响不清楚，因为ALLHAT和CAMELOT试验均未公布心率数据。
在一些小规模的头对头比较研究中，与硝苯地平控释片相比，氨氯地平和非洛地平缓释片更容易激活交感神经系统，因此心悸和心动过速等不良反应较为多见。
问题2. 2007年欧洲指南推荐的CCB适应证中无心衰，但也有些CCB被认为可用于治疗心衰，应如何看待这一问题？施仲伟教授：10多年前CCB曾广泛用于心力衰竭（心衰）治疗。
随着心衰治疗策略从“强心利尿扩血管”转变为“阻断异常激活的神经内分泌系统”，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和利尿剂成为治疗心衰的主要药物。
更由于一些临床研究显示，CCB用于心衰患者不但无益甚至可能有害，CCB已退出心衰治疗领域，不能用于治疗心衰。
长效CCB有以下几项随机临床试验。
① PRAISE：1153例心衰患者被随机分入氨氯地平组或安慰剂组，平均治疗13.8个月，氨氯地平组主要终点事件（死亡或因心血管病住院）发生率降低9%（P=0.31）。
在非缺血性心肌病心衰亚组中，氨氯地平组的主要终点事件发生率降低31%（P=0.04），死亡率降低46%（P<0.001）。
慢性肾功能不全高血压的治疗：1.排除缺血性肾脏病，血钾在正常范围，血肌酐在3--4mg/dl以下时，首选ACEI或ARB.用药后注意监测血肌酐的变化，上升不能超过25％，注意血钾的变化。
当肌酐〉=3mg/ml 时，应用要慎重，但绝非绝对不可以使用！它在所有降压药中肾脏保护作用最强.应用时应注意:从小量开始,控制不满意在逐渐加量,对老年病人尤应如此,因为老年人可能存在肾动脉硬化,肾脏相对缺血,对ACEI降压会格外敏感。
2.利尿剂，注意电解质的变化及尿酸的变化。
小剂量利尿剂，通过减轻容量负荷（前负荷），起到降压作用，仍应注意，尿酸明显增高情况下，不应使用，肾功能差，应用速尿效果佳，如肌酐清楚率明显减低，则应用利尿剂效果不佳。
3. β受体阻滞剂，因其影响糖代谢，糖肾患者，可酌情使用。
4.钙离子拮抗剂。
长效CCB类药物可以应用，但其起效较慢，一般1周以后可达到平稳降压效果，可与短效合用。
应急降压可采用短效。
5. α受体阻滞剂，可加用可乐定，但须注意其减慢心率的副作用。
另外,对肾功能不全的病人,当Scr<354umol/L是应用ACEI可能导致血钾及Scr升高,需注意监测,一旦Scr出现增高,还需认真区分其为正常或异常反应;若增幅不超过50%,且不停药能在两周内复原者,为正常药物反应,不应停用ACEI;但如果Scr超过50%,或绝对值超过133umol/L,服药两周未见下降时,即为异常药物反应,应及时停药.此异常反应往往出现在肾脏缺血时(如过度利尿,肾病综合征高度水肿有效血容量不足,并发冠心病心功能衰竭心搏出量减少等.)在及时停用ACEI后一般均可恢复.当Scr恢复至原水平,且肾缺血因素也被纠正后,为控制系统高血压及保护肾脏仍可再用ACEI.肾功能严重至Scr>354umol/L时因禁用ACEI。
蒙诺又名福辛普利，是一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),其作用在于扩张肾小动脉，一方面可以降低血压，另一方面降低肾脏灌注压，不过由于其扩张出球小动脉作用大于入球小动脉，因此会导致肾脏灌注相对不足，从而降低肾小球的滤过率.使患者血肌酐水平上升，在肾病综合征患者由于低蛋白血症、体内容量相对不足，使用ACEI可以导致患者血肌酐水平上升，乃至发生急性肾衰。
循证医学看CCB在高血压防治地位(一)循证医学看CCB在高血压防治地位高血压是一种常见的代表心血管疾病的疾病，而钙通道阻滞剂（CCB）是高血压患者中常用的药物之一。
但是，循证医学研究可以提供更准确的证据来支持CCB在高血压防治中的地位。
首先，CCB是一种有效降压药。
通过多项随机对照临床试验，已经证实CCB与其他高血压药物相比能够明显降低患者的血压水平。
研究人员发现，CCB不仅能够有效地降低收缩压和舒张压，而且还可以减少心血管疾病的发生率。
同时，CCB治疗高血压所需的剂量较低，有利于患者遵从医嘱和提高治疗的依从性。
其次，CCB能够减轻高血压患者的并发症。
CCB通过降低血压，能够降低高血压患者心血管、肾脏等领域的并发症概率，改善患者的生活质量。
CCB不仅可以降低患者的血压，还可以减少冠心病、心肌梗死、脑中风等不良事件的发生。
因此，CCB的使用使得高血压患者能够更好地控制自己的疾病和预防并发症的出现。
最后，CCB在高血压治疗中的安全性得到了充分验证。
CCB作为一种常见的降压药，已经经过长期的临床实践，其使用对大多数患者来说是极为安全的。
相对于其他药物，CCB因其缓解血管紧张的效果而得到广泛使用。
根据目前的研究结果，CCB使用时的最常见不良反应为头晕和四肢肿胀，且这些不良反应通常是轻微的，患者治疗过程中也能够逐渐适应。
综上所述，循证医学的研究结果表明，CCB在高血压防治中具有显著的地位。
CCB是一种安全、有效、易用的降压药物，不仅能够降低患者的血压水平和降低并发症的概率，还能够提高患者的生活质量和治疗的依从性。
因此，CCB在高血压治疗中应该得到更为广泛的应用。
