碳素墨水书写门诊病历

门诊病历书写管理要求第一条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，使用统一的病历纸。

病历首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第二条门诊病历的书写要求：（一）要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由资格医生书写签字。

（二）每次诊查，均应填写日期。

（三）门诊种植手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。

（四）门诊正畸病历患者应建立门诊病历，复诊次数及复诊内容都应及时填写到患者病历上。

（五）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。

病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。

病历书写要求：病历书写项目包括：⑴病历书写总要求⑵病历首页⑶主诉⑷现病史⑸既往史、家族史⑹体检⑺诊断⑻处置⑼签名书写规范和内容一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

病历书写制度发布日期2004.05 修订日期2013.01(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

内容力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得描涂、删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

(三)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

(四)门诊病历书写要求1、要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)书写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

‘7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(五)住院病历的书写要求1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。

入院记录要求书写详细、准确、表达清楚，内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
应该用黑色的笔写，实际上也是有黑色墨水，但必须是碳素墨水。

1. 因为病历保持要求门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上），《医疗机构管理条例实施细则》第53条对上述内容作了规定。

病历书写要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

来源于2010年1月22日所发《病历书写基本规范》中的第一章基本要求第四条。

2. 蓝黑墨水又称鞣酸铁墨水，是由变黑持久不褪成份、色素成份、稳定剂、抗蚀剂、润湿剂和防腐剂等组成。

纯蓝墨水和红墨水是属於有机染料墨水，虽色泽鲜艳，但字迹的坚牢性不如蓝黑墨水，其字迹容易褪色。

而红色墨水遇水很快就褪掉渗化，应特别加以注意。

碳素墨水其成份主要是无机碳，自然稳定。

3. 所以为了病历保持要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（第3条）补充：重点突出，层次分明病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

(第4条)补充：指定用其他颜色墨水填写者除外名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(第5条)补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（第6条）补充：表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和补贴修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（第6条）补充：双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹病历记录应当按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。

上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。

个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。

强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。

使用个性化签名注意事项签名方式稳定使用统一的、单一的签名模式，不得混签病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

补充：修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应当在72小时内完成。

抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

《病历书写基本规范》实施细则第一部分病案书写基本要求=-1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。

门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。

2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。

4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。

5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。

一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。

上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。

6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。

上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。

7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。

首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。

8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。

9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。

填写选择项目时，有选择项请用“√”划住所选择项目，没有的内容用斜线销空。

10、入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写，不能由实习、进修医师书写。

手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字。

日常记录可由实习医师、进修医师和试用期医师书写。

门诊病历使用方法及要求
1、通用门诊病历适用于全市各级各类医疗机构。

2、门诊病历是患者在医疗机构门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则
4、记录描述应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。

6、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

7、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，否则为无效病历。

8、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该
病人的门诊病历。

9、门诊病历由病人自行保管，仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。

复诊时应由患者提供。

门诊病历书写制度
1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2．病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3．病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。

无资质人员不得签名。

4．门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5．化验单（检验报告）、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7．急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8．急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。